泌尿系超声诊断

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第五章泌尿系统

2第一节肾脏3学习目标了解正常肾脏超声相关解剖了解肾脏超声的检查方法掌握典型肾脏病变的超声表现4一、肾的解剖5肾的构造

肾血管、输尿管、神经及淋巴管出入之处，称为肾门

肾门向肾内延续为由肾实质围成的肾窦实质由皮质及髓质组成髓质由10～12个肾锥体组成肾皮质伸入肾髓质内的部分称为肾柱肾锥体的尖端为肾乳头与肾小盏相接肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2～3个大盏和8～12个小盏，每个小盏收集1～2个肾乳头所排出的尿液6肾的位置和毗邻关系属于腹膜后实质器官。左肾位置略高于右肾1cm-2cm，左肾的前方有胃、脾、胰尾及结肠脾曲；右肾的前方有右肝、十二指肠及结肠肝曲。7肾的血管解剖

1.肾动脉(Renalartery)腹主动脉肾动脉段动脉大叶间动脉弓状动脉小叶间动脉入球小动脉肾小球。2.肾静脉(Renalvein)右肾静脉（短粗）行经肾动脉前方，注入下腔静脉。左肾静脉（细长）行经肾动脉和腹主前方，肠系膜上动脉后方注入下腔静脉。当肠系膜上动脉压迫左肾静脉时，可引起左肾静脉回流受阻，形成扩张，临床上称之为“胡桃夹”现象。8探头选择经腹壁扫查以凸阵探头为佳，选用频率为3.5MHz～5.0MHz左右。腹部探头仪器

9

二、肾超声检查方法

检查前准备肾超声检查一般不需作特殊的准备。若同时检查膀胱、输尿管、前列腺或盆腔其他结构，保持膀胱适度充盈。

10肾的探测体位与途径

11正常肾大小1、长径：男性正常测值约10-12cm2、宽径：男性正常测值约4.5-5.5cm3、厚径：男性正常测值约4-5cm

女性正常肾超声测值略小于男性。正常肾超声测值12肾脏正常声像图

（1）肾包膜肾包膜为纤细的较强回声光带。

（2）肾实质皮质部分厚0.8-1.0cm，低于肝组织回声、回声均匀；稍内层见肾锥体，回声较皮质更低；青少年和婴儿的肾锥体可近似无回声，应与小囊肿相区别。13（3）肾窦

中央部集合系统，为密集强回声光点，略呈梭形，占据肾切面的二分之一至三分之一；包括肾盂、肾盏、血管和脂肪等组织。（4）肾血管肾动脉起始段内径4－7mm

右肾静脉较短0.8－1.1cm

左肾静脉较长1.0－1.2cm14标准切面右肾冠状面声像图左肾冠状面声像图15标准切面

右肾背部纵切面声像图左肾背部纵切面声像图

16

三、肾疾病

一、肾积水(Hydronephrosis

)

[病理与临床]

因尿路梗阻使肾内尿液不能正常排出，引起肾盂肾盏扩张。17[超声表现]

肾盂肾盏不同程度的分离扩张

轻度:

肾大小形态未见明显改变，肾盂分离大于10mm（15mm），肾盏可有轻度扩张，但肾实质厚度和肾内彩色血流不受影响。18

中度:

肾盏扩张呈棒状与扩大的肾盂相连，扩大的液性暗区为椭圆形，或相邻的圆形暗区，肾可略大，实质可稍薄但回声正常。（花朵征、烟斗征）19

重度：肾体积增大，肾盂、肾盏明显扩张，肾窦回声被调色板样或巨大囊性无回声区所取代，肾实质变薄，肾实质内彩色血流明显减少。（调色板征）20肾积水

21

[鉴别诊断]

1、中度或重度肾积水与多囊肾或多发性肾囊肿的鉴别多囊肾：双侧，肾内充满大小不等囊肿且彼此不相通多发性肾囊肿：单侧或双侧，多个囊肿且不相通肾积水：无回声区则彼此相通，可伴有同侧输尿管扩张

