《内科护理》课件-第四章 泌尿病人护理-慢性肾炎病人的护理

慢性肾炎病人的护理学习目标通过本学习任务的学习，你应当能够：1、说出慢性肾炎的定义、发病的原因。2、在教师指导下能够进行病人身心状况的评估，获取病人的主要临床表现3、说出慢性肾炎主要的诊断方法和治疗要点4、运用护理的操作流程完成慢性肾炎病人的护理5、能够对慢性肾炎病人进行健康指导任务描述：学习任务病例：女性，30岁，工人，因2年来间断颜面及下肢水肿，l周来加重入院。

患者2年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150／95mmHg），化验尿蛋白（+）～（++），尿RBC和WBC情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重；尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。

既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。

查体：T36.8℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl60／100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：Hb112g/L，WBC8.8×109g/L，N72％，L28％，PLT240×109g/L；尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBCl0-20／HP，颗粒管型0-1／HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol／L，Crl56μmol／L，ALB36g/L。请你给患者进行护理

1、学习材料准备（1）调查：你听说过肾病吗？你知道肾病都有哪几种？（2）查找资料：通过网络、相关医学杂志或到医院查找有关慢肾炎病例。。表一：（3）针对你对周围人群的调查，将调查所获得的信息填入下表：

调查目的调查对象调查内容2、讨论引导问题（1）何谓慢性肾炎？与急性肾炎有何关系？（2）慢性肾炎主要有哪些表现？（3）慢性肾炎出现肾衰常见的诱因有哪些？（4）慢性肾炎的尿液检查有何表现？（5）说出慢性肾炎的治疗原则。（6）列出慢性肾炎病人主要的护理问题。（7）慢性肾炎病人出现水肿你如何护理？（8）如何给病人进行健康指导？（9）列出慢性肾炎病人的护理工作流程。3、制定护理方案（1）根据你收集的材料，制定出慢性肾炎病人的护理的方案（2）以上讨论结果和制定的护理方案经教师审核通过才以实施。4、实施:（1）准备用物常用工具名称用途及注意事项（2）组长掌握分组、分工和完成的时间（3）各小组在模拟病房中进行的慢性肾炎病人的护理角色扮演（4）实施过程中应注意的问题5、成果展示：6、评价：小组、教师进行评价评价项目

评价标准

评分

自评分

互评分

教师评分

护理评估护理诊断护理措施沟通能力合作能力解决问题能力创新能力7、知识拓展：请列出慢性肾功能衰竭的主要护理措施。。慢性肾小球肾炎病人的护理泌尿系统的组成：肾、输尿管膀胱、尿道血管和神经主要生理功能：生成和排泄尿液调节水电酸碱平衡维持内环境稳定分泌激素发病机制免疫反应包括体液免疫和细胞免疫反应炎症细胞与炎症介质非免疫因素肾损伤分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis局灶性节段性病变focalsegmentallesions弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis

膜性肾病MNmembranousnephropathy

增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis慢性肾小球肾炎Chronicglomerulonephrtis概念

由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程超过1年，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血、高血压和肾功能衰竭，终至尿毒症。病因及发病机制病因不明确仅少数由急性肾炎发展而来主要与原发病的免疫损伤有关高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进临床表现起病缓慢，迁延不愈蛋白尿、血尿水肿高血压肾功能不全全身症状尿检查异常定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常蛋白尿是指每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应。若持续每日超过3.5ml，称大量蛋白尿。定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC>3个/HP

肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、或有血凝块（1ml/L）泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等邻近器官疾病：阑尾炎、直肠癌全身性疾病：血液病、高血压、DM功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常

>2500ml/d生理性：大量饮水含糖分多的食品大量饮咖啡或浓茶暂时性：水肿、腹水消退期应用利尿剂治疗期间肾源性：急、慢性肾炎非肾源性：尿崩症、糖尿病定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常

少尿<400ml/d或<17ml/h

无尿<100ml/d均伴有肾小球滤过率下降肾前性：血容量不足肾性：急、慢性肾衰肾后性：尿路梗阻等定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常新鲜尿液离心WBC>5个/HP有大量变性白细胞清洁中段尿每个高倍视野均可见细菌细菌>105/ml定义：指排出的尿在数量和性质上的异常多尿少尿无尿蛋白尿血尿白细胞尿脓尿细菌尿管型尿尿异常12h尿沉渣计数管型>5000个或出现异常类型肾疾病特点：病因多，病因不明，大多为免疫性介导性疾病疾病种类多可将一组具有共同临床表现的疾病归为一类任何减少肾脏血流的因素可损害肾脏护理评估要点肾疾病特点治疗特点去除病因（首要）抑制免疫对症处理：降压、利尿、纠正代谢紊乱等血透及肾移植肾疾病特点治疗特点评估要点：病史询问身体评估及相关检查：根据病情选择注意病人的心理反应，社会支持系统等症状体征实验室检查血尿影像学检查肾脏穿刺活检护理评估要点各种检查的标本采集及护理：（1）尿常规：第一次晨尿，立即送检（2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂（4）肾功能：肾小球：Ccr、SCr，BUN

肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、

β2-MG（5）免疫学检查护理要点护理要点静脉尿路造影：①碘过敏试验②少渣饮食，避免使肠胀气的饮食③前晚清洁肠道④当日晨禁食，禁水12h⑤检查时准备好急救药物，密观病人情况⑥检查后多饮水肾活检：①心理护理：说明检查目的和意义，消除恐惧心理②教病人练习憋气和床上排尿③测BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等④查血型、备血，术前2～3天肌注VitK⑤术后压迫穿刺部位⑥病人卧硬板床24h（6h可翻身）⑦术后观察：生命体征、尿色、症状⑧嘱病人多饮水⑨术后用止血药及抗生素3天⑩术后7-10日应避免较强体力活动护理要点护理评估（三）心理-社会状况病人常因病程迁延、反复发作、疗效不佳、肾功能逐渐下降而产生紧张、焦虑、甚至恐惧心理等。此外，还应了解病人家庭经济状况和社会支持情况，病人所能得到的社区保健和服务情况等。护理评估（四）辅助检查

1．尿常规尿蛋白+～+++，尿蛋白定量为1～3g/24h；尿沉渣镜检可见多形性红细胞及红细胞管型；也可有肉眼血尿。

2．血常规早期多正常或轻度贫血。晚期可有红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降。护理评估3．肾功能检查早期内生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮均在正常范围。当内生肌酐清除率下降至正常值的50%以下时，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降低，血肌酐、血尿素氮升高。4．

超声检查可见晚期双肾缩小，皮质变薄。护理评估（五）治疗要点治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重合并症。治疗措施：①积极控制高血压：选择对肾脏有保护作用的降压药，首选血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦。②应用抗血小板药：延缓肾功能衰退，常用双嘧达莫或小剂量阿司匹林。③避免加重肾损伤因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物等。水肿肾性水肿：肾脏疾病引起人体组织间隙过多液体积聚组织肿胀

是肾小球疾病最常见的临床表现特点：多始于皮下组织疏松处严重可波及全身以晨起为重肾炎性水肿肾病性水肿机制GFR↓球一管失衡血容量增加和高血压充血性心力衰竭血浆胶体渗透压↓血容量→ADH↑→RAAS↑水肿特点全身普遍性多从眼睑、颜面开始全身性，体位最低处为著与低蛋白血症程度正相关意义急、慢性肾炎急进性肾炎其他肾小球疾病原发性肾小球肾病肾病综合征护理诊断：体液过多与……有关护理措施：1、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量3、蛋白质的摄入根据肾功能而定4、记24小时出入量（尿量）5、观察：生命体征（Bp）、体重、腹围、并发症6、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质7、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素……，观察药物疗效及可能的副作用8、心理护理9、保健指导水肿定义：指动脉血压过高，原发/继发肾性高血压是继发性中常见原因之一肾脏疾病几乎均可引起高血压分类：肾血管性（5～15％）肾动脉狭窄或阻塞肾实质性（常见）肾炎、慢性肾衰等按解剖容量依赖型（80％）水钠潴留排钠利尿剂效好肾素依赖型（10％）RAAS被激活利尿剂无效，用ACEI等按机制高血压高血压护理诊断：1、慢性头痛

2、有受伤的危险护理措施：1、一般护理：休息与活动；饮食2、病情观察：BP（血压急剧增高表现？）3、用药护理4、心理护理5、健康指导护理诊断1．体液过多与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。2．活动无耐力与贫血有关。3．营养失调：低于机体需要量与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。4．焦虑与病情迁延、预后不良有关。5．潜在并发症：慢性肾衰竭。护理目标1.病人水肿减轻或消失。2.活动耐力增强。3.食欲增强，食量增加，营养状况逐步改善。4.能保持乐观情绪，积极配合治疗。护理措施（一）一般护理

1．休息与活动保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。护理措施2．饮食护理

一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。限盐3～4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。限制食物中蛋白及磷入量护理措施3．皮肤护理水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压；协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损；用50％乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位；尽量减少各种注射和穿刺。护理措施（二）病情观察

密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围，