口腔颌面外科学课件

口腔頜面外科麻醉與鎮痛

麻醉的定義、方法及選擇(Anesthesia,narcosis)目的： 用藥物或非藥物使病員機體或部分機體暫時失去知覺而達到無痛

定義： 為了消除疼痛所採用的方法方法局部麻醉(localanesthesia)

冷凍、表面、浸潤、阻滯麻醉全身麻醉(generalanesthesia)

吸入、靜脈、複合、降壓和低溫針刺麻醉(acupunctureanesthesia)

選擇根據病人的年齡、體質疾病的性質、手術部位、麻藥對機體的影響、麻醉的設備和技術水準選擇安全、有效、方便、有利於手術操作的麻醉方法局部麻醉Localanesthesia定義：用藥物暫時阻斷機體一定區域內神經幹或神經末梢和纖維的感覺傳導，而使該區疼痛消失特點安全方法簡便，價格低廉與血管收縮劑伴用可減少手術區出血有利於頜面部疼痛疾病的診斷不適合不合作的病員，及局部有炎症的部位局麻藥物及藥理性質藥理性質無刺激麻醉效果完全安全範圍大性質穩定常用的局麻藥物按化學結構酯類醯胺類酯類：

普魯卡因(procaine)

的卡因(dicaine)醯胺類：

利多卡因(lidocaine)

布比卡因(bupivacaine)

普魯卡因（奴佛卡因）無色無臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有過敏反應通透性和彌散性差，不適用於表麻最大劑量：成人每次為1g作用時間：1～2小時使用濃度：軟組織0.5%,牙槽部2%利多卡因（賽洛卡因）局麻作用較普魯卡因強1.5～2倍，維持時間長1.5～2h，毒性大2～3倍通透性和彌散性較強，可用作表麻最大劑量：成人0.3～0.4g，小兒7～10mg/kg使用濃度：軟組織0.5～1%，牙槽部2%，表麻4%。一般不作過敏試驗抗室性心律失常——首選的卡因（潘托卡因）穿透性強，常用於表面麻醉麻醉作用較普魯卡因強10～15倍毒性大10～20倍。一般不用於浸潤麻醉最大劑量：60～100mg（2%～4ml)維持時間長2～3小時使用濃度：1～2%布比卡因（長效藥物）麻醉作用強度為Lido的3～4倍維持時間長Lido的2倍，可達6h以上毒性大最大劑量：0.1～0.15g(0.25%～40ml)使用濃度：0.25～0.5%阿替卡因articaine當今國際最新型醯胺類口腔局麻藥起效快，組織浸潤性強，持續時間長效能高，極少量可達最佳效果安全可靠無付作用，毒性低粘膜下浸潤可完成所有牙拔除最大劑量：5～7mg/kg/天，1.7ml/支血管收縮劑

在局麻藥物中的應用腎上腺素 1:20～40萬濃度使用血管收縮劑的目的血管收縮，減緩麻藥的吸收，降低毒性反應，作用時間延長減少手術區的出血，使術野清晰常用的局麻方法表面麻醉浸潤麻醉阻滯麻醉冷凍麻醉表面麻醉

superficialanesthesia亦稱塗布麻醉topicalanesthesia定義：將麻醉藥物塗布或噴射與手術區表面，藥物被吸收而使末梢神經麻醉以達到痛覺消失效果適應證表淺的粘膜下膿腫切開引流拔除鬆動乳牙或恒牙舌根部檢查及手術前準備作氣管內插管的粘膜表面麻醉常用藥物地卡因達克羅寧中藥表面麻醉劑浸潤麻醉

