牙周手术治疗

牙周手术治疗牙周病的手术治疗是牙周病治疗的第二阶段，本章应掌握牙周手术治疗的目的及基本原则，及各类手术的适应证、手术方法的选择及手术后的愈合，掌握牙龈切除术、翻瓣术的基本原则和引导性牙周组织再生(GTR)的生物学原理和操作原理；熟悉牙周翻瓣术和龈切术的操作要点；了解根分叉病变的手术治疗方式、各种膜龈手术、以及牙周组织再生性治疗的进展。一、牙周手术种类切除性手术（resective)基本思想：切除病变的牙龈和“坏死”的牙槽骨，使牙周袋消失牙龈切除术及牙龈成形术重建性手术(reconstructive)手术主要目标：使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制改良Widman翻瓣术再生性手术（regenerative)手术最终目标：牙周附着装置的再生引导性牙周组织再生术其它：膜龈手术、利于修复的手术等手术治疗基本原则牙周手术的目的：暴露病变区，直视下清除牙石，基础治疗后袋深仍>=5mm，且探诊出血，有炎症根分叉区不易刮净者矫正软硬组织的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制骨修整、增生牙龈的修整成形、截根手术治疗基本原则牙周手术的目的：促进组织再生，建立新附着植骨术、引导性组织再生术恢复美观和功能需要裸露根面的覆盖、增宽附着龈改变系带位置、牙冠延长术正确选择手术时机及适应症时机：牙周基础治疗后1～3个月适应症：刮治后牙周袋≥5mm，且探诊出血后牙Ⅱ°、Ⅲ°根分叉病变牙槽骨外形不规则、骨袋等龈退缩等软组织缺陷、临床冠短等牙周手术原则重视术前准备和术后处理术前：牙周基础治疗患者掌握控制菌斑的方法了解患者全身健康状况有无禁忌症必要的化验检查（血小板等）术后：用含漱剂等，避免感染、利于愈合牙周手术原则无菌观念无痛操作微创牙周手术禁忌症凡不能进行外科手术的全身疾病患者如：半年内急性发作的心脏病患者风湿性心脏病患者病情未控制的糖尿病患者菌斑控制不佳者局部炎症和病因未消除者二、牙龈切除术龈切术的适应症：基础治疗后牙龈仍肥大增生后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者位置基本正常的智齿，冠周龈片影响自洁者骨上袋的慢性牙周脓肿牙龈切除术非适应症未经基础治疗，牙周炎症未消除者袋底超过膜龈联合的深牙周袋牙槽骨缺损及形态不佳，需行骨手术者前牙牙周袋切除后会导致牙根外露者浅牙周袋但附着龈过窄者龈切术手术方法及步骤麻醉及消毒标记袋底及切口线位置切口线位于袋底连线根方2mm切除牙龈：外斜切口刀刃与牙长轴呈45度角切入直达袋底处龈乳头的切除龈切龈切术手术方法探针龈切术手术方法及步骤清创：清除牙石及肉芽组织修整牙龈外形:形成牙龈的生理外形清洗及压迫止血放置牙周塞治剂塞治剂的作用：止血、止痛、保护伤口、防止感染、固定软组织等术后注意事项术后术区暂不刷牙，用0.12%氯己定含漱。不用患侧咀嚼，防止塞治剂脱落及伤口出血。龈切术术后愈合组织学：真正完全需5-6周愈合。上皮：5-7天基本覆盖创面，2-3周完成角化。结缔组织结合上皮：4-5周形成新的结合上皮临床上：术后2周牙龈外观正常，建立正常的龈沟三、翻瓣术FIAPSURGERY通过手术方法翻开牙龈组织瓣，在暴露情况下彻底清除根面牙石、病变牙骨质及感染的袋壁组织和肉芽组织，然后将软组织瓣复位缝合，从而达到消除牙周袋或使牙周袋变浅、促进骨修复的目的目前应用最广泛的手术1918年Widman首次提出1974年Ramjford等提出改良Widman翻瓣术(modifiedWidmanfiapsurgery)翻瓣术适应症基础治疗后牙周袋仍5mm，并有探诊后出血者牙周袋形态复杂范围广泛，基础治疗不能彻底清除炎性组织者根分叉病变、畸形舌侧沟等处深牙周袋袋底超过膜龈联合不宜做龈切术者其它手术的基础：有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者牙周牙髓联合病变者及需做截根术者非适应症牙周炎症较重，溢脓及出血症状明显，未经基础治疗控制炎症者牙周袋不深者全身性疾病病情未控制者手术步骤（以改良Widman翻瓣术为例）麻醉及常规消毒铺巾切口：内斜切口（internalbevelincision)沟内切口牙间水平切口原位复瓣：多用；根向复位：增宽附着龈，暴露根分叉病变；冠向复位：用于复盖暴露的根面手术步骤翻瓣刮治及根面平整软组织瓣复位缝合压迫、止血牙周塞治瓣的设计原则：切口内斜切口（internalbevelincision）：优点：1.将袋内壁上皮和炎症组织切除可根据袋深度及美观要求选择切口位置2.保留了附着龈3.龈瓣薄而易贴附牙面和骨面，愈合快,痛苦小,愈合后牙龈外形良好沟内切口纵切口：松弛切口改良Widman翻瓣术内斜切口的步骤(以改良Widman翻瓣术为例)（1）第一切口：内斜切口；（2）第二切口：沟内切口；（3）第三切口：牙间水平切口；（4）龈瓣原位复位间隙的切口设计保留龈乳头切口间隙的切口骨成形术和骨切除术（阴影区为应去除的部分）（1）浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋，通过骨手术消除骨袋；（2）邻面凹坑状骨缺损的修整；（3）骨嵴顶肥厚呈壁架状，需修整；（4）倾斜牙的深骨下袋的修整；（5）高低不齐的骨缘，需作骨切除术瓣的设计原则：全厚瓣与半厚瓣全厚瓣（fullthicknessflap）全厚度龈瓣及粘骨膜瓣，用于常规牙周翻瓣术半厚瓣（patial-thicknessflap)适用于膜龈手术，防止骨直接暴露要求：牙龈需有足够的厚度操作者需有一定手术技术根向复位瓣术特点：切口时尽量保留牙龈组织必做纵切口，并超过膜龈联合龈瓣复位至刚刚覆盖于骨嵴顶处正确选用缝合法及塞治剂应用，以保证龈瓣固定而不向冠方移位适用于：袋底超过膜龈联合的深袋根分叉区牙周袋一、间断缝合最常用，适用于唇舌侧张力适度，高低一致时单乳头悬吊缝合法悬吊缝合法——双乳头悬吊缝合连续悬吊缝合法双侧连续悬吊缝合注意应在两端的邻牙上绕圈（见4、7），以加强固定颊、舌侧龈瓣的作用连续悬吊加水平褥式缝合