222、生理性肾窦回声分离与病理性肾积水的鉴别膀胱过度充盈时，建议排尿后复查妊娠妇女常因激素作用出现双侧对称性轻度肾盂分离现象23

二、肾囊性病变

[病理与临床]

多数为先天性，也有后天发生的。根据囊肿数目：孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾；根据病变的部位：肾皮质囊肿和肾髓质囊肿。24[超声表现]1、单纯性肾囊肿

圆形或椭圆形的无回声区，边界清，囊壁薄且光滑，内部回声均匀，后方回声增强，可伴有侧方声影，囊肿常向肾表面凸出。2、多房性肾囊肿无回声区内有菲薄分隔，呈条带状高回声，肾体积可增大。253、肾盂旁囊肿位于肾窦或紧贴肾窦的囊性无回声区，可压迫肾盂肾盏引起肾积水。4、肾盂源性囊肿指位于肾实质内与肾盂或肾盏相通的囊肿。一般体积不大，不向肾表面凸起。

肾钙乳症：肾盂源性囊肿内有结石形成时称为肾钙乳症。囊性无回声区内伴有强回声和声影，体位改变可见强回声朝重力方向移动。265、多囊肾（PolycysticKidney）先天性遗传性疾病，分成人型及婴儿型两类，往往双肾受累。成人型相对多见。双侧肾脏增大，肾内布满大小不等的囊肿，肾内结构紊乱，不能显示正常肾脏结构，肾实质回声与肾窦回声分界不清。囊肿随年龄的增大而逐渐增多增大。可伴发多囊肝、多囊脾、多囊胰等病变。婴儿型多囊肾：囊肿小而数量极多，超声不能显示出囊肿的无回声特征，仅表现肾增大，回声增强，肾内结构不清。27肾囊性病变

28[鉴别诊断]

多囊肾与肾多发性囊肿鉴别[临床价值]

超声诊断肾囊肿容易与实质性肿块鉴别；超声引导下作囊肿穿刺硬化治疗。29

三、肾实质性占位性病变大部分肾实质性肿瘤为恶性。临床常见的几种肾脏肿瘤:

肾细胞癌（成人常见）、肾盂癌、肾母细胞瘤（儿童常见）、淋巴瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤（良性中最多见）。30（一）肾癌

[病理与临床]

又称肾细胞癌（Renalcellcarcinoma，RCC）成人最多见的肾恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的85%。可出现包块、血尿、腰痛称肾癌三联症。

31

[超声表现]

表现为肾内实质性占位性病灶，呈圆形、椭圆形或者不规则形。较小肿块多为等回声或高回声，边界较清，可见假包膜。较大肿块多为近似肾实质回声、等回声、混合回声，可伴出血、坏死、液化，自发破裂时形成包膜下血肿。肾癌CDFI分型（四型）：

抱球型、星点型、丰富血流型、少血流型。32抱球型星点型

少血流型

丰富血流型33

周围侵犯及转移：

肾包膜回声中断，组织分界不清，肾活动受限；侵犯肾盂肾盏可出现积水；肾门淋巴结肿大；肾静脉及下腔静脉内可见不规则团块。343536（二）肾母细胞瘤（Wilmstumor）

[病理]

由胚胎组织发生。儿童最常见的肾实质性肿瘤。肿瘤的转移方式主要为淋巴转移及血运转移。

37[超声表现]

常单发，巨大，生长迅速，圆形或椭圆形，内部回声中等稍强，一般回声均匀，边界清；常伴有出血、变性、坏死液化。CDFI可在肿瘤周边或内部发现点状或条状血流信号，脉冲多普勒多显示为高速高阻血流频谱。3839

周围侵犯及转移较大肿瘤会压迫肾窦引起肾积水表现；被膜回声中断，组织分界不清；肾门淋巴结肿大；肾静脉及下腔静脉内可见不规则团块。40（三）肾血管平滑肌脂肪瘤

(Renalangiomyolipoma)

