感染性休克液体复苏小儿各种休克的容量(杨镒宇从化课件(讲课完稿版)-12-04)

附：小儿各种休克的容量广州市儿童医院PICU杨镒宇，2021-12-04，从化感染性休克液体复苏广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院PICU杨镒宇2021-12-04小儿各种休克的容量与液体复苏儿童危重救治平台急诊科儿童重症监护中心危重转运监护〔移动PICU〕

儿童医院院区珠江新城院区业务分部

PICU＋急诊科急救转运队＋救护车队儿童危重病研究室科室组成国家自然科学基金2项省级和局重大课题10项国际杂志7篇SCI收录7篇科研与论文〔近五年〕主任医师3人副主任医师12人主治医生12人主管护师4人硕士研究生导师2人具有博士学位3人硕士学位18人人员结构小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安小儿休克分类〔八分法〕心源性休克①容量缺失性休克低容量性休克②失血性休克③〔血流〕分布异常性休克：感染性休克④过敏性休克⑤神经源性休克⑥创伤性休克⑦混合性休克〔病因或病理生理〕⑧小儿休克分类〔四分法之2〕心源性休克①容量缺失性休克②低容量性休克失血性休克〔血流〕分布异常性休克③感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克神经源性休克〔鉴别神经源性肺水肿〕梗阻性休克④临床分期(2021共识之我见一——期/型)

根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期：第1期〔手足口出疹期〕：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹〔斑丘疹、丘疹、小疱疹〕，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期〔神经系统受累期〕：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎病症体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。临床分期(2021共识之我见二——脓毒症)

根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期：第3期〔心肺功能衰竭前期——休克代偿期并MODS〕：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞〔WBC〕升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期〔心肺功能衰竭期——休克代偿期并MOF〕：病情继续开展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速〔个别患儿心动过缓〕,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。手足口病〔HFMD〕危重相关问题

脑损伤

循环障碍

肺损伤危重症HFMD的矛盾三角小儿休克分类〔四元法〕心源性休克容量缺失性休克低容量性休克失血性休克血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克神经源性休克〔鉴别神经源性肺水肿〕小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克低容量性休克失血性休克血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克神经源性休克小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克失血性休克血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克神经源性休克小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克过敏性休克创伤性休克神经源性休克小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克〔HFM休克？〕过敏性休克创伤性休克神经源性休克小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克〔HFM休克？〕过敏性休克〔X〕创伤性休克〔X〕神经源性休克小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克〔HFM休克？〕过敏性休克〔X〕创伤性休克〔X〕神经源性休克〔HFM休克？〕小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克〔HFM休克？〕过敏性休克〔X〕创伤性休克〔X〕神经源性休克〔神经源性肺水肿/还是ALI〕小儿休克分类〔HFM休克的四元法〕心源性休克〔HFM休克？〕容量缺失性休克〔HFM休克？〕低容量性休克〔HFM休克？〕失血性休克〔HFM休克？〕血管源性/分布异常性休克：感染性休克〔HFM休克？〕过敏性休克〔X〕创伤性休克〔X〕神经源性休克〔HFM休克？〕混合性休克〔病因或病理生理〕⑧小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率

X前负荷CVP

每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine容量缺失性休克低容量性休克②小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率

