《内科护理》课件-第一章 呼吸系统疾病护理-慢支肺气肿病人的护理

慢性阻塞性肺疾病病人的护理学习目标通过本学习任务的学习，你应当能够：1、正确采集病史，获取慢性支气管炎阻塞性肺气肿发病的原因。2、在教师指导下能够进行病人身心状况的评估，获取病人的主要临床表现3、说出慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人常见的护理诊断4、能正确给咳嗽、痰多病人进行护理5、能正确给病人进行吸氧6、正确指导病人进行呼吸功能训练7、独立对病人进行健康宣教任务描述：学习任务

患者，男，61岁。因“反复咳喘20余年，活动后气短3年，加重2天”入院。20余年来反复发作咳喘，多在冬春季节发作，每年发作时间2~6不等。多因天气变冷或过度劳累而诱发，晨间较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳及排痰，痰多为白色粘液样痰，偶有黄色脓痰。3年前始感活动耐力下降，轻微体力活动即感心慌气短。2天来因“感冒”症状加重，伴显示喘息而入院。发病以来，无盗汗及咯血，无下肢水肿。既往无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。无“高血压、糖尿病”史。体格检查：T38.3℃,P99次/分，R25次/分，BP135/89mmHg。神志清，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，轻度贫血貌，无明显发绀，气管居中，颈部无血管杂音。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音明显减低，双肺底可闻干、湿性罗音。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，腹软，移动性浊音（-），肝颈静脉回流征阴性，肝脾未及，双下肢无水肿，神经系统检查无明显异常。诊断为慢性支气管炎阻塞性肺气肿。请你给患者进行护理

1、学习材料准备（1）调查：你家中或邻居是否有慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人？他们既往的身体状况怎样？有无长期吸烟史？多在什么季节发病？工作性质和工作环境？（2）查找资料：通过网络、相关医学杂志或到医院查找病例。2、小组讨论：写出慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人的护理工作流程。

引导问题：（1）一新入院慢支肺气肿病人，你如何接待？并需做哪些评估前准备工作？（2）请你给病人进行健康史评估。（3）根据案例请你对病人进行身心评估（4）将（2）、（3）评估结果填入下表慢性支气管炎阻塞性肺气肿的相关临床资料病因和诱因主要症状主要体征心理—社会状况（5）根据你以上的评估结果，请你说出该病人现存的以及潜在的护理问题。（填入下表）护理诊断名称

依据

相关因素3、制定护理方案（1）根据你收集的材料，制定出慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人的护理流程及护理的措施。4、实施:（1）准备用物常用工具名称用途及注意事项（2）情景演练情景一：家属扶着病人，手持入院通知单，病人不时咳嗽，护士接待病人，并通知医师，准备床单位、测量生命体征等。（重点：迎接病人和家属、生命体征的测量）情景二：病人气急明显，护士给病人安置舒适体会、氧气吸入，并进行入院宣教。（重点：氧气吸入操作流程，注意氧流量）情景三：护士给病人进行护理评估。（重点：语言表达、与人沟通技巧）情景四：双人核对医嘱，医嘱如下：情景五：病人咳嗽、痰多但不易咳出，护士指导病人进行有效排痰。深呼吸、有效咳嗽和正确排痰①坐位，身体稍前倾②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气3~5秒③连续2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。

④用手按压上腹部，也可帮助拍痰呼吸肌功能锻炼（1）病人准备①病人取立位、坐位或仰卧位②两手分别放于前胸部和上腹部（2）腹式呼吸①经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起②呼气时，腹部下陷

（3）缩唇呼气①呼气时将口唇缩小，将气体缓慢从口呼出②深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3③每次10～20min，每日2次④争取成为自然呼吸习惯

情景六：指导病人进行呼吸功能训练。1、慢阻肺病人合理的饮食：①足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素②避免引起便秘的食物③避免引起腹胀的食物④少食多餐，细嚼慢咽情景七：护士给病人进行健康指导情景七：护士给病人进行健康指导2、预防慢阻肺病情加重的有关措施：①戒烟②预防呼吸道感染③呼吸肌功能锻炼④体育锻炼5、成果展示6、评价：小组、教师进行评价评价项目

评价标准

评分

自评分

互评分

教师评分

护理评估护理诊断护理措施沟通能力合作能力解决问题能力创新能力7、知识拓展：请列出支气管哮喘、呼吸衰竭病人的护理措施。慢性阻塞性肺疾病病人护理（供学生自学用）一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、有关检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断／问题八、护理措施九、健康教育

指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.