[病理]

又称错构瘤，多见于女性。由分化良好血管、平滑肌和脂肪组织交织构成，来源于结缔组织。

41[超声表现]

一种类型多为高回声区，回声较均匀，边界清楚；一种类型呈洋葱片样回声，一层层高回声间有一层层低回声。前者肿瘤一般较小，后者肿瘤往往很大，低回声区为肿瘤出血所致。容易发生内部出血，出血时瘤体几天内迅速增大。

CDFI检测可见少许或无血流信号。

42（四）肾盂肿瘤

[病理与临床]

病理类型是移行上皮乳头状癌，病变发生于肾盂黏膜。无痛性间歇性血尿。

43[超声表现]

表现为肾盏或肾盂内出现占位性低回声区或肾盂分离的液性暗区内有低回声团块，可向肾实质侵犯，病变发展到一定程度肾盂癌和肾癌不能鉴别。小于1cm时仅见暗区内透声差，不易检出。4445肾盂癌4647（五）肾实质性占位的鉴别诊断

1、肾癌与肾柱肥大鉴别

2、肾癌与肾脓肿鉴别

3、肾癌与肾上腺肿瘤或肝肿瘤鉴别

4、肾盂肿瘤与肾盂内凝血块鉴别48

四、肾结石(Kidneystones

)

[病理]

常见，多见于男性，位于肾盂者居多，肾盏次之。90%的肾结石含钙，X线易于显示。

[临床表现]

血尿：活动多时可出现腰痛：绞痛[超声表现]1、肾内强回声光点、光团，后方伴有声影；2、透声差结石仅为新月型或弧形强回声伴宽声影；3、透声好可显示内部回声；4、小结石可无声影或为彗星尾；5、一些结构松散的结石后方可为淡声影；6、可伴肾盂肾盏、输尿管积水。4950

[鉴别诊断]

1、肾内钙化灶：也呈强回声，但多位于肾皮质或肾包膜下，不规则斑片状。

2、肾窦壁灶性纤维化或管壁回声增强：改变探头探测角度可转变成线状或等号状。

51

[临床价值]

超声显像对肾结石检出的敏感性略高于X线检查，它有助于发现≤5mm结石，并能检出透光结石，故弥补X线平片检查的不足。超声还能对肾结石进行术中定位。52

五、肾脏感染性疾病（一）、肾结核(Renaltuberculosis

)

[病理、临床表现]

较常见的肾特异性感染。20-40岁多见，男性约为女性的2倍。约85%表现为一侧性病变，少数为双侧性。基本病理改变是结核性肉芽肿伴干酪样坏死、溃疡、空洞、钙化。病变进展缓慢，尿频、尿急、尿痛及血尿。53

[超声表现]（复杂多样）

1、早期或轻型可无超声改变。

2、实质破坏有脓肿形成或干酪样坏死灶时，显示肾实质内低回声或不规则液性回声，边界不清楚，可见纤维钙化、光团、声影、光带。543、累及肾盏、肾盂，肾脏可增大；可见局部肾盏、肾盂不规则扩张和壁厚，肾实质变薄等非典型“轻度肾积水征象”；也可表现为多个肾盏扩张、壁厚不光滑，呈“虫蚀样”，而肾盂无显著扩张的矛盾现象，即“重度肾积水征象”或“肾积脓”征象。554、全肾完全钙化时在肾区不显示肾脏图像而为不规则强回声反射，后方为声影，此为肾自截的图像。5、输尿管结核，不规则状狭窄、扩张。56

[鉴别诊断]

与肾结石、肾肿瘤、肾积水、肾囊肿等相鉴别

[临床价值]

通过对肾实质的厚薄、病灶占整个肾脏的比例及输尿管的观察，估计肾功能受损程度和输尿管病变的轻重。对中、重度肾结核诊断、分型，具有较高临床应用价值。57

（二）肾脓肿(Renalabscess

)

