【我国基本医疗保险保障体系的研究10000字（论文）】

我国基本医疗保险保障体系的研究目录TOC\o"1-2"\h\u28077我国基本医疗保险保障体系的研究 125954摘要 124277前言 23641一、我国基本医疗保险保障体系的产生与发展 213444（一）基本医疗保险制度的产生 219761（二）基本基本医疗保险保障体系的发展 39644二、我国基本医疗保险保障体系中存在的问题 69510（一）法律法规制度不完善 631398（二）社会保障运行机制不够健全 729264（三）基金监管力量不够强大 81793（四）监管人员素质偏低 926962三、完善我国基本医疗保险保障体系的建议 1126335（一）完善补充医疗保险法律和制度 1112204（二）整合基本医疗保险管理职能 1117436（三）加强内外部监管，保证基金运行安全 1224757（四）实行责任医师聘用制，规范就医环境 13摘要随着我国法律制度的不断健全，市场经济体制建设的不断深入，社会保障体系在国家制度中越来越重要。我国基本医疗保险体系作为社会保障体系的重要组成部分之一，经过一系列的改革发展已经取得显著成效。本文通过对我国的基本医疗保险保障体系产生的具体情况进行论述，随后对医疗保险保障体系在我国的发展历程和现状进行分析，以此作为研究本论文的基础理论，发现目前我国在发展基本医疗保险保障体系中存在着诸多问题，相关的法律制度的不完善的问题，社会保障运行机制不够健全以及基金监管力量不够强大的问题都存在，还有相关的监管人员的素质偏低，这些都会影响医疗保险保障系统得发展，所以针对以上存在的问题，本文在综合整理相关资料的基础上，列出四点建议：完善补充医疗保险法律和制度，针对目前社会保障运行机制不够健全的问题提出整合基本医疗保险管理职能的建议，通过加强内外部监管，保证基金运行安全，并且政府应该在医疗保险保障中发挥应有的作用，也扮演着重要的角色，所以综合以上的建议，希望对医疗保险的发展有所帮助。前言近年来，截留、挤占、挪用、欺诈基本医疗保险基金案件经常见诸报端，医疗保险基金很多都没有用在投保居民身上，基本医疗保险基金的监管现状显示着我国基本医疗保险的保障制度仍然存在很多问题。2017年1月24日，审计署发布的2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果中公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等基本医疗保险基金专项审计结果，从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医疗保险业务经办和基金管理总体规范，但也从中发现一些管理不规范问题，如医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。审计署有关负责人表示，本次审计共发现15.78亿元涉违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。面对众多的问题归根结底是基本医疗保险法律制度的不完善，基本医疗保险保障机制的不健全，基本医疗保险基金监管力度不够强大造成的，中国基本医疗保险基金安全面临严峻的挑战。这些问题使得基本医疗保险基金监管存在着阻碍和困难，严重制约着我国基本医疗保险监管制度的发展。一、我国基本医疗保险保障体系的产生与发展医疗保险制度一直是广大群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。（一）基本医疗保险制度的产生1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然孙中山先生曾提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于革命混乱时期，根本不能构建出医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院开始重视民生建设。1951年，我国各行各业可以说是百废待兴，国民党和共产党的内战还没有结束，朝鲜战争又爆发了，在这样的社会大环境下，国务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，规定全民所有制企业和集体所有制企业的职工享有劳动保险医疗，自此我国的传统医疗社会保险制度产生，医疗保险基金监管制度也随之产生。直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的部分条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，对于构建我国医疗保障体系起到了很好的借鉴意义。我国传统的医疗保险制度分为城市医疗社会保险制度和农村医疗社会保险制度两部分，内容包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别以城镇职工、城镇居民和农村居民为受保对象。（二）基本基本医疗保险保障体系的发展随着中国改革开放政策的实施，我国医疗社会保险制度也进入改革发展的阶段。目前，我国医疗社会保险制度发展历程较短，许多方面都处在探索过程中，现在形成了由城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险组成的基本医疗保障体系，其中城乡居民基本医疗保险是由城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗整合而来。1.城镇职工基本医疗保险的发展：城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项基本医疗保险制度。通过用人单位和个人缴费的方式建立基本医疗保险基金，参保人员在患病就诊发生医疗费用后，基本医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。1994年，国务院决定开展职工基本医疗保险制度改革试点，对镇江和九江的试点工作进行了部署。两年多时间，试点城市扩展至57个。在总结各地试点工作的基础上，1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基本基本医疗保险制度的决定》。