Infiltrationanesthesia是將局麻藥液注入組織內，以作用於神經末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產生麻醉效果適應證8+8拔除，上頜牙槽部小手術2+2拔除，下頜前牙區小手術口腔頜面部軟組織手術方法骨膜上、粘膜下浸潤法前者是將麻醉藥注入到根尖部的骨膜深面後者是注射到粘膜下組織而不達到骨膜二者極為相似，僅深淺不同唇頰側浸潤法首先根據注射部位調整椅位暴露手術區，擦幹表面唾液1%碘酊消毒檢查針頭，排除空氣進針點：在手術區的唇頰側前庭溝進針，針頭斜向骨面，與骨面呈30°角，針頭進入粘膜下或骨膜上回抽無血後注入麻藥0.5～2ml，若同時麻醉幾個牙區域，將針斜向前，注射到各牙的根尖部2～4分鐘即顯麻醉效果針頭不可刺入骨膜下注射，否則易引起疼痛及注射困難，因此如針刺到骨面後應退針0.2cm左右，然後注射麻藥齶側浸潤法距齶側牙齦緣約1～1.5cm處進針針頭方向與粘骨膜儘量垂直，注射麻藥0.3～0.5ml局部粘膜顏色變白即可牙周膜浸潤法一般不單獨使用，僅作為輔助麻醉方法自牙的近中側或遠中側齦緣溝內刺入牙周膜，注入麻醉藥0.2～0.3ml，即可麻醉牙周組織缺點不能單獨作為麻醉方法使用注射時疼痛明顯注入阻力大軟組織浸潤法適用於口腔頜面部軟組織內的手術，即皮下或粘膜下浸潤設計切口，以免注藥後組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或粘膜注入少量麻藥呈皮丘沿切口線分層注射或在切口線周圍作環狀注射由於軟組織浸潤法所需麻藥量相對較大，故濃度適當降低常用為0.5～1%Lido方法第一節牙拔除術extractionofteeth最基本最常用口腔科的基礎之一適應證禁止證相對性絕對性血友病第八因數第三因數凝血時間

拔牙：輸血漿或新鮮血或成份輸血凝血時間正常血液病女性： 貧血、瘀斑點、血小板、出血時間、 血塊收縮不佳拔牙： 內科治療、BPC正常

、減少損傷

、 術後止血藥物抗生素血小板減少性紫癜幼稚白細胞取代正常白細胞急性禁忌慢性白細胞正常無幼稚白細胞白血病Hb>8—9gWBC>4000RBC>250萬BPC>80—100萬急性貧血禁忌出凝血時間正常貧血術前： 心臟病、程度、代償功能、EKG、胸片 內科配合心臟病心梗<6m不穩定或近期出現心絞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血壓心功能3—4級心肌炎<3m三度房室完全性傳導阻滯心胸比例>70%風心活動期下列情況為禁忌先心、風心、亞急性細菌性心內膜炎術前、術後三天抗生素暫時性菌血症適當使用鎮靜劑及ß-阻滯劑安慰患者術中無痛術後注意事項用抗凝劑患者停用藥物2—3天止血<14/13.3kpa標準>26/15kpa禁忌高血壓3.9-6.1之間術前、術後抗生素3天糖尿病HR

震顫甲狀腺腫大眼球突出基礎代謝率

甲元危象HR<100次/分基礎代謝率<20%術前、術後抗生素3天甲亢急性期禁止(遷肝、肝功能嚴重損害)肝功能正常出凝血時間正常術前保肝藥VitK肝病腎衰或急性禁忌足夠劑量的抗生素腎臟病TB侵潤急性肺炎開放性TB禁忌肺病前後3m禁忌孕中期保胎黃體酮妊娠代償性出血禁忌月經期部位範圍全身情況手術難易急性期炎症與腫瘤鄰近牙不拔手術中一齊切除放療<6m禁忌術前、後抗生素3天惡性腫瘤原則:拔牙前準備核對姓名、年齡詢問有無全身系統疾病及出血史檢查牙位，拔那個牙？

為什麼拔？拔幾個牙？有无局麻药过敏史術前告知書、簽字

解釋工作安慰術前檢查病員體位

上頜牙：地平面45°

下頜牙：地平面平行

高度：與術者肘關節平齊

術者位於患者右前、後方

漱口：1:5000高錳酸鉀

消毒：1%碘酊手術區準備

牙鉗牙挺牙齦分離器拔牙器械

刮匙骨膜分離器骨鑿等

牙鉗(dentalforceps)

鉗喙(beaks)

關節(joint)

鉗柄(hand—bar)

前牙鉗萬用鉗磨牙鉗上8牙鉗常用牙鉗上頜

牛角鉗根鉗“S”形

前牙鉗萬用鉗磨牙鉗下8牙鉗下頜

牛角鉗根鉗“L”形

牙挺：elevatorsexolevors

刃(blade)

柄(hande—bar)

杆(rod)