[病理]

初始为局灶性炎性浸润继之病灶相互融合，形成多个脓腔，终致肾实质广泛破坏。58

[超声表现]

早期患肾局部出现低回声区，边界模糊不清楚，可类似实质占位病变，肾的活动度受限；晚期脓肿液化后可为不规则液性暗区，边界尚清，形态欠规则。（需动态随诊观察）59（三）肾周围脓肿(Perirenalabscess

)

[病理与临床表现]

肾包膜与肾周筋膜之间脂肪囊发生感染（肾周围炎），若炎症发展形成脓肿。患者常有恶寒、高热、乏力等中毒症状和腰痛。60[超声表现]

开始肾周围炎时脂肪囊回声低，变大，肾活动受限，继之明显增大，肾周出现环绕的不规则带状液性暗区，暗区内可见细小光点。[鉴别诊断]

肾包膜下血肿或肾周血肿：一般有外伤史，可见腹腔游离积液。61

六、肾功能不全和移植肾

[病理与临床]

肾功能不全是有多种原因引起的肾小球严重破坏。急性肾功能不全：肾前性、肾性和肾后性；慢性肾功能不全：代偿期、肾功能不全期（氮质血症期）、肾衰竭期（尿毒症前期）和肾功能不全终末期（尿毒症期）62[超声表现]1、急性肾功能不全：

肾前性：下腔静脉扁瘪，双肾没有明显异常改变，胸腹腔可有积液表现。

肾性：双肾体积增大，皮质增厚、回声增强，锥体增大、回声减低，可出现肾周积液或腹腔积液表现。

肾后性：可见结石或肿瘤等病因引起的双肾盂积水。632、慢性肾功能不全：

代偿期双肾没有明显改变；终末期超声表现为肾脏缩小，实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统回声与肾实质回声可无明显分界。643、移植肾

将异体肾移植于患者下腹部，移于右侧髂窝多见。

[移植肾检查内容]

肾脏大小，肾脏回声改变，肾锥体大小，肾周是否有积液。CDFI检测肾主动脉、段动脉、叶间动脉及弓形动脉血供，RI，肾内静脉。65

[超声表现]

急性排异：最明显表现为肾体积迅速增大；肾段动脉RI≥0.85。慢性排异：肾体积渐次增大，后逐渐缩小，最终肾萎缩。移植肾无排异时，CDFI表现肾内血管树丰富完整；发生排异时，肾内血流信号明显减少。66[并发症]

肾积水肾周积液：血肿、积脓尿液囊肿、淋巴囊肿肾动脉狭窄肾静脉血栓肾动-静脉瘘6768

第二节输尿管69学习目标了解正常输尿管超声相关解剖了解输尿管超声的检查方法掌握典型输尿管病变的超声表现70一、输尿管解剖成人的输尿管长度约24～32mm，内径约5～7mm。输尿管分为上段（腹段）、中段（盆段）、下段（壁间段）三段。输尿管三个狭窄：第一狭窄在肾盂输尿管连接部第二狭窄在输尿管跨越髂血管处第三狭窄在输尿管膀胱连接部71病人准备受检者可适当充盈膀胱，为减少肠道气体及粪便对检查的干扰，可做肠道准备。72超声对输尿管的检查方法示意图方法：检查时采取分段探测法。先在左、右侧腰部显示肾脏长轴及肾门，然后向下追踪输尿管（沿箭头所示方向），连续扫查至膀胱下段两侧壁开口处。正常输尿管一般处于闭合状态下，一般不能显示。仰卧位右侧卧位73二、输尿管疾病（一）先天性输尿管狭窄（congenitalureterostenoma）

[病理与临床]

