renal肾功能不全-课件VIP

Normalfunctionofthekidney排出体内代谢产物；1.泌尿功能调节水、电解质和酸碱平衡。产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素、PTH2.内分泌功能

排泄(Excretion)

调节(Regulation)

内分泌(Endocrine)Normalfunctionofthekidney正常肾功能的实现

肾小球滤过

肾小管重吸收与分泌

内分泌共同基础：肾细胞、肾单位结构和功能的正常

肾血流量尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压Renaltubule’sfunction重吸收浓缩与稀释分泌

H+、

K+、NH3Glomerulo-tubularbalanceSection1BasicPathogenesisof RenalFailure肾小球功能障碍：有效滤过压；滤过面积；滤过膜通透性原尿

蛋白尿钠钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症肾小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、近曲小管性酸中毒等近曲小管髓袢远曲小管低渗尿、等渗尿肾脏内分泌功能障碍：肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良

肾功能不全概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:

代谢产物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍肾功能衰竭(renalfailure)

各种病因肾泌尿障碍内分泌障碍症状体征尿的量与质的改变，氮质血症;水、电解质、酸碱平衡紊乱;高血压、贫血、肾性骨营养不良Section2

AcuteRenalFailure

各种原因使肾泌尿功能急剧

Conception排泄功能＋调节功能障碍水、电解质、酸碱平衡紊乱内环境紊乱：代谢产物潴留；CauseandClassification（一）肾前性(功能性)急性肾衰：原因：各型休克早期。肾血液灌流量急剧所致。prerenalfailureorfunctionalrenalfailurePrerenalARI:vascular血压↓交感神经肾血流减少GFR减少RAA&ADH增加尿少，浓，低钠低血压，休克，心功能不全Question:肝肾综合征可能的机制？缩管肾小肝硬化腹水有效循环血量不足肾血流不足肝肾综合征功能性（二）肾性(实质性)急性肾衰肾实质病变所致。Intrarenalfailureorparenchymal

renalfailure

1、肾小球、肾间质、肾血管疾病2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4)acutetubularnecrosis,ATN

肾缺血和再灌注损伤

肾中毒：药物(氨基糖甙类)；毒物(重金属、蕈毒、生鱼胆)；内源性肾毒物

(Hb、肌红蛋白--溶血、挤压综合症)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾小管坏死

肾实质损害IntrarenalARI:parenchymal（三）肾后性(阻塞性)急性肾衰postrenalfailureorobstructiverenalfailure

尿路梗阻所致原因：结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路阻塞肾小囊内压增加GFR减少PostrenalARI:obstructive

尿路急性梗阻从肾盂到尿道：结石，肿瘤，表现为突然无尿长时间肾血流少或尿路阻塞→肾结构受损→器质性肾功衰Organicrenalfailure（慢性）Pathogenesis1.肾灌注压

肾血流量

,GFR

2.肾血管收缩

因素：交感-肾上腺髓质系统兴奋；

RAAS激活(管-球反馈)3.肾小血管内皮损伤肿胀,肾血管内凝血

4.肾小球滤过膜面积

(肾小球肾炎)(一)肾血流、肾小球因素(二)肾小管损害肾小管原尿返流(三）肾小管阻塞（管型）(二)肾小管损害肾小管原尿返流

肾小管注射丽丝胺绿染料肾间质中出现染料原尿返流ATN基膜断裂尿液返流间质水肿压迫肾血管，肾小管GFR下降原尿返流

GFR下降(二)肾小管损害肾小管原尿返流(三）肾小管阻塞（管型）肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，肌坏死溶血ATN坏死的小管细胞脱落肌红蛋白管型血红蛋白管型磺胺结晶

肾小管坏死、管型，囊内压增加肾小管阻塞肾脏疾病、缺血、中毒肾小管梗阻GFR

肾实质细胞损伤原尿

结构破坏原尿回漏肾血流

急性肾功能衰竭的发病机制肾小球病变发病机制1、肾小管阻塞2、原尿返流3、肾缺血4、肾小球病变GFR下降ClinicalCourseandmanifestation（一）Oliguriaphase少尿期少尿型急性肾衰持续1-2周，持续时间与预后相关（危重阶段）1、尿的变化尿量：少尿或无尿

尿成分：肾小管损害有关(血尿蛋白尿管型)病因肾小球滤过急剧减少少尿，代谢废物蓄积两种急性肾衰的主要区别尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期尿比重 >1.020 <1.015尿渗透压(mmol/L)>500 <350 尿钠(mmol/L) <20>40 尿肌酐/血肌酐>40 <20 尿沉渣镜检 正常

甘露醇试验尿量增多尿量不增坏死上皮细胞,红细胞，管型,蛋白尿2、水中毒少尿分解代谢加强，内生水↑输液过多水潴留稀释性低钠血症细胞水肿3、高钾血症－最严重并发症尿钾排出↓组织破坏，细胞内钾释放代酸，细胞内钾外移输入库存血、摄入高钾食物高钾血症4、代谢性酸中毒酸性产物排出↓肾小管泌H