常用牙挺：直彎挺根尖挺

三角挺巴氏挺杠杆原理

輪軸原理

契原理牙挺應用的力學原理麻醉選擇牙拔除術的基本方法和步驟

一、分離牙齦： 牙齦撕裂，要有支點二、安放牙鉗選擇器械握持方法：手心向上鉗喙與牙體長軸平行

先唇頰，後舌、齶，直達牙頸部保護幅度頻率三、牙挺使用放置位置：近中頰側牙槽骨

舌侧原则不安放

邻牙不能作为支点三種力學交替使用左手保護用力控制搖動： 擴大牙槽窩，忌暴力

先向唇、頰、後舌、齶

下颌678，上頜6除外扭轉： 適用於上頜123，下頜45

多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脫位方式：牽引脫位： 最後步驟，阻力最小

交替使用上述方式

注意对邻牙及对合牙保护多個牙：從最後牙位開始

上下頜牙同時拔，先下後上牙脫位後檢查牙根是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片斷根的診斷：刮爬牙槽窩牙槽窩複位去除過高的縱隔、骨脊五、拔牙創處理有牙根撕裂 縫合有出血傾向 放置止血劑放置幹紗布於牙槽窩表面，咬緊

可觀察15～30min

紗布30min

2h後進食，溫軟為主

24h內禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激創面，避免反復吮吸六、拔牙後注意事項

24h內唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應就診

1～2d內避免劇烈運動

7d後拆線體質差，創傷大，感染創，抗生素病假

表麻保護恒牙斷根不取乳牙拔除術各類牙拔除方法上頜前牙上頜尖牙各類牙拔除方法上頜雙尖牙各類牙拔除方法上頜第一磨牙各類牙拔除方法上頜第二磨牙各類牙拔除方法下頜前牙各類牙拔除方法下頜尖牙各類牙拔除方法下頜雙尖牙各類牙拔除方法下頜第一磨牙各類牙拔除方法下頜第二磨牙各類牙拔除方法

牙根拔除術

Extractionofroots原則：斷根應取出

<3mm無炎症可不取牙根拔除的指征

安慰患者分析牙根情況，數目良好的照明，耐心局部無血合適器械牙根拔除的方法取根前斷根：在牙頸部以上,高於牙槽窩高位斷根根鉗取根法

適用於牙頸部以下，低於牙槽窩斷根>根長1/2直、彎挺，從高側開始斷根<根長1/2根尖挺，從高側開始注意：牙挺必須在牙槽骨和牙根之間牙挺取根法

適用於一根取出其餘牙根用丁字挺或三角挺取出常用於下頜67、上頜6多根牙牙根拔除

適用多根牙斷根在根分叉以上先分根再分別取出上頜6最常用

分根取根法

視野清晰上頜4567應避免進入上頜竇下頜67應避免誤入到下牙槽N管注意點該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設計：“L”或“T”型注意點：切口長度、寬度切透骨膜；不超過前庭溝翻瓣去骨取根法翻瓣：從二切口相交處開始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出縫合注意點：1.瓣足夠大

2.去骨量相對多

3.取根時用刮匙探查進入上頜竇的牙根拔除術其過程與翻瓣去骨取根法相似4.沖洗法：0.9%N.S直接沖洗上頜竇 可多次進行5.取根後封閉瘺口6.適當應用抗生素，避免口腔負壓動作定義：鄰牙、骨、軟組織障礙 萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常 好發部位上下8，上頜3，下頜5阻生牙拔除術Extractionofimpactedtooth根據下頜7與下頜升支的距離根據與下頜7的牙體長軸根據牙的萌出程度分為高、中、低位根據下頜牙弧度曲線下頜阻生第三磨牙拔除術適應證臨床分類

病史：全身情況；實驗室檢查局部檢查：口外；口內；X線術前檢查

軟組織阻力：多見1類高位垂直阻生冠部骨阻力：多見3類高位垂直、低位水準阻生等鄰牙阻力：多見2類高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外的其他阻生阻力分析切口設計原則：充分暴露；血供良好縫合後組織瓣下有骨支持遠中切口；頰側切口翻瓣近中頰側與遠中切口交角處去骨目的；方法手術步驟目的優點方向：縱劈、斜劈、橫劈方法：鑿子放置的部位劈牙成功的關鍵劈牙檢查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣複位、縫合術後處理挺牙垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙挺牙水準阻生：去骨劈牙挺牙各類阻生牙的拔除根據阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關係根據8在骨內的深度（萌出程度）