X前负荷CVP

每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine容量缺失性休克失血性休克③小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率(早期)X前负荷CVP每搏输出量心肌〔早期〕后负荷〔早期〕心源性休克①小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率(早期)X前负荷CVP〔中、后期〕每搏输出量心肌〔早、中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕心源性休克①小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率(早期)X前负荷CVP〔中、后期〕每搏输出量心肌〔早、中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕心源性休克①小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早期〕每搏输出量心肌后负荷〔早期〕容量分布异常休克感染性休克④小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常休克感染性休克④小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常休克感染性休克④小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP—〔早期〕每搏输出量心肌后负荷容量分布异常休克过敏性休克⑤小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔中、后期〕容量分布异常休克过敏性休克⑤小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早期〕每搏输出量心肌后负荷〔早期〕容量分布异常休克神经源性休克⑥〔剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉〕小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常休克神经源性休克⑥〔剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉〕小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早期〕每搏输出量心肌后负荷〔早期〕容量分布异常性+容量缺失性休克创伤性休克⑦〔神经源、失血、低容量、感染〕小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常性+容量缺失性休克创伤性休克⑦〔神经源、失血、低容量、感染〕小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克混合型休克⑧小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克混合型休克⑧MODS小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常性+容量缺失性休克+心源性休克混合型休克⑧MODS矛盾治疗小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早期〕每搏输出量心肌后负荷〔早期〕容量分布异常休克(早期)感染性休克④小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常休克(早、中、后期)+心源性休克(中、后期)感染性休克④混合型休克⑧小儿各种休克与容量特点氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率〔早期〕X前负荷CVP〔早、中、后期〕每搏输出量心肌〔中、后期〕后负荷〔早、中、后期〕容量分布异常休克(早、中、后期)+心源性休克(中、后期)感染性休克④混合型休克⑧矛盾治疗小儿各种休克与扩容量的关系类型关系度心源性休克-/+低容量性休克失血性休克++++体液丧失性休克++++分布异常性休克感染性休克++～+++++创伤性休克++++过敏性休克-/+神经性休克++～+++++扩容剂使用强度小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安第一个小时：快速推注等渗晶体液20ml/kg×3~4次，假设灌注恢复不理想，考虑给5%白蛋白0.5-1g/kg纠正低血糖，尽快给予首剂抗生素，EGDT----容量优先的全方位综合干预早期目标治疗策略，要发挥全方位综合干预的优势。即一小时内(钻石分钟，diamondminuets)程序实施完成得好、后续六小时即作为观察期，假设头一小时内程序实施完成不理想、后续六小时还可作为稳固治疗期〔黄金数小时，goldenhours〕去争取；前六小时EGDT程序实施完成得好、得到保护的器官在后续24-72小时即作为稳固期或观察期，故称为银色数天〔Silverdays〕；假设前六小时EGDT程序实施完成不理想、失去保护而损伤的器官在后续24-72小时即进入艰难的MODS器官支持期，或者需要更长的时间和更大的努力去争取、或者预后不良。近年再提出的捆绑方案、即捆绑式及时终止脓毒血症进展策略〔“STOP〞sepsisbundle，strategiesoftimelyobviatetheprogressionofsepsis〕，指在同一时间内对脓毒血症和休克救治对象实施一整套综合治疗比执行单一或局部治疗效果更佳〔因时〕，并主张在急诊科或者接诊患者时就开始落实〔因地〕。做到一小时内实现有效扩容和取得必要的实验室检查结果、两小时内实施有条件的相关监测、四小时内实施必须的抗菌治疗、使得六小时〔goldenhours〕内实现休克的早期目标治疗〔EGDT〕，并同时考虑血糖的合理控制，最终使得EGDT得以平安有效地实现。抢救扩容途径外周静脉骨髓腔中心静脉复苏液体——扩容剂等张晶体液：生理盐水乳酸林格氏液2：1液1.4%碳酸氢钠胶体液：全血白蛋白血浆人工合成胶体〔如血定安、各种右旋糖液〕

晶体与胶体之争将继续-----Fluidtherapyandmedicationsforshockandcardiacarrest.In：MaryFranHazinski,ed.PALSProviderManual.2002:128扩容剂〔二〕合理应用扩容剂扩容速度根据具体情况确定液体扩容的数量和速度。总体推荐一个剂量为20mL/kg，用5-20分钟根据临床实际进行调整、评估患儿对治疗的反响并确定是否需要再次扩容外伤、出血或脱水所致的严重低容量性休克适合快速〔5-10分钟〕一个剂量20mL/kg的扩容。如果休克不严重或可疑心肌功能受损者一个剂量10mL/kg的扩容较为适合。如果是钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂中毒时或其它原因致严重的心肌功能抑制、针对低血压可给予较慢速较低剂量的扩容，10-20分钟进入5-10mL/kg。-----Fluidtherapyandmedicationsforshockandcardiacarrest.In：MaryFranHazinski,ed.PALSProviderManual.2002:129CVP的参考限度与调整〔伴心源性因素时〕——SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2021小儿各种休克的容量问题概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原那么监测与平安扩容期间的安全保障扩容后的平安保障——监护〔高级评估〕谁好谁差基础评估中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克快速心功能评价——体查

