临床流行病学课件

臨床流行病學

霍亂給人類帶來巨大災難【案例】第一次霍亂流行始於1817年，從印度的孟加拉開始，向東通過東南亞傳播到中國，向西從波斯(伊朗)直至北非埃及。

第二次霍亂流行始於1824年，已傳到俄羅斯，1831年向西穿過歐洲進入英國，1832年越過大西洋席捲北美洲，1833年經巴勒比海到南美洲。

第三次霍亂流行始於1839年，從印度隨英國軍隊進入阿富汗，又傳到波斯和中亞，經阿拉伯半島到歐洲，1840年進入中國，1848年從歐洲越過大西洋到南北美洲。1854年，整個東西半球無倖免之地。歐洲歷史最悠久的哈布斯堡王朝就是在這場大疫及社會巨變打擊下傾覆的。倫敦寬街暴發霍亂1854年秋季，以寬街與劍橋街連接點為中心，半徑250碼區域內，10天內死亡500多人。該地屬St.James教區，霍亂死亡率高達200/萬。附近地區僅為9～33（/萬）。1848～1849年，該區霍亂死亡率僅15/萬。

本次驚人的死亡率促使當地居民紛紛逃往他處。霍亂暴發後6天內發病嚴重的街道有3/4以上居民離去。鑒於病例死亡具有聚集性的特點，提示其中有某種特殊情況存在。JohnSnow，英國醫師

首先集中精力調查發生疫情的地點和死亡病例。收集來自登記總監處調查霍亂死亡者的資料。創立標點地圖法，把本次霍亂暴發調查中的死亡病例標點在地圖上，同時標記寬街供水站及附近的其他供水站.

病例的地區分佈幾乎所有病例都發生在離寬街水井不遠之處。只有10例住在其他水井附近，其中5例家屬說經常飲用寬街供水站井水，另有2例學生上學時喝過該供水站水，1例父母說“大概喝過”，還有2例死於暴發前。調查73例，有61例經常喝寬街井水，6例飲水史不祥，6例在病前未飲用該井水。但很可能有機會喝該供水站的水，如附近飯館和咖啡店使用該供水站的水作飲料。反面證據波蘭街一家工廠，周圍霍亂死者極多，但該廠535名工人中僅有5例患霍亂死亡。調查發現該廠用自來水，且有自備水井供全廠使用，從未使用寬街井水。凡飲用寬街供水站井水的，如寬街制雷管工廠有工人200名，本次則有18例患霍亂死亡。進一步調查除少數病例無法證實與寬街供水站有關外，所有死亡病例都在得病前喝過該供水站的水，與最初調查結果相符。JohnSnow認為St.James教區的霍亂暴發與寬街供水站密切相關。干預及效果分析9月8日當局接受JohnSnow的建議，封閉該供水站。9月8日以後病例顯著減少

8日12例11日5例

9日11例12日僅1例

10日5例原因分析對寬街水井的多方面調查顯示：可能是寬街附近40號住宅曾有霍亂病例，住宅下水道較水井高9英尺多，距井僅2英尺。可能患者排泄物污染水井。

寬街霍亂暴發與井水污染的調查證明了霍亂經水傳播的假設，英國由此開展了清潔水源運動。14這是一種怎樣的疾病現象？問題的提出

臨床醫療對防治疾病的效果如何？

【問題的提出】表現為局部地區疾病暴發和一定範圍地區疾病流行。由於傳播速度快、傳播範圍廣，危害十分嚴重，和鼠疫、黃熱病，被WHO規定為國際檢疫傳染病。國內屬法定管理的“甲類”傳染病。

霍亂（cholera）是由霍亂弧菌所致腸道傳染病，可通過水源、食物、生物接觸等途徑傳播。19世紀還未發明抗生素和補液療法，當時醫生慣用的兩大傳統療法，即放血術和清瀉療法，對霍亂治療不僅無濟於事，反而加速病人死亡。僅以臨床診斷和對症治療為防治措施，效果不理想。人們採用應對鼠疫的隔離檢疫辦法，得到一定贊同，但僅隔離病人而未解決污染水源問題，霍亂仍繼續傳播。

