病历与诊断方法课件

病历与诊断方法

病历

是医务工作人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，经过分析、归纳、整理而写成。

病历编写编写病历的基本要求1.内容真实，书写及时2.格式规范，项目完整3.表述准确,用词恰当4.字迹工整，签名清晰5.审阅严格，修改规范6.法律意识，尊重权利病历的种类、格式与内容

住院病历

完整正规的病历,要求在病人入院后24小时内完成，由实习医师、住院医师书写。格式与内容姓名：职业：年龄：婚姻：性别：入院日期：民族：采史日期：籍贯：供史者：住址：主诉现病史

即往史传染病史、预防接种史、过敏史、外伤手术史，输血史，既往健康状况系统回顾：个人史家族史体格检查T：P：R：BP：一般情况发育、面容、表情、体位、神志皮肤粘膜及淋巴结头部及器官头颅：眼：耳：鼻：口：颈部胸部胸廓肺部：视、触、叩、听心脏：视、触、叩、听腹部视、触、叩、听肛门、直肠外生殖器肌肉骨骼系统神经系统专科情况辅助检查

病历摘要将病史、体检、实验室和器械检查的主要资料摘要综合。包括：病人姓名、性别、年龄、婚姻，入院日期；主诉，现病史，与现病史有关的过去史个人史和家族史；体检、实验室及其他检查的重要阳性和有鉴别诊断意义的阴性结果诊疗计划：入院诊断：

医师签名xxx/xx

要求简明精练，一般不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。主诉：病人就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间特殊情况1.

病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，伴气促、浮肿2周）2.

白血病复发2周，要求化疗入院3.

患者如无症状，可用：体征或实验室检查的异常体检发现右上腹包块3天。发现血糖升高1月现病史

是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的全过程，其内容包括：

1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因

2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间及程度

1）部位：中上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病；右下腹痛——阑尾炎

2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛

3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧3.病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步好转，缓解或加重的因素等4.伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。5.鉴别诊断有关的阴性症状:某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊为何病，治疗药物的剂量与效果7.病后一般情况：食欲、大小便、精神、体力、体重、睡眠等

1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何2.传染病史3.预防接种史：接种的时间及反应既往史4.药物及其他过敏史：5.外伤手术史及输血史6.系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌与代谢系统：肌肉骨骼系统：神经系统：精神状态：1.社会经历：出身、居住地：在各地居住的时间，在疫区生活的情况2.生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒等）常用药品、是否使用麻醉药品与毒品及其用量和年限3.职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射物质接触史个人史

6.月经及生育史：记录方式

5.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况行经天数月经周期末次月经时间或绝经年龄妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产、早产等初潮年龄

4.性生活史：有否不洁性交史，婚外性行为家族史

询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，特别要询问是否患同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对死亡的直系亲属要问死因及年龄

门诊病历

1.病历封面护士在分诊逐填写姓名、性别、年令、工作单位、住址、过敏史2.就诊年、月、曰3.就诊主诉、现病史、既往史4.与诊断本病有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征

5.记录检查项目及结果、用药剂量、复诊要求等6.门诊初步诊断7.急诊病人就诊时,应记录就诊的时刻,还必须记录BP、P、R、T、意识状态,抢救经过.如抢救无效死亡者记录死亡时间、死亡诊断、死亡原因

入院录

住院病历的简要形式.要求在24小时内完成.由高年资住院医师书写

疾病诊断步骤和临床思维方法

实践—认识—再实践—再认识

一、诊断步骤

（一）调查了解搜集资料（第一实践过程）病史体格检查辅助检查

真实性、系统性、完整性

（二）分析综合、推理、提出初步诊断根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验归纳临床特点初步诊断（三）验证或修正诊断

由于受疾病发生、发展过程和表现程度的限制，受科学技术条件和人们认识水平的限制，对疾病的认识也必须在动态中不断深化。因此初步诊断提出以后，还需要在临床实践中反复验证是否正确，只有经过不断的验证和修正，才能得到正确而完整的诊断。

患者文凤英，女，34岁。因心累、气促2+月，腹泻1月，加重伴发热7天于1997年7月16日入院。2月前受凉后咳嗽、咳痰、胸痛，诊断为“上感”，治疗后仍觉心累、气促，并于卧位直立后出现头晕、黑蒙。1月前不明原因出现腹泻，为黄色水样便，每日6-8次，量多，无粘液脓血。7天前，无诱因出现发热，体温波动于38℃-39℃，经青霉素治疗3天后，降为正常。1天前再度复发，摄片时晕倒在地，而急诊入院。患病来，精神及食欲差，体重下降10kg

查体：T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP14/10Kpa，消瘦，急性病容，痛苦表情，自动体位。胸廓对称，吸气时见“三凹征”；叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。97年7月17日，血常规：WBC8.0×109/L，N0.73，L0.25，RBC3.68×1012/L，Hb117g/L，PLT237×1012/L。97年7月23日SR76mm/h

