重症患者压疮护理策略

重症患者压疮护理策略主要内容1、压疮定义2、Braden评分表及应用3、压疮上报流程4、分期护理5、新型伤口敷料的使用重症患者护理你先关注哪里?《医疗事故处理条例》相关规定第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；

中华人民共和国国务院令第351号医患关系的法律实质是什么？医疗服务合同关系告知的意义保护和尊重病人的合法权力避免违法犯法，保护自己的切身利益，一旦因知情同意权问题引发诉讼，被判败诉的可能性将减少，维护医院的医疗安全患者十大安全目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、保证用药安全三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、手术部位及手术方式错误六、执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全伤口/造口/失禁护理安全质量目标一、防范与减少重症患者压疮发生二、降低伤口感染的发生率三、提高清创的效果与安全性四、预防医源性皮肤损伤的发生五、提高伤口敷料应用的准确性与安全性六、避免或减少失禁患者皮肤损伤护理质量管理分级护理质量：病情观察要求护士掌握危重患者潜在危险及预防措施。床头交接班内容其中包括：皮肤情况。基础护理质量：有明确的护理工作目标和责任。意识障碍患者有安全的护理措施，无护理并发症（经论证、备案者除外）。皮肤安全管理制度制度评估报告监控跟踪ICU压疮风险评估制度ICU压疮评估报告制度责任护士、护士长、护理部科内跟踪、护理部跟踪目前国内观念－接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量治疗费用，发生压疮所需费用是预防的3~4倍我们的目标建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点正确使用新型伤口敷料减少或避免护理不良事件发生压疮定义指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。不是原发疾病，而是原发病未能很好的护理而造成的皮肤损伤。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题。压疮发病机制——外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿易患部位压疮发病机制——内源性因素感觉缺失运动功能丧失营养不良组织灌流不足麻醉药物吸烟年龄体重体温精神心理因素重症患者皮肤易损因素长期卧床意识不清循环障碍营养不良大小便失禁被动体位血管活性药物应用……ICU片区1-8月压疮护理分布ICU片区1-8月压疮护理分布压疮发生危险因素量化评估

——Braden评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：评估值最高23分，最低6分。15~18分为轻度危险；13~14分为中度危险；10~12分为高度危险；9分以下为极度危险。得分越高，压疮风险越小，有无压疮的界点为16（18）分。压疮发生危险因素量化评估

——Braden评估表感觉能有意识地反应出与压力相关的不适潮湿皮肤暴露于潮湿的程度活动力身体的活动程度移动力变换和控制体位的能力营养平常食物摄取模式（不能看体形，胖瘦等）摩擦力和剪切力摩擦力产生于搬动病人时拖拉动作或床铺不平，创面有渣屑或皮肤表面多汗、潮湿的状态下/剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。压疮危险因素的评估

