肾脏病教学查房教案模板

《肾脏病教学查房教案模板》摘要：问诊技巧：围绕重点、条理清晰有序、内容不遗漏项目心脏体格检查：方法（视、触、叩、听），测血压高血压的定义高血压分级分层，血生化（肝功、肾功、血糖、血脂、血尿酸、电解质）、尿常规、心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底镜、动态血压，学时数：查房时间：主查老师职称：查房目的：高血压病教学查房教案目标：此次教学查房结束后，学员能说出目前高血压病治疗的主要方法：改善生活行为、药物（常用六大类并各讲出一个代表药物）。重点：主要辅助检查：血生化（肝功、肾功、血糖、血脂、血尿酸、电解质）、尿常规、心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底镜、动态血压主要靶器官损害：心脏、脑、肾脏、视网膜课程长度：90分钟教学形式：要求的材料：参加人员：过程：1．10分钟实习生甲对患者进行问诊，并汇报。2．5分钟实习生乙对患者测血压、进行心脏体格检查，并汇报。3．5分钟主管医师规范进行心脏体格检查在示教室70分钟：3教学查房者本科室实习生2名病人主管医生内科实习生、科室主任、科室教学秘书助检查、诊断及鉴别诊断、治疗、预防。5.5分钟科室主任点评总结本次教学查房。6.指导老师点评病人右侧从头至尾分别是问诊实习生、查体实习生、教员；病人左侧从头至尾分别是科室主任、主治医生、主管医生；病人尾侧中间是此次查房指导老师，其他实习生分立两侧，其他人员后排2．示教室教学教员在讲台参加此次查房2名实习生、此次查房指导点评老师、科室主任、主管医生坐第一排科教科负责人及工作人员坐第二排其他实习生坐第教学查房教案题目：扩张型心肌病（Dilatedmyocardiophthy）时间：2016年5月17日星期二地点：心内科示教室及病房教师：葛斌教授。参加人员：高浩源、平立凤、冷海、李连祥、张晨、袁代凤、滕健、彭昕医师等。内容及步骤如下：一本次查房的目的：掌握扩张型心肌病的临床表现及治疗原则二由住院医师进行病例汇报：（简略）三由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结；本病例特点：1李斌，男性，27岁，住院号：3765462发作性心悸、乏力2年，加重伴双下肢水肿8天入院。5心脏彩超示左室弥漫性心肌病变，二尖瓣轻中度返流，肺动脉高压，左室收缩、舒张功能减低，心包积液。典型临床特点：大（心腔扩大，尤其是左心室扩大），乱（心律紊乱），衰（心力衰竭，尤其是左心衰竭）、栓（血栓症，包括体循环、肺栓塞等）四由主管医师为主，对住院医师针对扩张型心肌病展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学1扩张型心肌病诊断及诊断依据诊断：扩张型心肌病房颤心包积液肺动脉高压心功能Ⅲ级2.本病诊断依据：青年男性，有慢性心衰临床表现，心脏超声示心脏扩大与心脏收缩功能减低。（排除缺血性心肌病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、先天性心脏病、急性重症心肌炎等）3治疗计划：病因治疗针对心力衰竭的治疗1)利尿剂2）ACEI、或ARB的应用或B受体阻断剂：所有LVEF6）其他：洋地黄、血管扩张剂（扩张静脉：硝酸脂；扩张动脉：酚妥拉明：动静脉同时扩张：硝普钠）器械治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）五总结通过对该患者扩张型心肌病诊断及治疗学习，使住院医师掌握扩张型心肌病诊疗与原则，规范并提高其临床处理能力。高血压病区教学查房教学查房老师名字:刘唐威参加的住培人员及其他学员：黄莹、莫与海、朱庆光、黄咿兰、谢天敏、徐启莹、林子群、苏霞云、蓝桂伍时间;2017年6月14日地点:高血压病区教学查房内容：高血压管理教学查房具体步骤：住培医师汇报病史：患者张云福，女，62岁0月，因“头晕、头痛1年”于2017年6月9日16:37:00非急诊步行入院。病史特点如下：入院诊断：高血压3级主管医师补充病史：入院后完善相关检查：肾功能：尿酸*377μmol/L，内生肌酐清除率148ml/min。电解质：钾3.220mmol/L。血脂：总胆固醇*7.35mmol/L，甘油三酯*1.48mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇*1.500mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇*5.200mmol/L。空腹血葡萄糖*5.57mmol/L。餐后2H血葡萄糖10.46mmol/L。葡萄糖化血红蛋白6.20%。空腹胰岛素91.56pmol/L。餐后2小时胰岛素1183.00pmol/L。24小时尿蛋白325.5mg/24h。微柱凝胶(卡式)血型鉴定O型Rh(D)阳性+。