低位；中位；高位與上頜竇的關係：

与窦接近；不与窦接近上頜阻生第三磨牙拔除術分類

拔牙適應證，與下頜相同拔除方法與下頜不同點

視野差；難以直視；操作不便

上颌结节区骨质疏松；去骨方便

上颌8與上頜竇相近

絕不能以劈牙去除骨阻力定位：X線片切口：唇側高位 弧形切口

唇側低位 梯形切口

单腭侧 沿上颌1-5齦緣切開

沿齶中線向後切開1.5cm

双腭侧 沿上颌5-5齦緣切開上頜阻生尖牙及多生牙拔除術拔牙步驟

沿切口將粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣複位縫合注意點：在乳恒牙交替期將正常

牙胚當成多生牙拔除

术中避免损伤牙根翻瓣

血凝塊形成

拔牙後15min作用血塊機化

拔牙後數小時，24h成纖維細胞長入

1w後有肉芽組織形成

拔牙創的癒合1w後開始

4w後新骨充滿拔牙創

3m後定型骨組織修復上皮覆蓋拔牙創

拔牙後3～4d；約1w～1m完成原因：操作不當；解剖不熟悉防治牙拔除術的併發症

術中併發症的防治1.牙折斷原因：骨板薄，病理性，操作不當防治：正確的操作，儘量保留骨片2.牙槽骨骨折常見於上頜3，下頜8原因： 牙挺使用不當鉗喙過寬 或與牙體長軸不平行 牙脫位時無保護防治： 正確的操作方法 鬆動牙固定3.鄰牙或對合牙損傷原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住牙挺無保護防治：正確操作；縫合4.軟組織損傷牙齦撕裂最常見其次為唇頰舌口低原因：用力不當劈牙方向或位置錯誤

病理性

牙位置过深防治：正確操作頜間固定5.下頜骨骨折以下頜8常見原因：有習慣性脫位史用力不當防治：正確操作；複位6.TMJ脫位原因：解剖原因；竇過大；位置低 牙根位於上頜竇內 操作不當，用力過大或牙挺方於斷根面上防治：及時取出 上頜竇封閉7.牙或牙根進入上頜竇

從口腔創面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣口腔內有氣流感飲水使鼻腔時內有水溢出

X線片8.拔牙創於上頜竇相通口腔與上頜竇相通的臨床表現原因：常為解剖學原因處理：保護好血凝塊二周內不能鼓氣 鼻腔內滴呋麻 傷口大時可直接封閉 即刻義齒覆蓋

以下頜8常見牙根推入下牙槽N管內或機械損傷下唇麻木攝X線片盡可能取出有麻木者用營養藥物9.下牙槽N損傷

以下頜8常見翼頜間隙為常見部位攝X線片定位盡可能取出沿舌側齦緣切開取出斷根10.牙或者牙根進入鄰近間隙

亦以下頜8常見國內少見，國外較常見去除舌側骨板時造成11.舌N損傷12.拔錯牙

定義原因：局部性；全身性全身性血液系統疾病，術前嚴格檢查術後併發症1.拔牙後出血

局部性：最常見殘留肉芽或異物軟組織損傷血塊保護不當，小A出血感染，繼發性出血偶見血管瘤

清除血塊重新咬紗布詢問全身情況，安慰患者排除全身性原因進一步檢查局部情況針對出血原因處理經處理後仍出血碘仿紗條填塞再縫合針對全身情況用藥處理

幹槽症過高、過尖的牙槽骨2.拔牙後疼痛

急性感染

一般较少见炎症期拔牙须注意慢性感染

肉牙組織或異物殘留

重新麻醉刮爬拔牙後感染較常見（20%～30%）為骨創感染

局限性骨髓炎，下頜多見病因：創傷大，感染，牙槽窩過大

血供不良，抵抗力低病理过程幹槽症

腐敗型，非腐敗型主要症狀：疼痛，拔牙後3～4d

創面內無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋腐敗壞死物，臭味骨壁觸痛明顯，淋巴結腫大，低熱臨床表現原則：止痛，清創消除感染，隔離