临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。发病情况：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。慢性支气管炎（简称慢支）

指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。

阻塞性肺气肿（简称肺气肿）COPD当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，呈进行性发展,称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。如患者只有慢支炎或肺气肿，但没有气流受限，则不能诊断为COPD。

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）。正常支气管COPD（chronicobstructivepulmonarydisease）病因及发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关：吸烟吸烟是导致COPD最危险的因素。职业性粉尘和化学物质长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等。空气污染感染是发生发展的重要因素过敏因素气候：寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。病因及发病机制肺气肿COPD病因及发病机制肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短肺源性心脏病肺心病的先决条件肺的功能和结构改变反复气道感染低氧血症肺心病的关键问题肺动脉高压发病机制

肺心病常见病因为支气管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80%～90%；其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。

【护理评估】（一）健康史询问？慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。？肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。

（二）身体状况

临床表现慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”＋进行性呼吸困难咳：慢性咳嗽，以晨起为著痰：白色泡沫状或粘液浆液性喘：喘息和胸闷气短或呼吸困难炎：反复感染发炎，迁延不愈咳嗽、咳痰等

逐渐加重的呼吸困难

严重时可出现呼吸衰竭（紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚）早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹差、小气道阻力增加。大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍，肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。（二）阻塞性肺气肿的症状慢性支气管炎反复急性发作不断加重，形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减音弱。桶状胸：胸的前后径增大，有时接近或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽。【护理评估】（二）身体状况1．慢性支气管炎、阻塞性肺气肿

（3）分期：急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。【护理评估】（二）身体状况2．肺源性心脏病

（1）肺、心功能代偿期：

主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。【护理评估】（二）身体状况2．肺源性心脏病

（2）肺、心功能失代偿期：

①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现。②心力衰竭：以右心衰竭为主。3．并发症

肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。【护理评估】（三）心理-社会状况

由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。【护理评估】（四）辅助检查

1．血常规

RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。2．X线检查

肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。3．心电图检查

右心室肥大表现、肺型P波。4．肺功能检查

“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。5．动脉血气分析

低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。血气分析

呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（PaＯ2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaCＯ2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。【护理评估】（五）治疗要点

慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.

肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。肺心病肺心功能代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。

治疗要点1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。【护理诊断及合作性问题】1．气体交换受损

与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效

与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力

与心肺功能减退有关。4．体液过多

与体循环瘀血有关。5．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。6．焦虑

与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。7．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。【护理目标】

病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位

肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施】（二）病情观察

监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施】（三）氧疗护理

遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。

向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。【护理措施】（五）治疗配合1．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③使用排钾利尿剂：监测电解质变化。④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。【护理措施】（五）治疗配合2．呼吸功能锻炼

（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。呼吸肌锻炼

腹式呼吸

吸气：呼气为1:2或1:3。缩吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入唇大小程度与呼气流量，以使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。3-4次/d，每次8-10次。腹部可放小枕头或杂志，吸气时物体上升。健康指导逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。呼吸肌锻炼

缩唇呼吸

吸气：呼气为1:2或1:3。缩唇大小程度与呼气流量，以使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。3-4次/d，每次8-10次。健康指导缩唇呼吸锻炼肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。有效咳嗽咳痰的方法及指导

深呼吸和有效咳嗽.咳痰:

适用于神志清醒能咳嗽的病人.方法：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3~5秒，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。

胸部叩击和震颤旋转振动排痰仪

湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物,以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。

机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于

3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。【护理措施】（六）并发症护理1．肺性脑病

绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。2．自发性气胸

若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。【护理措施】（七）心理护理

护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施】（八）健康指导1．疾病知识指导

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，