皮肤灌注情况四肢温度毛细血管再充盈时间〔考虑环境温度〕皮肤颜色红润发花苍白紫绀其他心肺体征肝体征毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识呼吸衰竭和休克伴有意识障碍的休克患儿认识呼吸衰竭和休克扩容的其他监测——液体复苏后胸片扩容后/Nextstepafterfluidresuscitation1、目标6小时内，扩容后CVP达标、而SCVO2/SvO2未达70%或65%时，给与输注红血球使HCT≥30%〔建议级，suggestion〕2、和/或使用dobutamine，5~20μg/kg.min(Grade2C).3、理论根底：氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率X前负荷CVP每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine，Regitin氧摄取率〔oxygenextractionratio,O2ER〕=(SaO2-SvO2)/SaO2氧利用(oxygenuptake,VO2)=DO2XO2ER=COXHbX13.4X(SaO2-SvO2)/SaO2抗休克的时效性/TimingDiamondminutes<=60MinGoldenhours---早期目标治疗〔EGDT〕Silverdays------MODS保护性器官支持抗休克的时效性/量效性结合所需扩容量和扩容效果与实施的时机密切相关。无论是绝对、还是相对血容量缺乏，假设得到及时和足量的补充，不但可以预防容量相关性休克〔低容量性和分布异常性休克〕的发生，而且可以高效、平安地治疗各种早期休克；假设能配合好纠正低氧血症、改善组织灌注不良和细胞内缺氧等措施，早期适度的扩容就起到“事半功倍〞的作用；假设然休克迁延触发了SIRS，或SIRS在休克和MODS的病理生理过程中起了级链放大作用，或者在其它具有级链放大性质的损伤机制协同参与下，组织毛细血管床内皮细胞的紧密连接结构受破坏而发生渗漏，暨晚期休克时即使扩容有效也只能是“事倍功半〞、甚至加重全身渗漏水肿，对肺功能的影响尤为恶劣[12]。国内在临床休克的扩容量和速度上仍存较多争议，但有了上述的共识以后、争议有望缩小。12.杨镒宇.危重婴幼儿严重呼吸功能障碍.实用儿科临床杂志；2021，18〔9〕：1387-1388感染性休克指南

——关于液体复苏原那么的变化杨镒宇HistoryandDefinitionofSIRS、Sepsis

(1991)以下四项临床表现存在多于一项以上即考虑为全身炎症反响综合征〔SIRS〕:–体温高于38°C或低于36°C–心率快于90次/分–由呼吸频率快于20次/次或PaCO2低于32mmHg证实的过渡通气–白细胞计数多于12,000个/μl或少于4,000个/μl(BoneRC)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConferenceCommittee(ACCP/SCCMCCC)(1992)Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed20:864–874脓毒症=SIRS+感染证据,严重脓毒症=脓毒症+器官功能障碍或？组织低灌注或低血压脓毒症休克=脓毒症+低血压或低灌注〔哪怕实施着适合的液体复苏〕DiagnosticCriteriaforSepsis(2021)

Infection,documentedorsuspected,andsomeofthefollowing:GeneralvariablesFever(>38.3°C)Hypothermia(coretemperature<36°C)Heartrate>90/min–1ormorethantwosdabovethenormalvalueforageTachypneaAlteredmentalstatusSignificantedemaorpositivefluidbalance(>20mL/kgover24hr)Hyperglycemia(plasmaglucose>140mg/dLor7.7mmol/L)intheabsenceofdiabetesInflammatoryvariablesLeukocytosis(WBCcount>12,000μL–1)Leukopenia(WBCcount<4000μL–1)NormalWBCcountwithgreaterthan10%immatureformsPlasmaC-reactiveprotein〔CRP〕morethantwosdabovethenormalvaluePlasmaprocalcitoninmorethantwosdabovethenormalvalueHemodynamicvariablesArterialhypotension(SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,oranSBPdecrease>40mmHginadultsorlessthantwosd)Infection,documentedorsuspected,andsomeofthefollowing:OrgandysfunctionvariablesArterialhypoxemia(PaO2/FiO2<300)Acuteoliguria(urineoutput<0.5mL/kg/hrforatleast2hrsdespiteadequatefluidresuscitation)Creatinineincrease>0.5mg/dLor44.2μmol/LCoagulationabnormalities(INR>1.5oraPTT>60s)Ileus(肠功能障碍，absentbowelsounds)Thrombocytopenia(pltcount<100,000μL–1)Hyperbilirubinemia(plasmatotalbilirubin>4mg/dLor70μmol/L)TissueperfusionvariablesHyperlactatemia(高乳酸血症>1mmol/L)Decreasedcapillaryrefill〔CRT〕ormottling小儿脓毒症特殊标准:Diagnosticcriteriaforsepsisinthepediatricpopulationaresignsandsymptomsofinflammationplusinfectionwithhyper-orhypothermia(rectaltemperature>38.5°or<35°C),Tachycardia(maybeabsentinhypothermicpatients),Andatleastoneofthefollowingindicationsofalteredorganfunction:alteredmentalstatus,hypoxemia,increasedserumlactatelevel,orboundingpulses(洪脉、弱脉).AdaptedfromLevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal:2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed2003;31:1250–1256.纲要FluidBalance43AdjunctiveTherapy2FluidResuscitation