——评估策略采用询问、观察和检查的方法进行评估一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗效果，询问日常饮食结构，每日饮食量，二便排泄情况。二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。四论：分析讨论患者主要问题及评估表计分值。五断：判断压疮发生的危险性（低、中、高、极度危险）压疮的预防压力管理摩擦力和剪切力管理潮湿管理营养管理其他护理新型敷料的应用新型伤口敷料及护理用具新型敷料的应用类型特性与应用水胶体敷料特性：调理伤口、刺激肉芽生长、吸收少量及中量渗液。应用：上皮化期泡沫敷料特性：吸收大量渗液、预防肉芽过长、促进上皮化生。应用：肉芽过长伤口、上皮化期、堵塞腔道。水凝胶特性：软化硬痂、溶解坏死组织、参与自溶清创、保护骨膜和筋膜。应用：黄色或黑色伤口、肌腱外露伤口。藻酸盐敷料特性：吸收大量渗液、消炎止血、促进伤道闭合。应用：堵塞宽大的潜行或窦道、有渗血渗液的伤口。银离子敷料特性：主要用于感染伤口，5~7天释放完银离子，渗液多者可隔日一换。应用：清洗伤口，覆盖伤口超过创缘1~2cm，妥善固定。高渗性敷料特性：吸收性好、不引起疼痛。应用：过敏体质、水肿者。压疮的治疗原则各种器具和敷料都不能代替翻身伤口部位减压对愈合非常重要压疮的分期分期定义表现组织损伤的可疑深度完整皮肤出现紫色或红褐色或导致充血的水疱疼痛、坚硬、潮湿，肤色较深Ⅰ期完整皮肤指压不变白的红印发红、疼痛、表面软或变硬Ⅱ期表皮或真皮层受损，但尚未穿透真皮层疼痛、水疱、破皮Ⅲ期表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，未穿透筋膜及肌肉层无痛，不规则深凹，可能有潜行Ⅳ期皮肤广泛受损，涉及筋膜、肌肉、骨头等肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、渗出不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口腐肉和痂皮覆盖。只有足够的腐肉和痂皮脱落才能确定真正的深度和分期Ⅰ期剖面图和患者照片及护理减压，加强翻身（大部分可逆）使用水胶体类敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血Ⅰ期Ⅱ期剖面图和患者照片及护理小水泡：消毒水泡不须刺洞粘贴透明薄膜敷料，第7天撕除后，再贴透明薄膜敷料或水胶体敷料保护保护。大水泡：消毒后以针头刺破水泡，纱布吸干水泡内涨液，透明薄膜敷料刺洞后粘贴，或刺破水泡再粘贴透明薄膜敷料或直接用厚的水胶体敷料保护。破损后敷料选择：超过创面边缘2~3cm的敷料，每天观察敷料变色情况，当敷料由黄色变为奶白色，并扩展至距离敷料边缘1cm时提示应更换。Ⅲ、Ⅳ期剖面图和患者照片及护理彻底清创：去除坏死组织切痂和切开引流换药间隔：24h若不能切痂：用水凝胶与水胶体敷料自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用换药间隔：3~4天肌腱、骨膜外露时用水凝胶保护不可分期阶段照片及护理外科手术下先清创术,彻底除腐去痂。根据伤口大小及有无窦道、潜行使用银离子敷料、藻酸盐敷料、冲洗、负压封闭疗法等。（烧伤整形科）压疮的处理流程记录发现压疮分期处理讨论分析申请会诊制定防范措施上报跟踪评价美国卫生保健和研究组织

（AHCPR）预防压疮指导原则1、使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分的预防措施。2、有效地整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤。3、有压疮风险患者每班进行皮肤检查。4、避免频繁的热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤的自然屏障，避免皮肤过于干燥。5、防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。6、通过正确的放置、运输和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤。7、避免拿捏按摩骨隆突部位。8、对于缺乏营养支持的个体，采取适当的营养支持。9、经常翻身，改变体位，鼓励患者活动。10、使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵等）降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤。压疮治疗新进展1、认为翻身、按摩、使用其他药物涂抹使局部皮肤损害治愈，此种作法实际是Ⅰ、Ⅱ期变Ⅲ、Ⅳ期前奏。2、在预防和治疗中应考虑皮肤菲薄、代谢功能下降，再生功能差。3、静脉营养和鼻饲营养是手段，自主经口进食是目的。4、尽可能不再使压疮局部受压。5、2小时翻身是极限，实际已可能受到不可逆损害开始变性。6、治疗压疮需多学科知识与技能，绝非换药这么简单。伤口愈合观念的转变

——湿性愈合理论传统观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上是人体在利用血红蛋白的氧气作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。1981年美国加州大学分校外科系首次发现伤口含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下血管增生速度为大氧存在时的6倍，新血管增生随伤口大气氧含量的降低而增加。密闭的环境：保持伤口湿润，为伤口愈合提供了适宜的温度、湿度、PH值。两种伤口处理方法的比较传统方法-痂皮下愈合湿性愈合-无痂皮愈合1.伤口脱水、结痂，不利于上皮爬行2.伤口生物活性物质丢失，愈合速度缓慢3.敷料与创面粘连，更换时引起再次机械性损伤4.患者疼痛5.伤口愈合时间延长1.保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解2.保持、促进多种生物活性因子的释放3.有利于细胞增殖分化和移行，加速肉芽组织的形成4.不增加伤口感染的危险5.减轻疼痛6.敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次机械性损伤。伤口换药与护理无菌原则清除失活、坏死组织保持、促进肉芽生长促进伤口愈合全身性及局部伤口评估确定伤口护理需求选择合适的产品辅助治疗跟踪与教育伤口换药基本原则伤口护理一般原则压疮护理误区误区消毒液消伤口按摩受压皮肤保持伤口干燥使用气圈使用烤灯暴露伤口结痂涂抹药膏药粉伤口使抗生素局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离