肠外营养临床应用管理办法(201X版)

肠外营养临床应用管理办法（2019版）临床营养支持目前不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差较多。现，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。1.1不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。1.2水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。1.3如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。肠外营养的监督管理1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病历记录不完善、再评估和用药方案调整不足、肠外营养方案明显不合理等情况，经反馈、公示后仍反复出现，无明显改善的，在医院内网进行通报，对责任人进行约谈，必要时停止肠外营养（含相关药品品种）处方权限3-6个月。5、相关责任医师对分析评价、点评结果有异议者，可以在公示后一周内提出申诉。申诉理由及相关证据提交医务部，由医务部安排人员进行讨论，申诉成功者免于扣罚。附1：建德市第一人民医院肠外营养临床应用指导原则肠外营养前营养评定完整的营养状况评定方法一般分为主观和客观的两个方面指标。主观指标主要指与患者或家属接触时所获取的主观性信息，如与营养相关的进食习惯及能力，近期内体重变化、近期内膳食形态及数量变化等；客观指标指有准确来源的内容，包括体格检查、人体测量及体成分分析、生化及实验室检查等。营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）可作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法（subjectiveglobalassessment,SGA）、通用工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)、简易营养评定（mininutritionalassessment,MNA）、营养风险指数（nutritionalriskindex,NRI）等，血生化指标可作为辅助的评价指标。通过营养评定并结合临床，决定是否进行营养支持，并对有营养风险或营养不良的患者制订营养支持计划。肠外营养适应证1、胃肠道梗阻；2、胃肠道吸收功能障碍；3、大剂量放化疗后或接受骨髓移植患者；4、中重急性胰腺炎；5、严重营养不良伴胃肠功能障碍(3—5天可恢复者无须肠外营养)；6、严重的分解代谢状态(5～7天内胃肠道无法利用者)。1、大手术创伤和复合性外伤(5～7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)；2、中度应激状态；3、肠瘘；4、肠道炎性疾病；5、妊娠剧吐或神经性拒食；6、需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7～10天开始)；7、入院后7～10天内不能建立充足的肠内营养；8、炎性粘连性肠梗阻。1、营养良好的患者于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复；2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。肠外营养禁忌证对于生命体征或血流动力学不稳定、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者是肠外营养的绝对禁忌证。1、无明确的治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。2、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。3、患者的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者当胃肠道功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。4、患者一般情况好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。5、原发病需要立即进行急诊手术者，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。6、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。能量需求计算1、一般成人能量总需求为25～30kcal/(kg.d)，包括氨基酸提供的能量。2、能量的计算：Harris-Bendeict公式（临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式）：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg；H：身高,cm；A：年龄，年)近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。我国成人的BMI指数为18.5～24kg/㎡,可据此判断患者处于何种营养状态，＞28kg/m2为肥胖，＜18.5kg/m2为潜在营养不良或体重偏低。肥胖患者应使用校正体重，透析患者应使用干体重。在肠外营养中，计算出患者总能量需求后，减去氨基酸提供的热量即为非蛋白质热量NPC。欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）于2005年出版的第3版《临床营养基础》提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。允许性低摄入（permissiveunderfeeding）围手术期相对低热卡[15-20kcal/(kg·d)]有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。3、各成分需求量（1）液体量需求成人人体水分生理需要量约2000～2500ml，一般工作量的成人总液体量约为40～60ml／(kg.d)。ml/d=1500ml+20ml/kg×（体重kg-20kg）肠外营养液量≤当日所需总液量-治疗药物所需液量-电解质所占液量。水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（2）碳水化合物碳水化合物提供50％～70％非蛋白质热卡NPC。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg。如果通过外周静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于10%，如果通过中心静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于23%。葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖负荷可导致糖代谢异常，表现为高血糖、糖尿和渗透性利尿。高渗性非酮症糖尿病昏迷最常见的原因是葡萄糖输入速度过快。（3）脂肪成人脂肪常用剂量为1.0～1.5g/（kg.d）。脂肪供能可占非蛋白热卡30-50%，一般不超过60%，糖脂供能比一般在7:3～6:4左右，呼吸系统疾病或肿瘤恶液质病可为1:1。成人患者肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。对于高脂患者（甘油三酯﹥4.6mmol/L）或脂代谢障碍的患者，脂肪乳摄入应减量，重度高甘油三脂血症（﹥11.4mmol/L）应避免使用脂肪乳。