建立城镇职工基本基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，到1999年底基本完成。在建立城镇居民基本医疗保险的同时，国务院提出要继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业登职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工的基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。2.城乡居民基本医疗保险基金监管制度的发展。为了完善城乡居民基本医疗保障制度，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范，促进全民医保体系持续健康发展。于2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本基本医疗保险制度的意见》。《意见》指出整合城镇居民基本基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本基本医疗保险制度，做了“六统一”的规定，突破了多年来基本医疗保险城乡分割的体制障碍，使居民就医报销流程更加便捷。①新型农村合作医疗2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，从2003年起，新型农村合作医疗在全国展开。2007年新型农村合作医疗的参合率达到85.7%，标志着新型农村合作医疗制度在全国范围内初步建立。近些年来随着经济发展水平不断提高，新农合的筹资机制也逐渐发生变化。从最初每人交10元、20元、30元……到2015年每人缴纳90元、2016年120元，再到今年每人每年要缴纳150元。到2016年，新农合的地方财政补贴也从最初的人均10元提高到420元，14年间增长了42杯。截止2014年参合人口已经超过8亿，参合率为98.7%，现在参合率一直保持在95%左右。②城镇居民基本医疗保险为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，对没有医疗保险制度保障的居民，国务院决定建立城镇居民医疗保险制度，2007年国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的城镇居民基本医疗保险制度。首批确定79个试点城市，并计划用3年时间逐步在全国范围内推开，逐步覆盖全体城镇非从业人员。2009年4月《医疗卫生体制改革近期重点实施方案》颁布，标志着我国新医改的开始，《实施方案》是根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》提出的“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”的目标，覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系正在建立和完善中。二、我国基本医疗保险保障体系中存在的问题我国医疗保险基金从无到有、从少到多得到逐步发展，医疗保险资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，以及医疗保险基金的特殊性，使得医疗保险基金在运行中逐渐暴露出一些问题。（一）法律法规制度不完善基本医疗保险的监管制度的建设，涉及到城镇职工、城镇居民、农村居民等基本医疗保险主体权利与义务的保障，是基本医疗保险制度能否顺利实施和发挥作用的关键。因此，必须建立一套完善的有关基本医疗保险法律制度，来确保基本医疗保险保障体系的健康发展。基本医疗保险保障体系运行监管的法律体系应包括三个层次:1.《宪法》。宪法中规定国家要发展医疗卫生事业，确保民众健康，《宪法》第四十四条和四十五条中规定了“公民在年老、疾病或丧失劳动能力后，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受医疗、养老等权利所需要的基本医疗保险、社会救济和医疗卫生事业”。《宪法》明确规定公民所享有的基本医疗保险权益，享受基本医疗保险待遇是国家赋予每个公民的一项基本权利。就从法律上间接地规定了基本医疗保险保障体系的地位和作用。当前，我国正处于全面实现小康社会与构建和谐社会的关键时期，为了保证《宪法》赋予的公民健康权的实现，促使全面健康水平不断提高，调整和完善已有的基本医疗保险制度变得刻不容缓。2.《医疗保险法》。我国在建国初期就提出要制定社会保险法，但是由于种种原因，我国在2010年才通过了《社会保险法》，虽然《社会保险法》中对基本医疗保险的内容有所规定，但是仍不是非常具体。只是规定了基本内容，缺乏相应的细节，同时也没有对违法违规等行为做出任何惩罚规定，对违法行为没有约束力。《医疗保险法》是所有与基本医疗保险相关的专门法律的基础法律，它所规定的内容应该比宪法更加明确、具体，具有一定的可操作性。3.《基本医疗保险基金监管条例》。基本医疗保险基金监管到现在也没有一部成文法律，只是按照国务院以及各部委下发的通知、决定等施行，各地实施情况各不相同，所以我国应尽快完善基本医疗保险基金监督管理的法律体制建设，具体而详细地规定基本医疗保险基金监管机构、监管体系及相关内容的建立等，来确保广大人民群众在基本医疗保险方面的权利和利益，实现基本医疗保险基金监管的有法可依，杜绝各类违规使用基本医疗保险基金事件的出现，使我国的法律体制得到进一步完善。（二）社会保障运行机制不够健全1.制度交叉，不能有效衔接我国部分保险险种之间尚未完全实现有效衔接，不同的人群实行不同的保险制度。在整合之前，仅基本医疗保险就分为三个部分，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。城镇居民基本医疗保险本应和新型农村合作医疗享受同样的在政策制度，但在实际生活中存在很大的以下3点区别：区别1：报表比例不一样。城镇居民基本医疗保险的报销比例是85%，新型农村合作医疗的报表比例是根据不同等级的医院进行不同的报销比例，在10-80%不等，跟城镇居民基本医疗保险相比少报销很多。