2021年病历书写基本规范考试

2021年病历书写基本规范考试1.请选出下列最恰当的主诉（）[单选题]*A.车祸2天B.咳嗽、咳痰、气促、心累10年C.车祸伤伴意识不清6小时D.持续性胸痛2+小时(正确答案)2.下列关于诊断的说法不恰当的是（）[单选题]*A.主要诊断应选本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.主次有序C.次要诊断可以不按顺序书写(正确答案)D.其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症3.关于首次病程记录的说法不恰当的是（）[单选题]*A.包括病例特点、拟诊讨论及诊疗计划B.入院后8小时内未完成，病历评分单否乙级C.需要上级医师审核签字D.可以复制粘贴入院记录，不需要归纳总结(正确答案)4.关于三级医师查房说法不正确的是（）[单选题]*A.入院48小时内无主治医师首次查房记录病历评分单否乙级B.上级医师首次查房需记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划及病情评估C.上级医师没有时间可以不查房，照搬首次病程记录就行(正确答案)D.上级医师查房通常包括首次查房及日常查房5.日常病程记录的描述不恰当的是（）[单选题]*A.记录治疗措施的理由，效果及出现的不良反应B.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录的病历评分单否乙级C.病情稳定的患者5天记录一次病程记录(正确答案)D.分析讨论病情变化、并发症等发生的原因6.下列说法不当的是（）[单选题]*A.抢救记录中抢救过程需按时间顺序记录所采取的具体措施B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场(正确答案)C.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书的病历评分单否乙级D.医疗记录与护理记录内容不一致的病历评分单否乙级7.危急值记录说法不当的是（）[单选题]*A.病程记录应及时记录危急值B.危急值记录内容包括患者有无病情变化及对其临床意义进行分析C.只要患者生命体征正常，危急值可以不用及时处理。(正确答案)D.记录处理措施及处理后反应8.关于会诊的说法正确的是（）[单选题]*A.病程中需记录会诊者姓名、职称、会诊意见以及遵照会诊意见诊疗后的结果(正确答案)B.会诊医师可以不亲自查看病人电话会诊C.会诊制度不属于核心制度D.普通会诊应邀科室应在24小时内派住院医师以上医师进行会诊9.关于术前讨论的说法不恰当的是（）[单选题]*A.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论B.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书C.讨论结论应当记入病历D.术者不一定参加术前讨论(正确答案)10.出院记录的说法不恰当的是哪项（）[单选题]*A.出院记录的诊治经过需要详细记录B.出院后48小时内完成(正确答案)C.出院带药应记录总剂量及用法D.住院期间病情演变过程需详细书写,详述诊疗经过和治疗效果二.多选题（每道小题6分，答错一项不得分）1.现病史内容包括:（）*A.起病情况(正确答案)B.本次疾病发病前对诊断治疗有重要意义的检查项目内容(正确答案)C.主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)D.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料(正确答案)2.主要诊断选择的一般原则是（）*A.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断(正确答案)B.疾病的临终状态（呼吸循环衰竭或多器官功能衰竭）原则上不能作为主要诊断(正确答案)C.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症(正确答案)D.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断(正确答案)3.病案首页填写次要诊断时的选择原则（）*A.先填写主要疾病并发症，后填写合并症(正确答案)B.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病(正确答案)C.可以按疾病出现的先后顺序填写D.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病(正确答案)4.三级医师查房制度的说法正确的是（）*A.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则(正确答案)B.每周至少主任或副主任医师查房2次(正确答案)C.主治医师每周至少查房3次(正确答案)D.病危病人每天必须要有一次上级医师查房记录(正确答案)5.关于病程记录的记录要求说法正确的是哪几项（）*A.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》的病历评分单否丙级B.记录重要的化验及检查结果，对其结果的诊疗意义分析及需要采取的措施(正确答案)C.详细记录诊疗过程中实施的有创及无创项目(正确答案)D.抢救记录需要详细叙述病情变化经过情况（记录具体的时间）(正确答案)6.下列哪项属于核心制度（）*A.病历书写与管理制度(正确答案)B.手术安全核查制度(正确答案)C.临床用血安全管理制度(正确答案)D.信息安全管理制度(正确答案)7.关于医患告知的描述哪些不恰当（）*A.民法典规定医务人员在诊疗活动中具有告知患者病情及医疗措施供患者选择的义务B.医务人员可以不及时向患者告知具体医疗风险及替代治疗方案等(正确答案)C.医务人员在诊疗活动中未尽到告知义务造成患者损害可以不用承担责任(正确答案)D.患者在诊疗活动中享有知情同意权8.出院记录应书写哪些内容（）*A.目前情况(正确答案)B.出院后注意事项(正确答案)C.诊疗经过(正确答案)D.入院时情况(正确答案)9.需要患者签署后方能进行的项目包括哪几项（）*A.手术同意书(正确答案)B.麻醉同意书(正确答案)C.输血同意书(正确答案)D.介入治疗同意书(正确答案)10.下列哪项不是病历评分标准中的单否丙级项目（）*A.篡改、伪造病历B.会诊病人无会诊记录（会诊单）(正确答案)C.因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清D.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(正确答案)下列关于病历书写时限正确的是（）*A.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成(正确答案)B.抢救记录应在抢救结束后8小时内完成C.普通会诊记录应在邀请会诊后24小时内完成(正确答案)D.出院记录应在患者出院后48小时内完成下列关于三级医师查房要求正确的是（）*A.急危重症患者，入院24小时内要求有上级医师查房(正确答案)B.一般患者入院后，二级医师首次查房应在入院48小时内完成(正确答案)C.一般患者入院后，三级医师首次查房应在入院72小时内完成(正确答案)D.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房(正确答案)首次病程记录应由（）书写完成[单选题]*A.本院注册的执业医师(正确答案)B.实习医师C.试用期医务人员D.进修医师对病重患者且病情稳定者，至少几天记录1次病程记录（）[单选题]*A.1B.2(正确答案)C.3D.4关于病程记录的书写规范正确的是（）*A.对病重患者且病情稳定者，可3天记录1次病程记录B.对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录(正确答案)C.新入院患者应有连续3天的病程记录(正确答案)D.按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房病程记录(正确答案)以下属于主任医师查房内容的是（）*A.解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划(正确答案)B.决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案(正确答案)C.