1InitialResuscitation纲要FluidBalance43AdjunctiveTherapy2FluidResuscitation

1InitialResuscitation启动纲要调整中的导向目标CB体液复苏导向目标A体液复苏启动标准

1InitialResuscitation启动GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock，VolumeTarget2021PS2021Table3InitialResuscitationandInfectionIssues2021启动液体复苏(首六小时内)•实心点——强力推荐或“专家〔我们〕推荐〞;◦空心点——适度推荐或“专家〔我们〕建议〞•在低血压或血浆乳酸高达>4mmol/l时立刻开始液体复苏；切莫延迟至进入ICU后再开始。(1C)•液体复苏到达以下四项导向目标:(1C)–中心静脉压(CVP)8–12mmHg*–平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg–尿量≥0.5mL.kg-1.hr-1–中心静脉(如上腔静脉)氧饱和度〔SO2〕≥70%,或混合静脉SO2≥65%◦如果以上静脉氧饱和度导向目标未达标，应考虑以下进一步措施:(2C)–进一步补液〔considerfurtherfluid〕–如果贫血需要给以输注红血球使HCT≥30%，–和/或持续注射dobutamine，最大可达20μg.kg−1.min−1∗当患者处于机械通气或心室顺应性下降的根底病时，推荐更高的CVP导向目标，可达12–15mmHgTable5.InitialResuscitationandInfectionIssues2021A.启动液体复苏1.当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注[本文定义为当启动扩容〔initialfluidchallenge〕后仍然持续低血压或单独出现血乳酸≥4mmol/L]即可实施程序化和量化的液体复苏。首六小时内液体复苏到达四项导向目标:(1C)a)CVP8–12mmHgb)MAP≥65mmHgc)尿量≥0.5mL/kg/hrd)中心静脉(如上腔静脉)氧饱和度或混合静脉〔SO2〕分别达70%或65%。2.乳酸水平升高患者的液体复苏导向目标是乳酸恢复正常(2C).B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovementC.Diagnosis纲要FluidBalance43AdjunctiveTherapy2FluidResuscitation实施

1InitialResuscitation纲要速度与监测BA选择复苏液体2如何继续实施液体复苏

2启动液体复苏后GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock，FluidResusc2021PS2021PediatricResuscitation2021C.小儿液体复苏的实施兴旺地区在评估血管活性药和呼吸机使用时,专家建议〔suggest〕对低容量休克用5-10分钟以每一剂量为20mL/kg的等张晶体液〔或相同当量白蛋白〕推注来开始启动液体复苏。此时，应根据尿量增加，外周脉搏、CRT和意识水平恢复正常等临床指标监测的变化进行调整动态逆转低血压，并防止新现肝大或肺部啰音。A)如果出现肝大或肺部啰音,即暂缓液体复苏，而使用血管活性药。B)患儿严重溶血性贫血(severemalariaorsicklecellcrises)而无合并低血压时,考虑输血先于注射晶体或白蛋白(grade2C)。PediatricResuscitation2021C.小儿液体复苏的实施1.专家建议〔suggest〕用5-10分钟以每一剂量为20mL/kg的晶体推注来开始启动液体复苏,并根据心率、CRT、意识水平等心排出量临床指标监测的变化进行动态调整(2C)。E.液体复苏终点1.专家建议〔suggest〕脓毒症休克液体复苏终点是：心率正常,CRT<2秒,脉搏有力而且外周与中央无差异,肢暖,尿量>1mL.kg–1.hr–1,和意识正常[290](Grade2C)。纲要FluidBalance43AdjunctiveTherapy调整2FluidResuscitation