随机尿微量白蛋白9.04mg/L，尿白蛋白/尿肌酐1.7mg/mmol。血常规、肝功能、心肌酶、凝血四项、甲功五项、超敏C反应蛋白、感染性疾病综合性检查、24h尿微量白蛋白、随机尿微量白蛋白+肌酐均未见明显异常。动脉硬化监测：主持医师分析讲解：由患者血压水平180/110mmHg以上，多次血压高，诊断高血压3级。年老起病，考虑原发性高血压。入院检查血脂异常，胆固醇高，血糖高，行糖耐量试验考虑糖尿病。尿蛋白定量大于300mg/天。有左室肥厚。危险分层为极高危组。补充诊断：1.2型糖尿病2.高脂血症。患者长期用药，血压仍控制不佳，需考虑是否按嘱坚持用药、是否合理应用降压药（联用、利尿剂使用等）、测量血压是否准确、有无白大衣现象（诊室高血压）、有无合并使用了影响血压的药物：如非甾体抗炎药(NSAIDs)、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰氨基酚等、是否合并有睡眠呼吸暂停综合征、是否合并继发性高血压、是否改善了生活方式等。结合患者病史，患者未规律服用降压药物、存在不良生活方式。故告知患者应遵嘱用药，且控制体重、适当运动、限制食盐、限酒戒烟、适量补钙、保持情绪乐观。同时有助于血糖及血脂的控制。且需定期监测血糖、血脂。及时坚持用药的高血压患者，也有需要到上级医院诊疗的需要。卫计委对于转诊有明确要求。标准1.社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。2.在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。双向转诊原则：收缩压≥200舒张压≥120急诊转诊收缩压≥180舒张压≥110同时检测脉搏、心率等根据高血压紧急情况处理原则，观察2小时若病情不能得到控制，随时转诊收缩压＜180舒张压＜110出现以下情况的紧急处理后转诊厦门大学附属第一医院教学查房记录教学查房记录时间：2014-04-25地点：新生儿办公室参加人员：副主任医师、等实习医师。患者姓名：之女年龄：2+天性别：女住院号：xxxxxx入院时间：2014-04-22入院诊断：1.新生儿高胆红素血症2.新生儿ABO溶血症(?)xxx实习医师汇报病历：患儿系G4P2孕39+周于2014-04-2010:48顺产娩出于厦门同民医院产科，出生体重3200克，羊水清，脐带、胎盘无异常，APGAR评分正常（具体不详）。生后混合喂养，喂养顺利，胎粪正常排出。生后第2天（入院半天前）出现皮肤黄染，呈进行性加重，颜色深黄，累及颜面，未累及手心皮肤，无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，为进一步治疗，就诊我院门诊，予测经皮测胆红素最高16.1mg/dl；为进一步治疗，拟"新生儿高胆红素血症"收入我科。起病以来，患儿哭声、反应可，无尖叫、抽搐，母乳喂养，食纳可，大小便正常，大便呈墨绿色。患儿母亲系O型血，患儿系B型血。入院查体:体温:36.5℃，脉搏:130次/分，呼吸:40次/分神志清楚，呼吸平稳，反应可，全身皮肤中度黄染，前囟平，巩膜黄染，口唇红，咽无充血，颈部软，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力，节律整，未闻及杂音。腹软，未见胃肠型，肠鸣音4次/分，肝脾未及，叩诊鼓音，脐部干燥，脐带未脱，四肢肌张力稍低，原始反射正常。xxx实习医师发言：患儿生后第2天出现皮肤黄染，母亲系O型血，患儿系B型血，故考虑ABO溶血可能性大，可查溶血试验协诊。xxx实习医师发言：患儿为混合喂养，食纳可，胎粪已排，二便正常，大便呈墨绿色，暂不考虑梗阻性黄疸。xxx实习医师发言：患儿无发热、无拒乳，无意识障碍，无哭闹不安、尖叫，无烦躁不安，考虑新生儿败血症引起可能性小，可查血常规、CRP、血培养等检查明确。xxx实习医师发言：目前黄疸的治疗主要有光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。xxx主治医师总结：患儿黄疸出现时间早，进展快，母亲为A型血，患儿系B型血，考虑ABO溶血可能性大，待溶血试验回报予明确。若该患儿为生后4周出现黄疸，查溶血试验可能出现假阴性，一般不查。在我国，Rh血型不合溶血病发生率较低，但一旦发生，发展迅速，病情重，常伴中重度贫血、重者可有水肿和心力衰竭，应警惕，可行Coomb’s试验以明确。根据胆红素的代谢途径可将黄疸分为肝前性（如ABO溶血、G-6-PD缺乏症等）、肝细胞性（以CMV感染多见）和肝后性（如先天性胆道闭锁等）。一般肝前性以间接胆红素升高为主；肝细胞性直接胆红素和间接胆红素均升高且伴有ALT升高；肝后性以直接胆红素升高为主，典型表现是粪便呈白陶土色。临床上，黄疸是一个综合的症状，一般原因较复杂，多种因素均可造成，常无法查清具体为何原因，故多诊断为病理性黄疸。