审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践(正确答案)D.利用典型、特殊病例进行必要的教学(正确答案)E.听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议(正确答案)有关介入/内镜治疗的病历应有以下哪些医疗文书（）*A.术前讨论记录(正确答案)B.术前小结(正确答案)C.介入诊疗报告单(正确答案)D.术后首次病程记录(正确答案)E.术后连续3天术者或上级医师查房记录(正确答案)术前一天需（）查房[单选题]*A.主任B.术者(正确答案)C.助手D.参加手术的人即可术前讨论记录的讨论意见中可以没有哪部分内容（）*A.经治医生意见B.麻醉医生意见(正确答案)C.主/副主任医师意见D.主持人小结E.护理人员意见(正确答案)术前讨论记录的讨论内容包括（）*A.患者术前评估的重点范围、手术风险评估(正确答案)B.术前准备情况、手术指征(正确答案)C.手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施(正确答案)D.术后处理、护理的具体要求(正确答案)手术记录手术经过的内容包括（）*A.患者体位、皮肤消毒及铺巾方式，手术切口、显露方法(正确答案)B.手术的主要步骤，探查过程和发现，决定继续手术和更改手术方式的依据(正确答案)C.所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目(正确答案)D.术中出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应(正确答案)E.术后需要观察的项目及处置(正确答案)下列关于手术记录的书写正确的是（）*A.一般在术后24h内完成(正确答案)B.危重患者即刻完成(正确答案)C.一般由术者完成(正确答案)D.特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审签名(正确答案)下列哪项内容可以不记录在术后首次病程记录中（）[单选题]*A.手术时间、术中诊断和手术方式B.应用引流类型及引流管处理注意事项C.术后继续输血、输液、用药名称及剂量D.患者的姓名、年龄和BMI(正确答案)术后连续3天应有（）查房[单选题]*A.术者B.助手C.术者或助手D.术者或上级医师(正确答案)疑难病例讨论范畴包括哪些（）*A.入院5-7天不能确诊的病例(正确答案)B.住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情不稳定者(正确答案)C.病情危重需多科协作抢救病例(正确答案)D.病情复杂、涉及多个学科或疗效极差的疑难杂症(正确答案)E.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例(正确答案)下列关于有创操作记录书写要求正确的是（）*A.应当在操作完成后即刻由操作助手书写B.应记录操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况(正确答案)C.应记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明(正确答案)D.有创操作前经治医生向患者告知该操作的相关情况即可，无需签署知情同意书进行死亡病历讨论时可以参加的人员有（）*A.经治医师(正确答案)B.主任/副主任医师(正确答案)C.护理人员(正确答案)D.麻醉医师(正确答案)E.医院管理人员(正确答案)死亡记录要求患者死亡后（）完成[单选题]*A.7天内B.6小时内C.24小时内(正确答案)D.48小时内输血效价评估应在输血完成后（）完成[单选题]*A.24小时内B.24-48小时(正确答案)C.48小时内D.48-72小时出院记录出院医嘱内容应包括（）*A.出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项(正确答案)B.出院后用药的具体名称、剂量、用法(正确答案)C.是否需要随诊、什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容(正确答案)D.出院时未回报的重要辅助检查的情况说明(正确答案)病程记录书写哪项不正确（）[单选题]*A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)E临床操作及治疗措施书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。[单选题]*A.1B.2C.3(正确答案)D.5E.7天主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。[单选题]*A.12B.24C.48(正确答案)D.36E.72抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。[单选题]*A.5B.6(正确答案)C.7D.8E.12死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。[单选题]*A.1(正确答案)B.2C.3D.4E.5常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（

）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。[单选题]*A.5分钟B.10分钟(正确答案)C.15分钟D.20分钟E.30分钟主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间，一般不超过（）个字。[单选题]*A.12B.20(正确答案)C.24D.25E.30患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是指（）[单选题]*A、主诉B、现病史(正确答案)C、既往史D、个人史E、家族史患者既往有粉尘接触史应记录于（）[单选题]*A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史(正确答案)E、家族史病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是()[单选题]A、用双线划在错字上B、保留原记录清楚、可辨C、注明修改时间D、修改人签名E、采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹(正确答案)病历记录应用（）书写。[单选题]*A.钢笔或签字笔(正确答案)B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔D.铅笔E.铅笔或圆珠笔病程记录书写哪项不正确（）[单选题]*A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)E临床操作及治疗措施书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。[单选题]*A.1B.2C.3(正确答案)D.5E.7天主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。[单选题]*A.12B.24C.48(正确答案)D.36E.72抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。[单选题]*A.5B.6(正确答案)C.7D.8E.12新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。[单选题]*A.7月1日B.5月1日C.4月1日D.3月1日(正确答案)E.2月1日死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。[单选题]*A.1(正确答案)B.2C.3D.4E.5常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。[单选题]*5分钟10分钟(正确答案)15分钟20分钟30分钟主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间，一般不超过（）个字。[单选题]*A.12B.20(正确答案