1InitialResuscitation纲要小儿液体复苏各阶段特殊考虑CB严重脓毒症液体复苏的调整A成人实施液体复苏的调整

3实施液体复苏过程的调整GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock，Vol.Adjunctive12PS08(adult)Table6.HemodynamicSupportandAdjunctiveTherapy2021G.成人严重脓毒症实施液体疗法的调整1.严重脓毒症和脓毒症休克晶体仍是开始液体复苏的首选(grade1B).2.严重脓毒症和脓毒症休克不适用羟基淀粉进行液体复苏(grade1B).3.严重脓毒症和脓毒症休克患者需要更大剂量晶体进行液体复苏时选用白蛋白(grade2C).4.脓毒症诱导组织低灌注可疑低容量患者以30mL/kg晶体开始扩容(局部可用等当量的白蛋白)。在某些病人可能需要更快和更多〔greateramountsof)的液体(grade1C)。5.扩容技巧(Fluidchallengetechnique,face,brave,dispute)应用于较长时间的持续补液使得血流动力学得以改善，既依靠动态参数[如脉压变化,每搏容量变异指数〔strokevolumevariation)]，也依靠静态指标(如动脉压,心率)(UG).Table4HemodynamicSupportandAdjunctiveTherapy2021成人实施液体疗法的调整•Indicatesastrongrecommendationor“werecommend〞;◦indicatesaweakrecommendationor“wesuggest〞•晶体或胶体进行液体复苏。(1B)•导向目标CVP≥8mmHg(机械通气时≥12mmHg)。(1C)•应用扩容技巧(Fluidchallengetechnique〕使得血流动力学得以持续改善。(1D)•举例：每次花费约30分钟以1000ml晶体或300–500ml胶体扩容。脓毒症诱导组织低灌注患者可能需要更快和更大量〔largervolumes)的液体。(1D)•假设心脏充盈压〔如CVP〕上升而没有血流动力学同步改善，补液速度需减。(1D)GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock，SpecialConsiderations(Child)Table9.SpecialConsiderationsinPediatrics2021A.小儿液体复苏启动阶段特殊考虑1.呼吸窘迫和低氧患儿先开始面罩吸氧，如果需要并可行给以高流量鼻管吸氧或鼻咽持续正压无创通气(NPCPAP)。为改善循环，当中心静脉通道尚未建立，外周静脉或骨髓通道均可用于液体复苏和注射血管活性药。在适当的心血管支持〔复苏〕下当需要机械通气而进行气管插管带来的心血管状态波动的时机减少(grade2C)。2.脓毒症休克液体复苏终点是：〔心率正常,〕CRT<2秒,适于年龄组的正常血压，脉搏有力而且外周与中央无差异,肢暖,尿量>1mL.kg–1.hr–1,和意识正常。随后导向指标需到达Scvo2≥70%和心排指数〔CI〕3.3-6.0L/min/m2(grade2C).3.根据美国危重医学会-儿科高级生命支持(ACCCM-PALS)指引进行脓毒症休克管理(grade1C)。4.对难治性休克〔refractoryshock〕患儿要排除气胸、心包填塞或内分泌危象，并给以纠治(1C)。Table9.SpecialConsiderationsinPediatrics2021C.小儿液体复苏实施阶段特殊考虑兴旺地区在评估血管活性药和呼吸机使用时,专家建议〔suggest〕对低容量休克用5-10分钟以每一剂量为20mL/kg的等张晶体液〔或相同当量白蛋白〕推注来开始启动液体复苏。此时，应根据尿量增加，外周脉搏、CRT和意识水平恢复正常等临床指标监测的变化进行调整动态逆转低血压，并防止新现肝大或肺部啰音。A)如果出现肝大或肺部啰音,即暂缓液体复苏，而使用血管活性药。B)患儿严重溶血性贫血(severemalariaorsicklecellcrises)而无合并低血压时,考虑输血先于晶体或白蛋白(2C)。纲要FluidBalance平衡43AdjunctiveTherapy2FluidResuscitation