、NH3

↓，HCO3–重吸收↓分解代谢加强，固定酸生成↑代酸高钾血症5、氮质血症

(NPN>40mg/dl)蛋白质代谢产物排出↓组织破坏，蛋白质分解代谢↑血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮↑称为氮质血症(azotemia)

(二)Polyuriaphase多尿期

机制：肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复；新生的小管上皮细胞浓缩功能低下；血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；肾间质水肿消退，阻塞解除。持续2-3周多尿期的功能代谢改变：尿量增多，>400ml/d→3000ml/d早期：高钾血症、氮质血症、 代酸仍存在；后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染。（三）phaseoffunctional recovery恢复期特点：肾病理损害较轻：尿量不少； 氮质血症肾小管功能障碍：低比重尿； 尿钠低病程短，预后好，但也可转化为少尿型。非少尿型急性肾衰TreatmentPrincipleofARF1.治疗原发病，预防肾衰。纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿以解除阻塞；抗感染等2.积极抢救，综合治疗。

纠正水电紊乱(纠正代酸；处理高钾)；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等。特点：

起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。中心发病环节：GFR急剧减少

临床表现：少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒ARI小结Section3ChronicRenalFailure各种病因持续破坏肾单位泌尿功能障碍；内分泌功能障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状。Conception慢性肾功能衰竭(CRF)

不同于ARF的特点

:病程长---数月或数年进行性由多尿至少尿代谢、功能紊乱更广泛CausesofCRF肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等继发性肾病：糖尿病、高血压病、 结节性动脉周围炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等Obstruction/reflux多囊肾发病过程慢性,渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期内生肌酐清除率无症状期

CRI的临床表现与肾功能的关系

肾功衰的临床表现30%

内生肌酐清除率氮质血症临床表现代偿期

30%

无

无肾功能不全期

25~30%

多尿、夜尿肾衰竭期

20~25%

严重贫血、代酸、低钙尿毒症期

20%

严重中毒症状水电酸碱紊乱发病过程ClinicalCourseofCRFDecreasedrenalreserveRenalinsufficiencyRenalfailureEnd-stagerenalfailureorUremia代偿期机体如何代偿?肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能:酸碱,钠,钾，NPN肾血流自身调节失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情继续加重。机制1健存肾单位日益减少2肾小球过度滤过3矫枉失衡4肾小管-肾间质损害(蛋白尿)肾小球PathogenesisIntactnephronhypothesisGlomerularhyperfiltration hypothesisTrade-offhypothesissuchasmetabolicdisturbanceofcalciumandphosphate健存肾单位学说

Intactnephronhypothesis慢性肾脏疾病→健存肾单位↓单个健存单位---代偿性肥大肾小球滤过↑↑肾小管功能↑终尿↑健存肾单位数↓↓↓→总GFR↑,尿量↑↓↓↓↓↓→总GFR↓↓↓↓,尿量↓肾小球过度滤过学说

Glomerularhyperfiltrationhypothesis

慢性肾脏疾病↓健存肾单位↓肾小球健存肾单位硬化肥大

肾小球毛细血管压↑高灌注、高滤过继发进行性肾小球硬化

内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管蛋白沉积细胞因子,生长因子肾脏病变

肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成

CRF↓

1,25(OH)2D3↓

排磷↓↓[Ca]x[P]=40

肠吸收Ca2+少

高血磷

钙盐沉着心脏↓于软组织血管

低血钙神经↓皮肤

PTH↑→肾排磷↑关节↓重吸收钙↑

酸中毒

破骨释钙↑

血钙↑

肾性骨病矫枉失衡学说(肾性骨病发病机制)Calcific

Periarthritis肾小管-肾间质损害

蛋白尿→激活小管上皮→蛋白氧化应激反应慢性炎症、慢性缺氧残存肾单位的肾小管高代谢CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、间质炎症、纤维化，集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害

进而减缓肾损伤的进展

Changesof

FunctionandMetabolism(一)尿的变化尿量：夜尿、多尿>2000ml/d→少尿<400ml/d早期过度滤过；肾浓缩功能降低尿比重：低渗尿(早期)

等渗尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿<1.020~1.010150mg/d血浆尿素氮(BUN)：

与肾功能损害不平行血浆肌酐内生肌酐清除率－－反应肾功能(二)氮质血症尿中肌酐浓度×每分钟尿量血中肌酐含量(三)水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍：调节能力↓2.钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症3.钾代谢障碍：早期正常(多尿)；

晚期高钾4.钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙5.酸碱紊乱：代酸(早期AG正常,

晚期AG↑)GFR↓(四)肾性高血压

－各种肾脏疾病引起的高血压机制：1.水钠潴留2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少（激肽、前列腺素等）肾脏疾病GFR↓肾血流量↓肾实质破坏水钠潴留RAA系统激活降压物质生成↓血容量↑心输出量↑外周阻力↑高血压舒血管和利钠作用↓(五)肾性骨营养不良(肾性骨病)概念：

慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍、继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病。包括：成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病慢性肾功能衰竭GFR↓1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓肾性骨营养不良骨质脱钙血磷↑低血钙PTH分泌↑肠钙吸收↓骨质脱钙2、维生素D3

活化障碍,肠钙吸收↓

3、酸中