清創徹底

填塞碘仿纱条丁香油约7～10d預防：減少損傷，縮小創面治療

罕見皮下氣腫再植(relantation)移植(transplantation)種植(implantation)第二節植牙術Graftingoftooth

外傷脫位牙牙髓病、根尖病治療需要扭轉牙誤拔的健康牙牙再植術

定義適應證清理牙槽窩、軟組織及骨組織處理方法和步驟拔牙

牙處理

受植區處理污染牙 NS沖洗 浸泡根管治療視情況而定

按一定方向植入正中咬合牙複位牙離體時間<20s植牙

鋼絲結紮牙弓夾板固定自凝塑膠加固固定4～6w

除咬合創傷固定與調合

飲食：流質；半流質；普食抗感染：全身；局部復查：1次/1w

固定

创伤

炎症術後處理再植牙癒合方法

牙周膜癒合（一期癒合）

即斷裂的牙周膜再癒合，X片可見牙周膜外形恢復，要求離體時間短，牙周膜保護好。

離體時間較長，牙周膜較嚴重損傷，牙根吸收 肉芽組織長入 鈣化 牙根牙槽骨融合成一體。骨性癒合（骨性粘連）

癒合方式與骨性粘連基本相似，

不發生骨化，牙根吸收後被纖維

组织所替代纖維性癒合牙移植術Transplantationoftooth適應證

18歲以內，完全埋伏或即將萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植於7或6。自體牙移植術autotransplantationoftooth

拔出移植牙原則：不損傷移植牙移植將移植牙置入受植區，不適宜者再修整

牙槽窩移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影

响根的发育固定鋼絲結紮或夾板固定4周方法與步驟受植區準備

一般採用同種異體移植，間接移植法異體牙移植術Homotransplantationoftooth

即將拔除的健康牙經過冷藏後再進行移植，一般置於0.25%氯黴素溶液中，放入-30°～-40°低溫冰箱內保存，期限為1年。供牙離體後即刻行根管治療，半小時內入庫。

異體牙移植存在排異反應，但其抗原性較弱，僅次於軟骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主張常規切除牙髓行根充，不保留牙周膜，<-30°冷藏可降低抗原性。

第三節牙槽外科手術

骨尖骨脊唇頰側多見下8亦可見倒凹多見與上頜結節上頜牙槽前突牙槽骨修整術alveoloplasty適應證

手術時間：拔牙後1m

手術步驟麻醉切口：弧形，L形，梯形

弧形切口凸面應朝向牙槽脊頂

L形、梯形切口蒂在唇頰溝處，附加切口斜向外側牙槽脊頂上的橫切口應偏向唇頰側切口長度應>骨尖0.5cm以上切透骨膜注意點

骨膜分離器附加切口勿超過唇頰溝翻瓣

咬骨鉗去除骨尖鉗的側面，非尖端骨銼挫平大而緻密骨、骨隆突及肥大上頜結節用骨鑿 去骨，骨鑿斜面緊貼骨面，逐層去骨去骨

避免產生新的骨尖和骨脊盡可能保持牙槽脊的高度和寬度，控制去骨量頜結節修整時應注意二側對稱性並避免與上頜竇相通骨挫修平骨面：方向由後向前，要有支點。縫合：間斷縫合注意

酌情應用抗生素和鎮痛藥注意口腔衛生，含漱口劑

7天拆線術後處理

上頜結節肥大形成倒凹或過分下垂影響義齒的就位時才予以修整。 若兩側均有倒凹，修整明顯的一側。 上頜結節肥大伴有局部纖維組織增生，應同時切除。上頜結節肥大修整術原則：好發部位下頜45舌側——下頜隆突硬齶正中——齶隆突適應證多無自覺症狀，一般無需處理義齒修復需要骨隆突修整術Excisionoftorus

下頜：舌側作弧形切口、翻瓣、去除隆突上頜：作雙梯形切口手術方法系帶修整術系帶粘膜皺襞組成唇舌運動哺乳、咀嚼、發育等功能障礙

先天性舌系帶過短影響義齒就位和固位者舌系帶修整術Surgicalcorrectionoflingualfrenum適應證

發音不清，特別是捲舌音和舌齶音伸舌困難，呈雙舌尖或稱W形卷舌困難臨床表現手術年齡：