1InitialResuscitation纲要

血液净化与脓毒症CB肾替代治疗与脓毒症A肾替代治疗的种类与液体平衡

4FluidBalance脓毒症的液体平衡GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock，VolumeBalance2021PS2021FluidBalance2021一、成人的肾替代1.间断血透和持续静脉-静脉血滤(CVVH)被认为是等价的。(2B)2.CVVH更容易用于管理血流动力学不稳定的患者。(2D)二、小儿的利尿和肾替代1.在患儿发生明显液体超负荷前CVVH或其它肾替代治疗宜用于无尿或严重少尿〔anuria/severeoliguria〕。FluidBalance2021R.成人的肾替代疗法(InSUPPORTIVETHERAPY,TABLE8)对严重脓毒症患者和急性肾衰患者持续肾替代疗法(CRRTs)和间断血透是等价的(grade2B)。2.CRRTs可用于管理血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体平衡(grade2D)。L.小儿的利尿和肾替代疗法(InSpecialConsiderations)当休克得以解决后应用利尿剂来救治液体超负荷，如果利尿失败即可应用持续静脉-静脉血滤(CVVH)或间断血透来预防超过10%的总体重液体超负荷(grade2C)。ThankYou!SurvivingSepsisCampaign〔脓毒症拯救运动，SSC〕:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock

2021PK2021纲要ApproachtoPediatricShock

and

CaseReport——小儿脓毒症救治流程与病例分析43InitialResuscitationandInfectionIssues——启动脓毒症复苏策略与控制感染策略2DiagnosticCriteriaforSepsis——脓毒症诊断标准

1SurvivingSepsisCampaign——脓毒症拯救运动（SSC）历史SurvivingSepsisCampaign—SSC历史ACCP/SCCMCCC1992:BoneRC(1991):DefinitionsofSIRS、SepsisThe2001InternationalSepsisDefinitionsConferenceSponsorof2004guidelines;Sponsorof2021guidelinesbutdidnotparticipateformallyinrevisionprocess;Membersofthe2007SSCGuidelinesCommitteearelistedinAppendixI;Membersofthe2021SSCGuidelinesCommitteeandPediatricSubgrouparelistedinAppendixAattheendofthisarticle.跨洲、跨国的多中心联合SponsoringOrganizations〔2021〕AmericanAssociationofCritical-CareNurses*,AmericanCollegeofChestPhysicians*,AmericanCollegeofEmergencyPhysicians*,CanadianCriticalCareSociety,EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases*,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine*,EuropeanRespiratorySociety*,InternationalSepsisForum*,JapaneseAssociationforAcuteMedicine,JapaneseSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine*,SocietyofHospitalMedicine**,SurgicalInfectionSociety*,WorldFederationofSocietiesofIntensiveandCriticalCareSponsoringorganizations〔2021〕AmericanAssociationofCritical-CareNurses,AmericanCollegeofChestPhysicians,AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,AmericanThoracicSociety,AsiaPacificAssociationofCriticalCareMedicine,AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety,BrazilianSocietyofCriticalCare,CanadianCriticalCareSociety,ChineseSocietyofCriticalCareMedicine,ChineseSocietyofCriticalCareMedicine−ChinaMedicalAssociation,JapaneseAssociationforAcuteMedicine;EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,EuropeanSocietyofPediatricandNeonatalIntensiveCare,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IndianSocietyofCriticalCareMedicine,InternationalPanArabianCriticalCareMedicineSociety,JapaneseAssociationforAcuteMedicine,JapaneseSocietyofIntensiveCareMedicine,PediatricAcuteLungInjuryandSepsisInvestigators,SocietyforAcademicEmergencyMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine,SocietyofHospitalMedicine,SurgicalInfectionSociety,WorldFederationofCriticalCareNurses,WorldFederationofPediatricIntensiveandCriticalCareSocieties;WorldFederationofSocietiesofIntensiveandCriticalCareMedicine.Participationandendorsement:TheGermanSepsisSocietyandtheLatinAmericanSepsisInstitute.Table1DeterminationoftheQualityofEvidence•UnderlyingmethodologyARCTBDowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesCWell-doneobservationalstudiesDCaseseriesorexpertopinion•Factorsthatmaydecreasethestrengthofevidence1.PoorqualityofplanningandimplementationofavailableRCTssuggestinghighlikelihoodofbias2.Inconsistencyofresults(includingproblemswithsubgroupanalyses)3.Indirectnessofevidence(differingpopulation,intervention,control,outcomes,comparison)4.Imprecisionofresults5.Highlikelihoodofreportingbias•Mainfactorsthatmayincreasethestrengthofevidence1.Largemagnitudeofeffect(directevidence,relativerisk(RR)>2withnoplausibleconfounders)2.VerylargemagnitudeofeffectwithRR>5andnothreatstovalidity(bytwolevels)3.DoseresponsegradientRCT,randomizedcontrolledtrial;RR,relativeriskTable2FactorsDeterminingStrongvs.WeakRecommendationWhatshouldbeconsideredRecommendedProcessQualityofevidenceThelowerthequalityofevidencethelesslikelyastrongrecommendationRelativeimportanceoftheoutcomesIfvaluesandpreferencesvarywidely,astrongrecommendationbecomeslesslikelyBaselinerisksofoutcomesThehighertherisk,thegreaterthemagnitudeofbenefitMagnitudeofrelativeriskincludingLargerrelativeriskreductionsorlargerincreasesinrelativebenefits,harms,andburdenriskofharmmakeastrongrecommendationmoreorless