由于先天发育原因致某一段输尿管内径狭小，影响尿液排泄，致使肾盂内尿液潴留。最多见于肾盂与输尿管连接部。74[超声表现]1、肾盂输尿管连接部狭窄：肾脏集合系统不规则扩张，扩张的肾盂内无回声区下端呈漏斗状为其特征性表现。狭窄处以下输尿管未见扩张。肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂内液性暗区下端呈“漏斗状”（箭头）75

输尿管上段狭窄：输尿管上段明显扩张（箭头）762、输尿管盆段狭窄：盆段以上的输尿管及肾盂均扩张。3、输尿管下段狭窄：肾盂及全程输尿管均扩张。

输尿管下段狭窄时，肾盂及全程输尿管均扩张(箭头)肾盂输尿管中段输尿管下段77（二）输尿管囊肿（ureterocele）

[病理与临床]

输尿管黏膜下段膨大，凸入膀胱内形成囊肿。呈节律性变化。输尿管囊肿易并发囊肿内结石。早期常无症状，晚期可出现下尿路梗阻。78

[超声表现]

于膀胱内左或右侧输尿管开口处可见圆形囊性暗区，壁薄，单侧或双侧发病，大小随喷尿有关。79

排尿前排尿后左侧输尿管开口处可探及一圆形囊肿（箭头）排尿后囊肿消失80输尿管囊肿动态图81（三）输尿管结石（ureterolith）

[病理]

大部分由肾结石脱落入输尿管内不能下行所致，为泌尿系最常见疾病。82

[超声表现]

应注意追踪扩张的输尿管，多位于狭窄部位，显示结石强光团及后方声影；伴不同程度的肾积水。83输尿管上段结石d1=7.9cmd2=4.6cm++++84输尿管中段结石输尿管下段结石85（四）输尿管肿瘤（tumorofureter）

[临床与病理]

以恶性为主，主要见于输尿管移行上皮细胞乳头状癌、鳞状细胞腺癌等。多发生于输尿管下段。主要临床表现为无痛血尿，患侧腰、腹疼痛等。86

[超声表现]1、患侧肾脏集合系统扩张；2、病变近端输尿管扩张，病变部位的输尿管内可见团状低回声，与周围组织分界不清；3、

CDFI:肿瘤内部及基底部可见点状、细条状动静脉血流。87二维彩色多普勒彩色血流频谱88

第三节膀胱89学习目标了解正常膀胱超声相关解剖了解膀胱超声的检查方法掌握常见膀胱病变的超声表现90一、解剖膀胱充盈时呈椭圆形，分尖、体、底、颈四部分。膀胱内壁覆有粘膜。正常膀胱排空时壁厚约3mm，充盈时壁厚约1mm。膀胱底部内面三角形区壁厚较固定。膀胱三角区是肿瘤、结核与炎症的好发部位。正常成年人膀胱容量约为250-400ml。91二、检查方法及正常声像图（一）检查前准备

经腹部和经直肠扫查需适度充盈膀胱。患者适当饮水，使膀胱充盈。92123465（二）正常声像图

1、形态：明确边缘的液性暗区，纵扫呈半椭圆形或近三角形，横扫近四边形。

2、壁层：光滑、连续的亮线，肌层为低回声。

3、喷尿现象：间歇性出现。横切(经腹)

纵切1.前壁2.左侧壁3.后壁4.右侧壁5.底部6.顶部93膀胱三角区箭头所示为左右输尿管膀胱开口处94膀胱容量及残余尿量测定

测量方法：测量最大横切面的横径d1，厚径d2，以腹中线纵切面测d3。残余尿量计算公式：0.5d1×d2×d3（正常<10ml）95三、膀胱疾病（一）膀胱炎（cystitis）

[病理与临床]

多发生于女性，主要临床表现为尿频、尿急、尿痛、血尿等。主要病理改变为黏膜和黏膜下层充血水肿，有白细胞、淋巴细胞浸润。96[超声表现]1、膀胱容量及形态异常2、膀胱内部回声的改变：内或可见散在的密集的点状、斑片状或团状强回声，有漂浮感3、膀胱壁的改变：慢性炎症膀胱壁弥漫性增厚或局限性增厚，粘膜层不光滑，可有乳头状突起呈小梁样改变97慢性膀胱炎膀胱壁呈“小梁状”结构（箭头）弥漫性增厚结构（黄箭头）98膀胱内部可见散在的密集的点状强回声（箭头）有漂浮感99（二）膀胱结石（cystolith）