在牙间隙较大或龈乳头较宽处作水平褥式缝垂直褥式缝合法水平褥式缝合交叉褥式缝合法牙周塞治六、引导性牙周组织再生术GUIDEDTISSUEREGENERATIO采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称GTR）原理牙周手术后愈合过程中，有四种不同来源的组织参与，互相竞争占据根面，从而形成不同的愈合：牙龈上皮——生长速度最快，首先占据根面，形成长结合上皮（longjunctionalepithelium)愈合牙龈结缔组织——生长速度次于牙龈上皮，若其首先附着根面，会导致牙根吸收原理牙槽骨组织——生长速度最慢，若来源于此的组织首先占据根面，会形成骨固连牙周膜——生长速度慢于牙龈上皮及结缔组织，牙周膜来源的组织首先占据根面，能产生新的牙骨质和牙槽骨，并有牙周膜纤维埋入其中，即形成新生的牙周组织，形成新附着性愈合原理GTR是在翻瓣术中，采用生物相容性的屏障膜，隔离龈瓣与牙根面的接触，防止生长较快的牙龈上皮及结缔组织首先占据根面，并在膜与根面之间形成一定间隙，引导牙周膜来源的细胞向冠方生长，占据根面，从而形成新附着性愈合生物相容性膜材料不可吸收性材料：聚四氟乙烯可吸收性材料：胶原膜等GTR适应症骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好Ⅱ度根分叉病变涉及不同牙面的牙槽骨缺损GTR非适应症口腔卫生不良者吸烟者的愈合效果较差口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和控制牙周骨手术

(PERIODONTALOSSEOUSSURGERY)用手术方法修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能骨成形术（osteoplasty)在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态骨切除术（osteoectomy）

在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度稍有降低。骨成形术和骨切除术的适应症牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外形者“反波浪形”牙槽边缘植骨术BONEGRAFTS采用骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的手术方法目的是恢复牙槽骨的解剖形态，促进牙周软硬组织的生物性结合，形成新附着，并发挥其正常生理功能植骨术的适应症二壁或三壁骨下袋，三壁骨袋效果最好Ⅱ度根分叉病变牙冠延长术游离龈移植术侧向转位瓣术1.受瓣区；2.带龈乳头的转移瓣；3.供瓣区上皮下结缔组织移植术系带修整