牙周炎的伴发病

牙周炎的伴发病牙周炎的伴发病变在牙周炎病变发展到重度阶段，涉及某些特殊解剖部位时，其临床表现及进程也表现出相应特点，增加了诊断和治疗的复杂性。要求掌握牙周脓肿的发病因素、诊断与鉴别诊断和处理原则；牙周—牙髓联合病变的交通途径、相互影响、临床表现及治疗原则；根分叉病变的分度、根分叉病变的治疗原则；了解牙龈退缩的原因、危害和处理原则；口臭的来源、构成成分及处理原则。常见伴发病逆行性牙髓炎(牙周牙髓联合病变)根分叉病变牙周脓肿牙龈退缩\继发性根面龋根面牙本质过敏口腔异味Combinedperiodontal-endodonticlesions同一颗牙并存互相连通感染来源牙周、牙髓或只有一种表现但相连通提示：只治疗一种不能全愈根管侧支分布牙周-牙髓联合病变的类型（1）

根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓；（2）根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；（3）逆行性牙髓炎；（4）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；（5）牙周病变与牙髓病变独立并存牙根裂a.36牙为活髓牙，近中根发生根裂，翻瓣术中见裂根周围牙槽骨吸收，形成深牙周袋。牙颈部可见楔状缺损b.X线片见患根的根管影像增宽，根周骨吸收严重c.截除的近中根有纵裂abc根分叉病变上左和上右为Ⅲ度病变的口内像和X线片，探针贯通根分叉的颊舌侧，但牙龈仍覆盖根分叉区；下左和下右为Ⅳ度病变，牙龈退缩，根分叉病变已暴露于口腔，X线片与Ⅲ度病变相似（和璐医师提供）思考牙周炎没有牙髓症状要不要牙髓治疗？什么样牙周炎需作牙髓治疗？Furcationinvlvment发病因素菌斑创伤髓底损伤或副根管牙体解剖-釉珠、磨牙根分叉大小、根柱长短、根面外形根分叉病变分度探诊骨破坏1探入小于牙宽1/32大于牙宽1/3未贯通3贯通有牙龈4无牙龈Glickman骨破坏加X线Ⅰ水平探及，无探入，X线无改变Ⅱ探入无贯通，X线改变Ⅲ贯通，X线透射区，有牙龈Ⅳ无牙龈HampⅠ1<1/3Ⅱ>1/3未贯通Ⅲ贯通根分叉病变的分度（据Hamp等修改）治疗原则1基础治疗、必要的手术2骨再生或根向复位3根向复位、分根、截根、半切。牙周脓肿牙周慢性炎症急性发作：牙周袋复杂、口紧引流不畅抵抗力低，糖尿病等诱发治疗（洁刮治不当、刮治不彻底、根管侧穿底穿）急性牙周脓肿36牙龈肿痛10天。颊侧中央探诊12mm，叩诊（+），牙髓冷测试验有反应。X线片见根分叉区和远中有骨吸收（和璐医师提供）牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻或重，治愈后可恢复叩痛相对较轻很重X线片牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周可有骨质破坏，也可无病程相对较短，3～4天可自溃相对较长，脓液从黏膜排出约需5～6天牙周炎继发退缩牙龈退缩牙龈退缩原因刷牙不当不良修复解剖因素正畸、咬合力牙周炎治疗后龈退缩1995Miller分类1退缩未达膜龈联合，临面无组织丧失2龈退缩达膜龈联合，临面无组织丧失3达到或超过膜龈联合，临面组织丧失位于釉牙骨质界根方，位于唇侧退缩龈缘冠方4超过膜龈联合，临面骨组织丧失已达唇侧龈退缩水平Miller分类牙根敏感洁治后脱敏氟化物精氨酸口臭口腔舌、唾液牙周炎龋齿食物嵌塞口外因素呼吸胃肠糖尿病思考题：1.牙周－牙髓联合病变的总体预后判断原则。2.为何说根分叉病变是牙周炎治疗中的一个难点？3.细菌在呼气异味产生中的作用，以及在治疗中的意义?4.试述对主诉有口臭者的诊断和鉴别诊断过程?第十二章