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术患者的感染并发症，缩短住院时间。（4）氨基酸对于肠外营养来说，正常成人氨基酸0.8～1.0g/kg.d可能即可，但个体差异大，疾病和恢复期需要1.0～1.5g/kg.d，有些患者须达到2g/kg.d，非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100～200：1。丙氨酰谷氨酰胺与氨基酸量之比一般≤20%。目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l3～20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏有效证据确定最佳的氨基酸组成配方。对于有重度营养风险、需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的的平衡氨基酸溶液。对于需要肠外营养支持的外科术后患者和危重患者，推荐在肠外营养配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。（5）电解质电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质，临床多应用单一性制剂，如10％NaC1、10％KC1、25％MgSO等注射液。除参考一般推荐量，临床实际需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定，尤其是磷的补充，可预防再喂养综合征的发生。表一每日正常人电解质的推荐营养素摄取量或适宜摄取量（mmol）钙2.5-5磷15-30钾60-150钠80-100镁8-12（6）维生素维生素主要维持人体正常代谢和生理功能，可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，长期肠外营养时，常规提供多种维生素可预防其缺乏，不能直接静脉注射，否则可引起不良反应。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。在感染、手术等应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如维生素C、B等的需要量增加。（7）微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢等生理过程。由于机体的微量元素需要量甚微，因此短期禁食者并不需补充，也不会产生微量元素缺乏症。（8）其他①肝素钠肝素钠1000-3000单位/袋。肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少肠外营养相关胆淤的发生率的潜在作用。②胰岛素根据患者胰岛素情况，糖∶胰岛素为4～20g∶1单位。通过添加胰岛素，能够有效控制大多数肠外营养治疗患者的血糖水平。（9）肠外营养每日推荐量总结能量～30Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d)1～1.5ml]葡萄糖～4g/(kg.d)脂肪～1.5g/(kg.d)氮量0.1～0.25g/(kg.d)氨基酸0.6～1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80～100mmol钾～150mmol氯80～100mmol钙～10mmol镁～12mmol磷～~30mmol脂溶性维生素：A2500IU100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13.6mgB64B125泛酸15mg40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg131ug锌3.2mg硒～钼19ug0.2～0.3mg铬～20ug1.2mg肠外营养液稳定性肠外营养液中成分复杂，容易出现破乳，沉淀，变色等现象，其中破乳现象最常见。如果组方不合理，肠外营养液会出现破乳现象，将脂肪乳加入到肠外营养液中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离。由于“破乳”不仅使患者不能很好地利用脂肪酸，还可能损害其健康，所以近来《美国药典》对经过药师混合后肠外营养液中油滴的直径作出限定：粒径超过5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超过0.05％。影响乳剂稳定性的因素如下：（1）pH值肠外营养液中pH值主要由氨基酸和葡萄糖决定，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3％～23％时有利于混合液的稳定。肠外营养液中pH偏高可对微量元素产生沉淀，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应，也会导致水溶性维生素的结构不稳定；pH值偏低（pH＜5），会降低脂肪乳滴表面负电位，减弱乳滴间的排斥力，乳剂将趋于不稳定。肠外营养液中葡萄糖的浓度、容量及不同厂家的生产工艺也会对乳剂的稳定性造成影响。因葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基会发生Mailland反应，导致氨基酸的利用率下降，使混合液变棕黄色；50％葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏。因此配置时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳剂直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。（2）氨基酸溶液氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度不低于2.5％。（3）电解质阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。一般控制一价阳离子浓度<130～150mmol/L，二价阳离子浓度<5～8mmol/L。在肠外营养液实际配制过程中，如果一份肠外营养液中氨基酸溶液只有250ml，一般建议减少葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液的常规用量。如患者确实需要，葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液输液可通过另外静脉通路进行。肠外营养液的配制及储存肠外营养液必须在百级净化空间内配制，配制时严格执行无菌技术。配制流程：1）电解质、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液。2）含磷制剂加入葡萄糖溶液。钙、镁制剂不能加在同一输液中。3）脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳；无脂溶性维生素时，水溶性维生素用葡萄糖或脂肪乳溶解并加入其中。4）其他成分加入剩余的氨基酸或葡萄糖。5）打开静脉营养输液袋，加入水溶性组份，最后加入脂肪乳，边混合边振摇。6）将配置完的肠外营养液排气并封口，至少上下翻转三次以便混合均匀，贴上标签。7）检查药品乳化是否完好、有否渗漏，并检查装量是否准确。8）将配置完毕的药物通过传递窗送出。肠外营养液使用前可在冰箱冷藏(2-8℃)，冷藏时间≤12小时,使用前1小时取出，自然复温。肠外营养输注途径用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。在成人患者中，需要综合考虑患者的