《内科护理》课件-第八章 神经系统疾病护理-脑出血病人的护理

脑出血病人的护理学习目标通过本学习任务的学习，你应当能够：1、说出脑出血的定义、发病的原因。2、在教师指导下能够进行病人身心状况的评估，获取病人的主要临床表现3、说出脑出血主要的诊断方法和治疗要点4、运用护理的操作流程完成脑出血病人的护理5、能够对脑出血病人进行健康指导任务描述：学习任务

男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴发麻2小时。患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄，扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年高血压史，规律复方降压片治疗，血压控制不佳，常有波动，最高155／90mmHg。否认糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。查体：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP175／100mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。

神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢为3级，右下肢肌力为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、踝反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减弱。辅助检查：血白细胞7.0×109／L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性细胞4.1%、嗜碱性细胞3.7%，血小板230×109／L。凝血功能无异常。血沉8mm／h；肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影。1、学习材料准备（1）调查：你听说过中风吗？你知道中风都有哪几种？（2）查找资料：通过网络、相关医学杂志或到医院查找有关脑出血形成病例。2、讨论引导问题（1）何谓脑出血？（2）脑出血的发生与哪些因素有关？（3）脑出血好发部位是哪？（4）脑出血有哪些常见的症状和体征？（5）诊断脑出血主要做哪些检查？（6）治疗脑出血主要措施有哪些？（6）列出脑出血病人主要的护理问题。（7）脑出血的护理措施有哪些？（8）如何给病人进行健康指导？（饮食指导、康复指导）（9）列出脑出血病人的护理工作流程。将（2）、（4）评估结果填入下表病因和诱因主要症状主要体征心理—社会状况根据你以上的评估结果，请你说出该病人现存的以及潜在的护理问题。（填入下表）护理诊断名称依据相关因素3、制定护理方案（1）根据你收集的材料，制定出脑出血病人的护理的方案（2）以上讨论结果和制定的护理方案经教师审核通过才以实施。4、实施

（1）准备用物常用工具名称用途及注意事项（2）各小组在模拟病房中进行角色扮演5、成果展示6、评价小组、教师进行评价，提出改进的意见，填入下表评价项目

评价标准

评分自评分互评分教师评分护理评估护理诊断护理措施沟通能力合作能力解决问题能力创新能力疾病概述护理评估护理目标护理诊断及合作性问题护理措施护理评价脑出血病人的护理（供自主学习用）概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成

病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎、血液病等

高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、情绪激动等诱发。高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。疾病概述高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制脑出血好发部位健康史护理评估身体状况心理-社会状况

辅助检查治疗要点询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病等病史。有无本病家族史。发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。健康史发病前多无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。常在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸临床表现因出血量及出血部位不同而异。身体状况基底节区基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。实质上是神经细胞体集中的区域。核团与大脑皮质、核团与核团以及核团与脊髓之间有着广泛的神经联系，并组成神经束。在高等动物和人类，这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核被称为一组皮层下的运动中枢。１．基底节区出血

是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。身体状况什么是脑疝？当某种原因引起某一分腔的压力增高时，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，从而产生脑疝。疝出的脑组织压迫临近的神经、血管等组织结构，引起相应组织缺血、缺氧，造成组织损伤功能受损。正常情况下，颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均匀、彼此相通的各分腔。小脑幕以上称幕上腔，又分为左右两分腔，容纳左右大脑半球；小脑幕以下称为幕下腔，容纳小脑、桥脑和延脑。2．脑桥出血小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24～48h内死亡。身体状况脑桥脑干的中段，位于小脑下方延髓和中脑之间，前后缘有横沟为界，其腹侧面（基底部）显著凸出，可见由横行纤维构成的连接小脑左右两侧的桥样结构3．小脑出血：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。身体状况病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。

心理-社会状况

1．影像学检查

CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2．脑脊液检查只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。辅助检查左上：基地节区出血右上：脑干出血

左下：小脑出血右下：顶叶出血

脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。①如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。②控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。③选用止血药物，如6-氨基己酸等。④酌情采用手术疗法。治疗要点1．急性意识障碍与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关。2．躯体活动障碍与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。3．感觉紊乱与脑出血损害感觉中枢及感觉传导束有关。4．语言沟通障碍与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。5．潜在并发症：脑疝、消化道出血、感染等。护理诊断及合作性问题病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复。躯体活动能力增加。感知有所恢复。语言表达能力逐渐恢复。护理目标护理措施一般护理脑疝的护理对症护理病情观察用药护理健康指导心理护理保护性床档1．休息与体位急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°～30°以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。发病后24～48h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。一般护理2．饮食护理发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。3．保持大便通畅

避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。一般护理密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。病情观察护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

T

发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量

体温逐渐升高并呈弛张热---感染

体温下降或不升---病情危重

R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除

护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。

护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变意识：

意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血

瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施脑疝观察：

脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素语言障碍的护理：①评估病人失语的性质、语言障碍的程度。②鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。③采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。④向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。对症护理

鼓腮吹吸训练舔舌训练1．诱因预防避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。2．病情观察严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。脑疝的护理3．配合抢救保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑疝的护理１．硫酸镁

观察呼吸、循环情况及昏迷程度，药液不可漏出血管外，以免发生组织坏死。静脉注射速度不可过快，以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊。

用药护理2．甘露醇

不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；低温出现结晶时，需加温溶解后再用。长期大量应用易出现肾损害、水电解质紊乱等，应注意尿常规和肾功能检查。静脉滴注过快，可致一时性头痛、眩晕，应向患者做好解释工作。

用药护理3．6-氨基己酸

应持续给药，保持有效血药浓度，观察病人有无消化道反应及直立性低血压等情况。用药护理及时发现心理问题，进行有针对性的护理。随时向病人通报疾病好转的消息，请康复效果理想的病人介绍康复成功经验。鼓励病人做自己力所能及的事情，减少依赖性。指导家属充分理解病人，给予