針對倫敦霍亂流行，JohnSnow從描述疾病分佈入手，通過描述疾病三間分佈規律，為疾病流行因素的找尋提供線索。使用描述病例分佈的標點地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區居民霍亂死亡率進行調查。病例集中分佈在寬街供水站周圍，提示本次霍亂與寬街水井可能有關。進一步對水井調查，提出“霍亂病例的排泄物污染水井，進而造成大倫敦區霍亂流行”的假設。在假說基礎上，積極採取現場干預措施，經封閉污染的供水站後，霍亂病例顯著減少。干預措施的有效性又進一步提示霍亂流行與水源污染的關聯。

美國1980年首先發現5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，數月後又在另外數例同性戀中發現卡波濟氏肉瘤，相同的情況也出現在靜脈吸毒人群中。科學家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關，主要表現輔助性T淋巴細胞的數量減少。同年6月美國CDC最先向全世界報導AIDS，1983年5月法國科學家Montagnier首次分離鑒定了該病病毒。艾滋病愛滋病在亞洲流行的形勢DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋樑人群GeneralPopulation

一般人群愛滋病今天在中國流行的形勢?DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children兒童SourcePopulation

源頭人群BridgePopulation

橋樑人群GeneralPopulation

一般人群愛滋病病毒大量病毒在感染者的:血液精液乳汁陰道分泌物傷口滲出液I期－急性感染期II期－無症狀感染期III期－愛滋病期圖25-11三、愛滋病的分期感染成功急性期症狀診斷愛滋病死亡-

4-8周-出現症狀

8-10年

1年

0.5-2年

HIV抗體-HIV抗體+,無症狀有症狀HIV抗體+愛滋病感染愛滋病後的自然發展過程四、傳播途徑

異性及同性的性接觸傳播醫源性傳播和血液感染母嬰垂直傳播圖25-15中國愛滋病流行特點（一）愛滋病疫情依然呈上升趨勢，增長速度趨緩截至2011年9月底，全國累計治療133524例成年病人，強化對高危人群的干預措施，有效控制了二代傳播。截至2011年9月底，全國有716個美沙酮門診，累計治療332996人，在治132879人。暗娼安全套干預專案進一步深化，覆蓋率增加，2010年月均干預覆蓋率為53.4%。在全國1156個愛滋病高流行縣開展預防母嬰傳播工作，HIV母嬰傳播得到有效遏制。哨點監測數據顯示，吸毒者HIV抗體陽性率呈現下降趨勢，暗娼、男性性病就診者、孕產婦人群的HIV抗體陽性檢出率一直保持較低水準，但男男性行為人群HIV抗體陽性檢出率上升趨勢明顯。（二）愛滋病既往感染者集中進入發病期，死亡人數增加愛滋病疫情估計：2005-2009年存活AIDS病人數量逐年增加，分別為7.5萬，8.5萬和10.5萬，AIDS病人占存活感染者的比例由2005年的11.5%、2007年的12.1%，上升為2009年的14.2%。病例報告數據顯示，我國每年新發現的AIDS病人以及由HIV感染者轉化為AIDS的人數均呈現上升趨勢，（三）經性途徑傳播為主，並且持續增高疫情估計的現存活的HIV感染者和AIDS病人中經性傳播超過60%，其中異性傳播約45%，同性傳播約為15%。在異性傳播中，約1/3為配偶間性傳播，2/3為非配偶間性傳播。歷年報告病例中同性和異性傳播的構成比呈現逐年上升趨勢，哨點監測結果也顯示，男男性行為人群HIV抗體檢出率在連續幾年呈現快速升高趨勢。2003～2010年男男性行為人群部分哨點監測結果（四）全國愛滋病總體呈低流行態勢，部分地區疫情嚴重截至2011年9月底，全國有93.0％的縣報告了疫情。累計報告HIV/AIDS人數排在前6位的省份（雲南、廣西、河南、四川、新疆、廣東），占全國報告總數的75.8％，累計報告數排在後7位的省份（西藏、青海、寧夏、內蒙、甘肅、海南、天津），約占全國總數的1.2％。累計報告HIV/AIDS病人數排名在前20位的縣（區）均分布在雲南、廣西、新疆、河南和四川。全國累計報告HIV/AIDS分佈（截至2011年9月底）（五）受影響人群增多，愛滋病流行形勢複雜化愛滋病流行的危險因素仍然廣泛存在：吸毒人群共用注射器；暗娼不能堅持每次使用安全套；有87%的男男性行為者最近六個月與多個同性性伴發生性行為，只有44%肛交時堅持使用安全套；多性伴（異性性伴和同性性伴）現象仍在蔓延。受愛滋病影響人群增多：2000～2011年9月底50歲以上年齡組報告數增加明顯，從1.6％增加到13.6％。學生中的HIV/AIDS人數呈逐年上升趨勢，從2006年的0.96%上升至2011年的1.64%；在學生中的病例，同性傳播所占比例從2006年的8%上升為2011年的55.5%，異性傳播比例從4%上升到19.3%。異地或者異國婚姻造成的外來媳婦引起的輸入性HIV感染者引起了配偶間的性傳播和母嬰傳播。我國愛滋病主要流行因素趨勢（一）、吸毒1、靜脈吸毒：公安部公佈目前我國註冊吸毒人數已達163萬，明顯的地域差異，感染水準較高的仍集中在新疆、雲南、四川、廣西等吸毒現象較嚴重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位數分別為為63.4%和41.0%，高危行為仍呈較高水準。2、吸用新型毒品：一個尚不清楚規模的愛滋病性病相關高危群體。青少年為主。無保護且高頻率性活動方式。缺乏有實效的干預手段。