牙周医学牙周医学是牙周病学的一个新分支，意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。本章主要介绍牙周感染对全身健康和疾病的影响。牙周感染及引起的免疫炎症反应是心脑血管疾病（动脉硬化、心肌梗死、脑卒中等）、糖尿病、妊娠并发症、呼吸道感染、类风湿性关节炎等疾病的重要危险因此，牙周治疗的目标应从阻断疾病发展、重建功能及外形、促进牙周组织再生等，扩展到长期有效地控制牙周感染、消除与全身健康有关的危险因素，以保护机体。牙周与全身关系牙周病与宿主：牙周病情与宿主抵抗力有关，同样口腔卫生状况牙周损伤程度不同。牙周病对宿主的影响与宿主抵抗力有关。牙周医学periodontalmedicine住院病人调查：牙周治疗的病人住院费用平均减少20%。牙周炎与糖尿病。牙周病对全身健康的影响中、重度牙周炎患者牙周袋壁为总面积约七十二平方厘米的炎症溃疡面，如此大面积的慢性溃疡也就是慢性化脓性感染病灶很容易成为全身感染源。牙周疾病与全身疾病全身疾病对牙周疾病影响糖尿病人牙周破坏程度、治疗难度大某些全身疾病用药影响牙周疾病：药物行牙龈增生、放化疗、白血病。内分泌：青春期、妊娠期牙周疾病和糖尿病一项研究采用洁刮治和全身应用多西霉素联合治疗2型糖尿病的重度牙周炎，对照组则采用洁刮治和安慰剂，结果表明所有患者的牙周状况均有明显改善，实验组牙龈卟啉单胞菌的检出率也明显降低，治疗后3个月，实验组血糖水平明显低于基线，6个月后逐渐恢复到基线水平。牙周疾病和糖尿病因此机械刮治联合全身应用多西霉素可以短期内改善患重度牙周炎的糖尿病患者的血糖情况。糖尿病患者若发生牙周炎，其血糖控制水平也较差牙周袋的感染面积每增加0.33cm2，糖化血红蛋白会增加1%；经牙周治疗后，糖尿病患者的糖化血红蛋白可下降约0.4%，已有大量文献证实。本课题组的一项随机对照临床研究，纳入100余例患者，分为治疗Ⅰ、Ⅱ组和对照组，观察半年时间。结果显示，治疗组患者糖化血红蛋白、C反应蛋白均显著降低，后者与糖尿病人群发生心血管疾病的风险呈正相关。糖尿病人牙周治疗注意：血糖控制后治疗防感染防低血糖糖尿病人牙周治疗防感染、防低血糖空腹大于7.5只做急症处理7.5以下可牙周治疗牙周炎对全身病变的影响主要有两种途径：牙周炎对全身病变的影响主要有两种途径：第一，在牙周病变过程中，局部组织产生大量炎症介质，例如白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子α、前列腺素等，这些炎症介质可经循环进入血液。第二，在牙周病变过程中，细菌及其毒素入血。细菌进入血液，不是偶然现象，重度牙周炎患者牙源性感染或牙源性菌血症经常发生。43%的牙周炎患者，在行患牙常规牙周探查时即可有菌血症的发生，牙周炎患者血液中链球菌的检出率高达80%，牙周病患者刷牙过程中甚至会发生暂时性的菌血症。各种牙周治疗措施，例如拔牙、龈上洁治、龈下刮治、牙周手术等，均可能造成患者菌血症的发生。大量证据表明，牙周炎会加重全身系统性慢性炎症反应。牙周细菌的侵入和感染促进动脉粥样硬化形成炎症反应将牙周炎和心血管疾病联系在一起，动脉粥样硬化和牙周炎均是炎症；牙周的治疗有助于改善心血管疾病的预后。证据为：①牙周细菌可以到达心血管组织；②粥样硬化血管壁上可以检出牙周细菌活菌；③牙周细菌可以侵入血管内皮细胞。此外，牙周炎促进动脉粥样硬化的形成已在很多动物模型上被复制出来，体内、体外亦有研究证实。主要机制为牙龈卟啉单胞菌（Pg）感染、炎性介质作用、交叉抗原存在等促进动脉粥样硬化形成。老年痴呆英国科学家研究发现老年痴呆病人脑组织检出牙龈卟啉单胞菌检出远高于普通人，提示牙周致病菌与该病的相关性较高。心脑血管疾病防感染病情稳定6个月心脏起搏器不用超声高血压160/100以下凝血障碍必要的检查内科咨询谨慎保守治疗传染病防护防院内感染放疗放疗后不宜牙周有创治疗放疗前一两周完成牙周治疗女性患者手术应避开月经期妊娠期尽量保守治疗、不用药、不做X线检查必要的治疗可放在妊娠4-6个月之间老年患者了解全身健康状况减少创伤性治疗器官移植病人外科医生咨询防感染少用药身体状况稳定糖尿病人牙周治疗防感染、防低血糖空腹大于7.5只做急症处理7.5以下可牙周治疗思考题1.何谓牙周医学？2.牙周炎对全身健康造成哪些危害？是哪些疾病的危险因素？3.为什么伴牙周炎的糖尿病患者血糖不容易控制？4.在临床工作中对伴糖尿病的牙周炎患者进行牙周治疗时应注意哪些事项？济南口腔医院牙周粘膜科十三章