三次胸片均无异常，入院后3天肺上份淡薄状阴影约2cm直径，疑为结核。

随着病情的发展，在以后的大查房中发现双上肢肱二头肌反射亢进，双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（+）。注意到神经系统病变，考虑颈部脊髓占位病变。

MRI：颈1-2平面椎管内有一团块,大小约3×2×1.3cm3，将脊髓推向前壁压偏，呈与脂肪相似的信号，疑为髓外脂肪瘤？或含脂肪成分的其他肿瘤。转入外科于1997年8月11日手术：硬脊髓后见C1-2脊髓背侧髓外占位病变，大小约4×2×2cm3，淡黄色，质软，与脊髓背侧及相邻神经根紧密粘连，界线不清，仅行肿瘤大部切除术。术后病检：C1-2髓外硬膜下脂肪瘤。二、临床思维方法

对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等过程中的一系列思维活动。由此认识疾病,判断鉴别、作出决策的一种逻辑方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。

（一）临床思维的两大要素

1.临床实践：床旁接触患者（bedside）

问诊、查体，获得第一手资料，配合辅助检查和密切观察病情变化，细致周密地发现问题，分析问题，解决问题。2.

科学思维

对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维活动是高级的电脑和先进的设备所不能取代的联系整合过程。1.以人为本、全面评估的原则

摒弃单一的生物学模式，采纳生物-心理-社会-环境医学模式的新观点，充分考虑患者各方面的情况，全面了解病因，评估病情和预后。（二）临床诊断思维的基本原则2.实事求是的原则

掌握好第一手资料，根据事实分析综合，实事求是的对待客观临床资料。避免主观性和片面性。近年来强调应用循证医学的基本原理，对各种相关资料进行系统评价和可靠性分析。3.“一元论”的原则

尽可能用一种疾病去解释多种临床表现4.优先考虑常见病

说到底，临床诊断思维的过程自始至终都在和“概率”打交道当几种诊断同时存在的情况下首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病。5.首先考虑器质性疾病

当鉴别器质性疾病与功能性疾病有困难时，应首先考虑器质性疾病诊断。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下功能性疾病的诊断，以免延误病情。6.首先考虑可治性疾病

当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且疗效差，此时，诊断上应首先考虑前者。（三）诊断思维中应注意的问题

1.临床表现和疾病本质的关系(现象与本质)必须从临床症状、体症和各项检查去认识疾病的本质。如心尖区听到雷鸣样舒张期杂音，其本质是二尖瓣狭窄，年青人多风湿病所致，老年人要考虑老瓣病。又如患者突发寒战、高热，咳嗽，咳铁锈色痰，伴胸痛。查体发现胸痛侧语音增强，有支气管呼吸音和湿罗音，即可得出疾病的本质是大叶性肺炎的结论。2.局部与整体的关系

局部的病变可影响整体，全身的疾病可突出表现于某一局部。

如一寒战、高热、昏迷，背部有一脓肿的患者考虑为脓毒血症，被急诊收入外科。因昏迷请内科会诊，急查尿糖++++，尿酮+++，血糖30mol/l，内科确诊为糖尿病，酮症酸中毒昏迷，局部的感染为酮症酸中毒的诱因。3.主要表现和次要表现的关系

疾病的表现常常比较复杂，要在这些复杂的表现中分清主次，找出主要表现，抓住本质。

如一腹胀、恶心、食欲减退伴双下肢浮肿的病人，有的医生仅作腹部检查发现肝大，误诊为肝脏病；而另一医生系统体检发现颈静脉怒张，肝颈逆流征阳性，心尖区闻及雷鸣样舒张期杂音最后诊断为循环系统的疾病，心脏的表现才是主要的，胃肠道的症状是由心衰所致的胃肠淤血。4.典型与不典型

临床所谓的“典型”病例只占少数，大多数病人的临床表现并不典型。

如：甲亢病人，怕热、多汗、食亢为典型表现，而老年人甲亢多表现为淡漠、食欲减退、浮肿等。十二指肠球部溃疡的典型表现为慢性的中上腹疼痛，具有周期性和节律性的特点，然而有的病人仅表现为呕血或解黑大便。1.基本素材不齐病史资料不完整、不确切，不能反映疾病的进程和个体的特征，体检不全面、系统2.观察不细致或检查结果误差较大3.先入为主，主观臆断，只注意合乎自己主观要求的资料，对具体事实任意取舍4.医学知识不足，缺乏临床经验5.其他，比如思维的惰性、思维停滞等（潜水病、爱滋病、非典，禽流感，甲流感等）（四）临床思维误区—常见诊断失误的原因一、临床诊断的种类：1.

直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。2.

排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病通过检查分析，发现不符合之处，予以排除。3.

鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。临床诊断的种类、内容和格式二、临床诊断的内容和格式

临床的全面诊断应能反映病人所患的全部疾病，内容包括：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型与分期并发症的诊断伴发疾病诊断

注意：有些疾病一时难以明确诊断，临床上