興奮性毒品隱蔽蔓延更增加了愛滋病傳播的方式和控制的難度（二）、不安全性行為(1).暗娼人群:在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點監測資料表明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2011年的1.5％。（2）.男男性接觸人群（3）、性病門診就診者

（三）、人口流動和遷移頻繁（四)、一般人群的評價孕產婦哨點中發現的HIV感染者主要是在雲南、新疆、四川和廣西愛滋病流行比較早的省份，在其他人群中，如結核病人、醫院無關聯檢測、流動人口含既往暗娼等人群中檢出HIV感染者，但多數仍集中在愛滋病流行嚴重或者流行較早的省份。軍人(穿制服人群)面臨HIV感染的特殊危險：是性活躍人群；長期遠離家庭和配偶，擺脫了社區和家庭的約束；受緊張、焦慮等不良情緒的困擾，易發生不安全性行為；軍隊文化崇尚征服和冒險精神同性戀情侶北京前門大街拍婚紗照定義流行病學是從宏觀的或群體的角度，研究疾病的分佈特點、流行因素及消長規律，從而探討疾病在人群中發生和流行的原因，並據此制訂合理的防治對策和措施。應用流行病學的原理和方法對臨床醫學中遇到的問題進行科學觀察並做出科學解釋的一門學科區別流行病學研究的是疾病在人群中發生和發展的變化，導致變化的原因，研究對象是普通人群或健康人群。臨床流行病學強調對臨床問題的探討研究，目的為防止疾病惡化、併發症的發生或死亡等，研究對象是患者基本概念群體：有限定範圍的一組人，又叫人群研究人群：實際觀察的人群；目標人群：研究結論將推論的人群；

人群特徵

誤差定義：在科學研究中，有些結果可是是偶然發生的，並不能代表食物的全部或真實現象，這些結果可能是由於觀察方法和角度不正確導致的結果偏離真實而出現一種假像。偏倚與隨機誤差的關係隨機誤差偏倚血壓值（動脈內套管測量）血壓值（血壓計測量）測量人數8090舒張壓（mmHg）分類系統誤差（偏倚）選擇偏倚資訊偏倚：不應當偏倚；失訪偏倚；回憶偏倚混雜偏倚例：結腸癌篩檢試驗自願受檢者和未檢測者發病率有差異嗎？自願受檢者的發病率能代表社區人群嗎？自我選擇造成的選擇偏倚：1、自願受檢者健康意識強，發病率低2、自願受檢者有家族史，發病率高解決辦法：採用隨機試驗方法例如研究服用避孕藥婦女患血栓栓塞的危險性，研究者從有關報導中得知避孕藥和血栓形成有聯繫，那末在詢問和記錄有關的資料時，對血栓性靜脈炎的婦女的記錄很可能要比沒有靜脈炎的婦女更為詳細，由此得出的口服避孕藥和血栓栓塞之間的聯繫，可能是採集病史時的偏倚所致。例1：研究吸煙是否導致消化性潰瘍研究因素：吸煙研究結局：消化性潰瘍混雜因素：需要考慮飲酒和喝茶等。不均等分布：吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高，影響研究結局：飲酒和喝茶均可能促進消化性潰瘍的發生。 所以如果忽略這些混雜因素，研究結果可能導致過分地估計吸煙對消化性潰瘍的危險性。例2：用死亡率評價醫院的診療水準

