ASCVD管理策略课件

2014动脉粥样硬化性心血管疾病患者

管理新策略ASCVD管理策略什么是ASCVD？2ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDisease动脉粥样硬化性心血管疾病Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryASCVD：是广泛的、动脉粥样硬化源性的疾病总称*2014美国脂质学会指南ASCVD管理策略常见的ASCVD病人群有哪些？临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术后(PCI术后）动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性周围动脉疾病StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.冠心病冠心病等危症ASCVD管理策略2013年ACCF/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南“降胆固醇治疗的最终目标是降低ASCVD风险”2013年-2014年ASCVD血脂管理四大指南

指南一致推荐降低ASCVD风险为目标的治疗策略2013年IAS血脂异常管理推荐立场声明：“治疗高胆固醇症/血脂异常的目的在于降低ASCVD风险”2014年NLA血脂异常管理建议（草案）：“降低致动脉粥样硬化性胆固醇以降低ASCVD风险”ASCVD管理策略为什么推出ASCVD？

--四大指南一致声明控制胆固醇最终目标是降低ASCVD事件5控制胆固醇的最终目标：降低ASCVD事件！2013ACC/AHA降低ASCVD风险的胆固醇指南2014美国脂质学会建议2014AHA/ASA卒中预防指南2013国际动粥学会声明ASCVD管理策略如何降低胆固醇引起的动脉粥样性心血管疾病患者（ASCVD）的危害？

遵循指南、规范一级/二级他汀治疗降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病他汀类药物是防治动脉粥样硬化性心血管疾病患者（ASCVD）的重要药物中华心血管病杂志，2007，35(5):390-410ASCVD管理策略生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀ACC/AHA指南：ASCVD他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动高强度他汀StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD管理策略不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD管理策略通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directedto）预防和降低这些并发症和改善预后。2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054CirculationpublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南ASCVD管理策略《ACS共识》对ACS患者强化他汀治疗

具体方案的推荐ACS患者入院后，应尽早(24小时内)启动强化他汀治疗；入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等（由医生根据患者情况决定使用多大剂量）；长期强化他汀治疗目标是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%ASCVD管理策略综观ACS、PCI相关指南：

“早期”“强化”他汀管理策略受到推荐2011

美国PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续强化他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011ESCNSTE-ACS指2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)ASCVD管理策略欧美两大指南明确说明最强大的证据支持

阿托伐他汀强化治疗2012ESCSTEMI指南1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425ASCVD管理策略PROVEIT获益时间分析，阿托伐他汀

30天显示获益趋势，6个月显著获益PROVEIT主要终点：死亡、UA住院、血管重建、卒中A-to-Z主要终点：死亡、MI、UA、脑卒中辛伐他汀80mg/日（n=2265）NSP=0.14KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-1316累积事件（%）2015105048121620（月）辛伐他汀40mg/80mg安慰剂/辛伐他汀20mg2430天90天180天随访结束风险降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好8个月曲线略有分离ASCVD管理策略MIRACL：阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者心血管事件100502314安慰剂辛伐他汀40mg/80mg100515(月)02314主要终点事件发生率(％)安慰剂阿托伐他汀80mg(月)MIRACL主要终点：死亡、急性MI、心脏骤停、UA降低16％P=0.048阿托伐他汀80mg/日（n=1538）AtoZ主要终点：死亡、急性MI、卒中、UA主要终点事件发生率(％)NSSchwartzGG,etal.AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FSchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/日（n=2265）ASCVD管理策略他汀研究显示，不同他汀获益时间不同CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45一级预防二级预防ACS辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀其他他汀6月6月4月6月12月<1月4月9月12月15月24月1月15月<1月1月14天阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间ASCVD管理策略

阿托伐他汀对真实世界的临床实践带来更大影响阿托伐他汀有更丰富的临床终点证据影响了指南的更新114阿托伐他汀瑞舒伐他汀已经完成的CV终点研究1-1571瑞舒伐他汀主要终点阳性的研究1-7,1261瑞舒伐他汀影响指南的研究16-20ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:2458‑73.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:850‑86.阿托伐他汀阿托伐他汀ASCVD管理策略SFDA2010.7.2批准了立普妥的新适应症

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