[临床与病理]

男性多发生，结石多见于患有膀胱憩室、膀胱内异物及下尿路梗阻。临床多有排尿困难、血尿、尿痛或排尿中断现象。100

[超声表现]

膀胱内点状及团状强回声，其后伴声影，可随体位改变而滚动。101

膀胱结石:无回声暗区内团状强回声（箭头），后方伴声影（黄箭头）当体位改变时随体位移动102·[鉴别诊断]1、膀胱肿瘤表面钙化：不随体位变动而改变位置。2、血凝块：呈絮状，回声不如结石强，无声影。103

（三）膀胱肿瘤（bladdertumor）

[病理与临床]

男多于女。多为无痛性血尿。分为上皮及非上皮两类；前者占95%-98%，以恶性居多。好发于膀胱三角区，其次为侧壁。104[超声表现]1、膀胱内可见乳头状、菜花状中强回声向腔内凸出，基底部常较宽，表面不光滑，不随体位移动。2、膀胱壁局限性增厚，正常结构消失，局部连续中断或层次不清晰。3、CDFI显示肿瘤基底部有细条状血流，频谱显示有动脉频谱：RI>0.60。105左图：菜花样团状中、高回声（箭头）右图：CDFI显示显示肿瘤基底部有细条状血流（箭头）膀胱肿瘤106膀胱壁实性占位107108

[临床价值]

可以较准确了解肿块大小、数目及侵犯周围情况。为无创性检查中的首选，也是随访观察肿瘤是否复发的重要手段。109（四）膀胱憩室（bladderdiverticulum）

[病理与临床]

膀胱内压增高，肌层断裂，粘膜向外膨出。多发生于膀胱三角区周围；多见于男性。先天性的憩室有排空功能；后天性的憩室无排空功能，尿液易潴留。110

[超声表现]

膀胱侧方、后方囊性无回声区，与膀胱暗区相通，大小随膀胱充盈或排空而变化。111D：憩室憩室口（箭头所示）

单发多发D1-D2-D-112[鉴别诊断]

膀胱周围囊性包块输尿管囊肿鉴别113（五）膀胱异物及凝血块（foreignbodyinbladderandsludgedbloodinbladder）

[病理及临床]

多数为患者自己放入少数为医源性114

[超声表现]

膀胱内异物不同其回声及形态不同，大部分呈高回声，随体位改变而移动。异物存留时间较长可作为核心形成结石。CDFI显示无血流信号。

115

膀胱内血块表现为不规则絮状或团块状高回声，大小及形态不同，飘浮于膀胱中或附在壁上，可改变位置。CDFI显示无血流信号。116各种形态的膀胱凝血块（箭头）117膀胱凝血块动态118

第四节前列腺119

一、解剖前列腺呈前后稍扁的板栗形。正常前列腺：横径约4cm，上下径约3cm，前后径约2cm。120

前列腺内部结构

1、从生理病理角度将前列腺分为内腺和外腺

内腺：前列腺增生好发部位。

外腺：炎症及肿瘤好发部位。1212、前列腺传统上分为五叶：左右侧叶、后叶、中叶、前叶。左右侧叶最大，为增生好发部位；后叶为肿瘤好发部位。122二、检查方法及正常声像图（一）检查方法

经腹膀胱中等充盈会阴直肠尿道

123前列腺正常声像图左图为经腹部前列腺横切及纵切声像图右图为经直肠前列腺纵切及横切声像图124三、前列腺疾病（一）良性前列腺增生（Benighprostalichyperplasia，BPH）

可能与人体性激素平衡失调有关。