如果簡單地用死亡率評價兩家醫院的診療水準，結果收治危重病人較多的醫院卻因死亡率高而被認為是診療水準低。 如果將住院病人的病情輕重這一混雜因素加以考慮，對兩所醫院的住院病人的病情進行權重積分，或加以標準化處理，這樣就可以通過統計學方法進行校正，較準確地評價兩所醫院的診療水準。分類隨機誤差：真實性：內真實性，外真實性因果聯繫：聯繫的時序性聯繫的可逆性聯繫的強度聯繫的一致性聯繫的劑量-反應關係聯繫的生物學合理性

要確定溫州市500萬男性成年人平均體重隨機抽100名，測定體重。用100個測定值的平均值作為溫州市500萬男性成年人平均體重的估計值。誤差：讀數的角度、體重計擺放平坦否、體重計標準否、誰測量等。臨床試驗的方法與設計臨床試驗特點樣本量大多中心共同完成選題得當，目的明確設計嚴謹方案簡便選擇常見病、多發病終點事件嚴格方法統一，不限制其他治療試驗設計的內容專業設計：對象方法觀察指標終點判斷標準等統計設計模型樣本量數據處理方法誤差控制等分類治療性試驗預防性試驗試驗設計的原則代表性對照性隨機性重複性盲性臨床試驗常用設計方法平行對照試驗完全隨機對照試驗隨機配比設計分層隨機設計析因試驗設計交叉對照試驗交叉對照按隨機方法將研究對象分為甲、乙兩組，甲組先用實驗藥，乙組先用對照藥。一個療程結束後間隔一段時間以消除治療藥物的滯留影響，然後甲組再用對照藥，乙組用實驗藥。最後分析和比較療效。第一階段第二階段A藥B藥B藥A藥洗脫期甲乙

實例1年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關係研究背景研究步驟研究結果

背景1966~1969年Vincent紀念醫院7例陰道癌患者，15~22歲女青年；異常：類型異常時間、地區分佈異常集中；年齡分佈異常；分佈的差異（屬於描述性流行病學範疇）提示了線索：該地區有某種/些因素與陰道腺癌異常發病有關。

Herbst進行了病例對照研究

選病例組：8例，均經病理確診；選對照組：1:4配對，共32個對照，對照來源：調查：設計幾十種有關因素，對病例組、對照組及其她們的母親進行了調查。統計學處理：Herbst病例對照研究的結論在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有後兩個因素存在才使用己烯雌酚治療結論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚顯著增加其女兒青春期發生陰道腺癌危險性。反應停（沙利度胺）最早於1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應，臨床療效明顯，因此迅速流行於歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個國家，美國由於種種原因並未批准該藥在美國上市，只有少數患者從國外自己購買了少量藥品。到1960年左右，上述國家突然發現許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發性神經炎等研究實例

海豹短肢畸形，四肢发育缺损，指趾畸形，无耳缺眼，肛门闭锁，心畸形。反應停銷售表

國家銷售量（公斤）畸形兒數量葡萄牙372挪威6011英國5769349西德300995000病例對照研究

病例組生畸形兒組對照組生正常兒組合計服用反應停34236未服反應停1688104合計5090140佇列研究

生畸形兒生正常兒合計服用反應停組17525200不服反應停組1199200合計176224400干預研究

西德政府在1961年禁用“反應停”，這相當於一個人群干預試驗，這種短肢畸形發病明顯下降。1962年以後，就沒有海豹式短肢畸形。首先通過描述性研究，發現反應停銷售的地區分佈和時間分佈上與這種特異性的短肢畸形符合；然後通過分析性研究發現這種短肢畸形的母親在妊娠早期服用了反應停，初步證實反應停是海豹式短肢畸形的病因；最後通過干預試驗，1961年後禁止出售反應停，這種短肢畸形發病率明顯下降。進一步肯定了反應停是海豹式短肢畸形的病因。