牙周病危险因素评估和预后在本章学习中要求理解牙周病危险因素评估的重要性和必要性，掌握不同牙周病状态下预后判断的基本原则，尤其要注意对个别患牙和整体牙列预后判断中的异同。危险因素评估（举例一）危险因素评估（举例一）

(北京大学口腔医院牙周科提供）

主诉正畸前牙周检查现病史否认刷牙出血，无不适，正畸科建议牙周治疗，未行过牙周治疗，不吸烟，否认糖尿病等系统病史，刷牙2次/日，2～3分钟/次，混刷法既往史无特殊家族史母亲牙列不齐，多数牙缺失全身情况健康检查口腔卫生差，牙石＋－＋＋＋，以龈下牙石为主，PLI2牙龈缘暗红色，质较松软，BI3-415松动III度，PD7～9mm，探诊溢脓11、21松动II度，PD6～7mm，11探诊溢脓14、22、31、41、42松动I度，PD5～6mm16、26、36、46PD6～8mm，FI1～2，36FI3余牙PD4～6mm，松动（－）25缺失，间隙关闭18颊倾，38、48咬合关系欠佳对刃：13与43，22与32反颌：15与45，12与42和43，26与36开牙合：23、24与33、34、35牙周检查表初诊全口根尖片诊断侵袭性牙周炎（广泛型）错牙合畸形危险因素初步评估

咬合关系牙根锥细、冠根比失调遗传易感性初步预后判断

咬合关系

15、11、21、36和46预后欠佳治疗设计（略）

危险因素评估（举例二）

(北京大学口腔医院牙周科提供）

Chiefcomplaint

Severalposteriorteethhavelostspontaneouslyinthepast2-3yearsduetomobilityLocalsymptoms

Severalposteriorteethhavelostspontaneouslyinthepast2-3yearsGumbleedingonbrushingfor4-5yearsGingivalswellingandpainfuloccasionallyIncreasingmobilityofmostteethCannotbiteandchewfood

OralHygienehabitandsmokingstatus

Brushteethtwiceaday,2minutespertimeNeveruseinterdentalbrushorflossNon-smokerDentalHistory

Supragingivalscalingseveraltimesinotherclinic(cannotalleviatesymptoms)Familyhistory

FatherhaslostsometeethbecauseofmobilityMedicalhistory

NosignificantfindingsPre-treatmentintra-oralviewChart(aftersupragingivalscaling)X-rayDiagnosis

1.Aggressiveperiodontitis(generalized)

29yearsoldseverebonelossnosystemicdiseasefamilyhistoryDiagnosis

2.Residualrootof483.Dentitiondefect4.Malocclusion(deepoverbiteanddeepoverjetofanteriorteeth)RiskassessmentPatientlevelSystemicallyhealthyFaircompliancePoororalhygieneMissingof16,15,22,34-37,44-47FamilyhistoryRiskassessmentToothlevelPlaqueaccumulationandcalculusFurcationinvolvementof26Potentialabutmentof17,14,21,23,38,33,43Toothmobilityofallteethexcept38SeverealveolarbonelossPrognosis/17//1413121121/2324252627/Goodprognosis