鉴别诊断：1.G-6-PD缺陷病：患儿无肝脾肿大，否认G-6-PD缺乏家族史，可行G-6-PD还原试验排除。2.新生儿败血症：患儿可有黄疸、发热、少吃、少哭、不动等症状，可查血培养、CRP协诊。3.新生儿肝炎：患儿皮肤黄染，需注意本病，但肝脾无肿大，不支持，可查肝功协诊。4.宫内感染：TORCH系宫内感染常见病原体，表现为黄疸出现时间早，黄疸较重，肝脾大，生长发育落后，先天畸形等，予检查优生全套排除。5.肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、特发性肝炎、肝细胞功能障碍所致。可查肝功协诊。6.先天性甲状腺功能减退：该病亦可出现黄疸表现，同时合并有前囟增大、颅缝增宽、嗜睡、少可、少动、声音嘶哑、喂奶困难、吸吮缓慢无力、肌张力低下、腹胀、脐疝等，可查甲状腺功能协诊。所以，黄疸的病人新入院必行的检查有：血、尿、粪三大常规、新生儿溶血筛查、肝功、血培养、CRP、优生全套、甲状腺三项、G6-PD试验等。厦门大学附属第一医院教学查房记录治疗上：目前黄疸治疗可分为一般治疗与病因治疗。一般治疗用于降低血清胆红素，以避免胆红素脑病发生，主要包括光疗，茵栀黄、亿活、金双岐等药物治疗，及换血治疗。病因治疗：例如1.新生儿肝炎，可用保肝药治疗。2.胆道闭锁、胆总管囊肿者等应尽早手术治疗。3.对感染性疾病，抗感染治疗。另外适量补液、合理喂养也能增加结合胆红素经尿液、粪便排除，减少胆红素的“肠肝循环”。本例患儿目前予头孢美唑防治感染，双面蓝光照射、配方奶喂养、补液，茵栀黄+亿活退黄等对症处理，注意患儿溶血筛查结果回报，必要时予输注丙种球蛋白、白蛋白甚至换血治疗。光疗其机理是使脂溶性的间接胆红素转化为水溶性，以从尿液、粪便中排出。其仅可使间接胆红素升高型的黄疸减退。应注意光疗合并症。ABO血型不合溶血病：用O型血红细胞和AB型血浆混合后换血。输注丙种球蛋白可阻断免疫性溶血过程，减少胆红素生成。而白蛋白的主要作用是与血中胆红素连结，减少游离的未结合胆红素。记录者：xxx时间：2014-04-25查房教案查房题目：急性心肌梗死合并心脏压塞学时数：查房时间：主查老师职称：查房目的：掌握：小结：教学查房教案题目：肺栓塞（Pulmonaryembolism时间：2016年4月13日星期二地点：心内科示教室及病房教师：葛斌教授。参加人员：高浩源、冷海、平立凤、张晨、田璞琦、袁代凤、滕健医师等。内容及步骤如下：一本次查房的目的：掌握肺栓塞诊断标准及治疗原则二由住院医师进行病例汇报：（简略）三由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结；本病例特点：1李秀菊，女性，62岁，住院号：378402.2胸闷气促1年，加重3月入院，心电图显示为：窦性心动过速、ST-T压低。3既往史：高血压、冠心病史，心脏体格检查，心电图分析。4肺栓塞临床表现：典型症状：胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难等；体征：P2>A2，颈静脉充盈，下肢水肿，肝大等；辅助检查：心电图、血气分析、血浆D-二聚体、胸片、心脏彩超、肺动脉CTA或强化CT、通气血流比值等。四由主管医师为主，对住院医师针对疾病肺栓塞展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学1肺栓塞诊断及诊断依据诊断：老年女性，出现胸闷气促1年，加重3月，尽管症状不典型，但体征、心电图、心脏彩超、尤其肺动脉CTA显示双肺多发栓塞，诊断明确。2.本病诊断依据：老年女性，因胸闷气促1年，加重3月入院；体征、辅助检查尤其是肺动脉CTA结果3治疗计划：根据《内科学》及2013年中国肺栓塞指南原则，目前治疗原则有：2监测：在CCU病房进行持续心电血压和血氧饱和度监测，吸氧：3建立静脉通道，确保给药途径畅通。4长期华法林2.5mg/日；低分子肝素3-5天，华法林起效后停用；该患者以抗凝治疗，低分子肝素联合华法林；目前INR2-3。5溶栓、手术（下腔静脉滤器植入、右心导管）等。通过对该患者肺栓塞诊断及治疗学习，使住院医师掌握肺栓塞诊疗与原则，规范并提高其临床处理能力。教学查房教案（高血压病）促进本科室实习医师、规培医师理论与临床实践结合，提高本专业学生的高血压病诊疗水平。时间：2016年3月29日下午地点：老年病区教学查房指导老师：康善平主任医师教学查房对象：心内三老年病区内临床实习生、规培医师用时：60分钟~80分钟诊查病人：64床蒙XX上级医师补充病人情况（5分钟）学生代表给病人做体格检查（重点是：诊断及鉴别诊断有关的体检）（15分钟）指导老师指导性的查体（10分钟）学生代表围绕病人的发病资料归纳疾病特点，指出诊断及处理原则，进行鉴别诊断。（至少3个疾病）（以上用时10~15分钟）指导老师归纳病人疾病特点，作出鉴别诊断，提出诊断，结合学生归纳病人特点、诊断及鉴别诊断存在问题形成共识，介绍诊疗要点，形成互动。（以上用时10~15分钟）讲评及小结（10分钟）