宏觀思維步驟

描述性研究→從分佈找線索→病例對照研究→篩選危險因數→佇列研究→驗證因果聯繫→干預試驗→肯定因果聯繫循證醫學的定義應用最多的有關資訊（最佳的證據），通過謹慎、明確和明智的確認和評估，做出醫學決策的實踐活動例一，某細胞食物銷售人員：我救活了你們大學的一個患癌症博士生，例二、一個好朋友告訴我，吃冬蟲夏草和人參能讓白髮變黑髮，我請教證據，說是其父親因為吃這兩種東西出現了這個變化。例三、某一保健品老闆告訴我，吃他們的保健品可以治療糖尿病，經驗來自他們公司的總經理就是吃這個吃好的

生活中有循證嗎？給情侶買禮物？喜好口袋裏的錢。。。。。我們所看到的是“冰山的一角”各種指南是理想的臨床環境下寫出的基於社區的臨床實踐遇到的是“真實世界”(realworld)的條件循證醫學背景對傳統醫學局限性的認識隨機對照臨床試驗及匯總分析的結果逐步被認可繁忙的臨床工作與知識更新和擴容的矛盾日益突出如何評價與選擇文獻的問題十分嚴重臨床治療由單純的控制症狀向改善轉歸、提高生活品質轉化日益尖銳的衛生經濟學問題提出更嚴格的要求無嚴格驗證和良好效果的治療或藥物氾濫研究成果與臨床實踐的巨大差距循證醫學與傳統模式的區別對個人臨床經驗的評價對病理生理研究結果的評價對傳統的教學方法的評價對成本、效益等衛生經濟學問題的考慮（一）評價結果的指標不同1.經驗醫學以適度療效指標(或不滿意的終點指標)為主。適度療效指標是指用症狀的改善、實驗室結果等指標的變化來評價治療效果。到目前為止的經驗都證實，以適度療效為臨床終點的臨床療效是不可靠的。例如，放療可以使腫瘤縮小，但不一定都能提高患者的生存率；某些藥物能降血壓、降血糖，但不一定都能有效地防治高血壓、糖尿病患者的併發症。以適度療效來評價藥物的療效，與其說揭示了藥物可能產生的臨床作用，不如說是提供了一種假說。2.EBM宣導以滿意的終點指標為主要觀察指標。滿意的終點指標，主要指重要臨床事件的發生率(如心腦血管事件的發生率)、病死率、致殘率、生存品質等。這些指標是臨床醫生和病人最關心的治療結果，與適度療效指標相比，更具客觀性和可靠性。（二）證據的來源不同1.經驗醫學是以個人經驗、理論推理為主。後果：一些真正有效的療法，長期末被臨床醫生使用；另一些實際無效甚至有害的療法，因從理論上推斷可能有效而被長期、廣泛使用。經驗醫學會導致：迷信個別專家的所謂“經驗”，而忽略了知識更新。因缺乏嚴謹的科研方法學，其結論常有一定的偏性。**在以經驗為基礎的醫療模式下，對藥物療效的評價常由一個或少數醫院或醫生完成，觀察的病例樣本數往往有限。EBM提倡個人經驗與臨床外部最佳證據的結合。EBM的主要來源是RCT與Meta分析。RCT:

大多是多中心、大規模、前瞻性、隨機、雙盲的，所得的研究結論更具可靠性、可信性。這種多中心大樣本的RCT以其方法的科學性，使得到的結論具有更強的說服力。EBM並不排斥個人經驗，它要求在臨床實踐中將個人經驗、病人的需求與當前最佳證據結合起來進行醫療決策。EBM並不能取代臨床技能、臨床經驗和臨床資料，所獲得的證據必須是在仔細採集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結果能否用於自己的病人。循證醫學的主要內容組成制定醫學決策的技巧準確發現和認識臨床上所面臨的問題，瞭解解決這些問題所需的資訊決策的過程、分析和評估成本效果分析獲取醫學資訊的方法應用先進的手段進行高效率地檢索充分利用最新的醫學文獻和資訊醫學資訊可靠性的評估成本-效果分析從整體上評估投入和收益間的關係，用於確定與醫療衛生有關的被評估對象的價值。步驟明確需要進行分析的問題確定分析和評估的目的有合適的對照對照的方案須詳細、具體、匹配，步驟構建決策程式填充數據及資料成本分直接和間接成本效果評價指標：生存品質貼現步驟確定干預措施的價值降低成本達相同效果成本增加，效益大於成本的增加成本降低的幅度大於效益減少的程度成本相同，效果較好效果相同，成本較低，優化治療方案敏感性分析局限性對照組難匹配難以評估成本-效果分析本身有人為偏差循證醫學治療學隨機對照臨床試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT））將研究人群隨機分為試驗組和對照組，將研究者所控制的措施給予試驗人群後，隨訪並比較兩組人群結果。以判斷措施結果。對臨床療效分析具有重要意義。幫助臨床醫生尋找有效的治療措施，提高疾病的治癒率，降低傷殘率和病死率，促進患者恢復健康或提高生存品質特點（一）具有實驗性研究的特性：