likelyrespectivelyAbsolutemagnitudeoftheeffectThelargertheabsolutebenefitsandharms,thegreaterorlesserlikelihoodrespectivelyofastrongrecommendationPrecisionoftheestimatesofThegreatertheprecisionthemorelikelyisastrongtheeffectsrecommendationCostsThehigherthecostoftreatment,thelesslikelyastrongrecommendationACCCMguidelinesforEBMratingsystemforstrengthofrecommendationandqualityreferences(2007update)Table1.AmericanCollegeofCriticalCareMedicineguidelinesforevidence-basedmedicineratingsystemforstrengthofrecommendationandqualityofevidencesupportingthereferencesRatingsystemforreferencesaRandomized,prospectivecontrolledtrialbNonrandomized,concurrentorhistoricalcohortinvestigationscPeer-reviewed,stateoftheartarticles,reviewarticles,editorials,orsubstantialcaseseriesdNonpeerreviewedpublishedopinions,suchastextbookstatementsorofficialorganizationalpublicationsRatingsystemforrecommendationsLevel1ConvincinglyjustifiableonscientificevidencealoneLevel2ReasonablyjustifiablebyscientificevidenceandstronglysupportedbyexpertcriticalcareopinionLevel3Adequatescientificevidenceislackingbutwidelysupportedbyavailabledataandexpertopinion

JoeBrierley,JosephA.Carcillo,KarenChoong,etal.Clinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportofpediatricandneonatalsepticshock:2007updatefromtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.CritCareMed2021Vol.37,No.2:666-688HistoryandDefinitionofSIRS、Sepsis

(1991)SIRSisconsideredtobepresentwhenpatientshavemorethanoneofthefollowingclinicalfindings:–Bodytemperaturehigherthan38°Corlowerthan36°C–Heartratehigherthan90/min–Hyperventilationevidencedbyrespiratoryratehigherthan20/minorPaCO2lowerthan32mmHg–Whitebloodcellcounthigherthan12,000cells/μlorlowerthan4,000/μl(BoneRC)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConferenceCommittee(ACCP/SCCMCCC)(1992)Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed20:864–874Sepsis=SIRSplusinfection,SevereSepsis=Sepsisassociatedwithorgandysfunctionorhypoperfusion/hypotensionSepticShock=SepsiswithArterialHypotensiondespite“adequate〞fluidresuscitation.HistoryandDefinitionofSIRS、Sepsis

(1991)以下四项临床表现存在多于一项以上即考虑为全身炎症反响综合征〔SIRS〕:–体温高于38°C或低于36°C–心率快于90次/分–由呼吸频率快于20次/次或PaCO2低于32mmHg证实的过渡通气–白细胞计数多于12,000个/μl或少于4,000个/μl(BoneRC)MembersoftheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConferenceCommittee(ACCP/SCCMCCC)(1992)Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CritCareMed20:864–874脓毒症=SIRS+感染证据,严重脓毒症=脓毒症+器官功能障碍或