對照的原則隨機化的原則盲法的原則重複的原則（二）研究對象具有特殊性特點（三）要考慮醫學倫理學問題。（四）要科學評價臨床療效：RCT的特點

隨機的原則對照的原則盲法的原則前瞻性研究

RCT終點滿意的終點指標，主要指重要臨床事件的發生率(如心腦血管事件的發生率)、病死率、致殘率、生存品質等。這些指標是臨床醫生和病人最關心的治療結果，與適度療效指標相比，更具客觀性和可靠性匯總分析A：研究結論來自對所有設計良好的RCT後作系統評價（或Meta分析）。B：設計較好的佇列或病例對照研究。C：病例報告或有缺點的臨床試驗D：沒有分析評價的專家意見。變化和效益重新定位原有的治療方法或診斷手段節約醫療資源改善患者的遠期療效和生活品質療效確切、副作用少新藥出現政府醫療決策的參考80年代以來，“普利類”、“沙坦類”、“他汀類”以及最新的抗血小板藥物[血小板膜糖蛋白IIb/IIIa阻滯劑“非編(fiban)類”],都是在一系列重大試驗結果的引導下蓬勃發展起來的局限性結果不能外推臨床效益觀察有限經濟費用大，設計嚴格等，難以普遍開展有不同標準等等提出問題

長期以來,臨床醫生對肝硬化失代償期患者給予大量的靜脈或口服保肝藥物,對腹水處理採取利尿、補充血漿白蛋白治療。對包括食道靜脈曲張破裂的出血者在進行輸血、補液的同時,給予各種止血藥及三腔雙囊管壓迫止血。近年還使用奧曲肽,必要時考慮分流手術和內窺鏡下行硬化劑注射治療等。提出問題

上述治療是否都有臨床研究證據?證據的可靠性如何?有無更好的干預措施?為此,我們需要對這方面的證據進行全面收集和評價,針對患者制定循證治療方案。提出問題

根據本例患者情況提出需要解決的臨床問題如下:①患者是否需要補充白蛋白?②如何消除腹水?③如何預防消化道出血?④消化道出血的緊急處理方法有哪些?證據檢索1、檢索資源

檢索Cochrane圖書館、MEDLINE(1981～2004)原始文獻資料庫。2、檢索策略和結果證據檢索證據品質評價

在我們所檢索的證據中,A級證據均為高質量RCT及其SR,經過嚴格的評價和篩選,混雜因素少,產生偏倚小,論證強度高;B級證據為佇列研究及其SR;C級證據為病例對照研究及其SR,論證強度均較好。評價結果1、保肝治療的臨床價值

肝硬化患者的肝功能多嚴重受損,但有關保肝治療的證據不多。潘紅花是一種抗炎和抗纖維化藥物,但Cochrane系統評價提示:潘紅花在死亡率、肝臟相關死亡率、併發症、肝生化值、肝組織學和酒精消耗上沒有明顯作用,因而不能用於酒精性、病毒性或病因不明的肝硬化。評價結果2、補充蛋白是否對患者有益,開始時間與劑量

臨床治療肝硬化腹水常需長期使用白蛋白。通過對專家及患者進行問卷調查後發現,家庭應用白蛋白有助於提高患者的一般狀況和自我感覺,約77%的專家認為,應用白蛋白可縮短住院天數或減少需住院患者數;患者白蛋白達到或低於25g/L是不夠的,是否使用該藥需對患者的臨床狀況進行總體評估後才能決定(C級)。評價結果3、腹水處理

腹水是肝硬化最突出的臨床表現,失代償期患者75%以上有腹水。穿刺術聯合血漿擴充療法被廣泛用於肝硬化腹水的治療。共檢索到3個RCT。第1個RCT