区别2：城镇居民基本医疗保险里返的钱一直可以累计，用不完的自动累计到下一年，而新型农村合作医疗到了一年就清零，被迫使用不完也必须用完，不然就浪费了。区别3：在住院方面，城镇居民基本医疗保险可以透支70%，不足的部分可以在出报销后多退少补。而新型农村合作医疗则要求全额交清费用，并且在医院账户里面存的钱不得少于已经消费的药钱。多部门管理近些年来，我国社会保障制度始终是根据不同部门进行分区域来进行设计、设施管理，但随着我国经济的快速发展、城镇化建设的加快，城乡差别越来越小、人口流动规模渐渐扩大，社会保障相关制度的衔接暴露出来很多问题，有的衔接不够，有的又分散、交叉、重复。社会保险的各险种由多个部门分别管理，不同的经办机构经办险种不同，征收机构也不统一，有的地区医疗保险和养老保险由医保中心和社保中心两个不同的机构分别经办，保险费的征收有税务机关，也有经办机构，部门间的工作衔接不够，缺乏有效的协调沟通，在一定程度上影响政策的执行及效果，同时也给缴纳保险费的人员带来该去哪交费的困扰。如基本医疗保险、医疗救助由多个部门分别管理，相互间工作缺乏有效的协调机制，加上部分地区社会救助基层服务能力不足，管理比较薄弱，工作手段比较落后等原因，导致国家用医疗救助资金资助困难群众参加医疗保险的政策在一些地区未得到完全落实。截至2011年底，有2514个县的城市和农村医疗救助资金累计结余126.39亿元，相当于这些地区当年医疗救助资金财政投入的80.28%，但这些地区低保人员中按政策得到医疗救助资金资助参加医疗保险的仅占63.69%；审计抽查由不同机构征收五项保险费的7522家企业中，有6123家存在各项保险单位缴费基数核定不一致的情况，占81.40%。社会保障运行机制的不健全，在无形中加大了社会保险基金监管的工作量和难度，增加了监管成本。分散的政策和衔接的缺陷，给审计监督形成障碍，不利于社会保险基金的监管。（三）基金监管力量不够强大内部监管内部监督是对我国医疗保险基金监管的基础环节。医疗保险基金经办机构应当在实践中不断加强规章制度建设，健全内部审计稽核制度，实现自我约束。我国关于医疗保险基金内部监督的法律规定主要有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》等。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定:“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决”。《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中规定“做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构要单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账，加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。”建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。2.外部监察在第十一届全国人大常委会上周玉清委员说过:“从监督方面来看，社会保险普遍存在着重内部监督、轻外部监督，重行政监督、轻社会监督的现象。人社部、卫生部、财政部分别管，存在重复交叉、互相扯皮，成本过高的情况。”周玉清委员指出在社会保险的管理体制和监督体制中存在的问题。在我国现有的监管体制下，医疗保险基金的监督管理，主要由财政、社会保障、审计等部门来负责实施。而医疗保险基金的“征缴、管理、支付”等过程经过了多家社会机构和企业，部门和环节都很多，并且都可能存在着不安全隐患。医疗保险基金其实并不缺监督，但缺乏有效的监督。现行的监督机构，主要局限在行政机关内部。并没有相关有效的外部监察，缺少民众参与机制，信息不及时披露，很多事情民众都不知情，使民众对于医疗保险基金的知情权大打折扣。社会监督我国医疗保险基金的社会监督要求医疗保险经办机构自觉向社会公布医疗保险基金的收支和结余报告，接受工会组织、企业团体和社会舆论的监督。在我国，公众对社会保险基金的社会监督权利也只是零星规范在《社会保险费征缴暂行条例》、《企业职工养老保险基金管理规定》以及《社会保险基金财务制度》等法规中。《社会保险费征缴暂行条例》规定:“缴费单位应当每年向本单位职工公布本单位全年社会保险费缴纳情况，接受职工监督”。（四）监管人员素质偏低专业素质基金监管人员专业素质较低，无法满足医疗保险基金监管的要求。2005年以来，我国医疗保险资金规模迅速扩大，截至2015年底，中国医疗保险基金累计滚存结余已达到13439亿元，比2005年增长近4倍，每年平均增长38%之多，有98%的基金存放在金融机构。医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应，要做到常规监管、有效监管，迫切需要增强监管人员力量，提高监管人员专业素质。目前我国的医疗保险基金监管人员专业能力明显不足，监管人员普遍缺乏专业素质，很多不是医学、法律、财务、管理等相关专业毕业的，无法满足医疗保险基金监管在报销审核过程中的要求。我国医疗保险基金管理机构的工作人员一般专业比较单一，而医疗保险基金的监管在执行中面往往需要通过会计、审计、法律以及医学等多方面的知识来对报销的情况进行分析，知识面的狭隘会影响相关监督检查工作的进行，导致有些该发现的问题没有被发现，会给熟悉法律漏洞的人钻了空子，使医疗保险基金受到侵害。自身素质与我国医疗保险制度覆盖范围不断扩大，基金结余越来越多的现状相比，我国医保基金监管的队伍力量显得非常薄弱。基本医疗保险制度运行十几年，医疗机构、参保人员对医疗保险政策的熟悉了解，医患双方出于自身利益的考虑，往往会发生联合骗取医疗保险基金的行为，升级住院、挂床住院、过度检查、过度治疗，甚至出现冒名住院、造假、伪造病例的行为。虽然在如今的监管制度下，这些现象已经很少发生，但由于信息披露的不及时，造成了稽查审核难的现状，因此对医疗保险基金安全运行存在着很大的影响。在现有的外部监管制度还不够完善的时候，很容易通过钻制度的漏洞来进行违规操作，这是对自身要求的不严格造成的。医疗保险监管人员的主观道德风险不可小觑，不然会给医疗保险基金带来很大伤害。三、完善我国基本医疗保险保障体系的建议在医疗制度、基本医疗保险基金监管制度不够完善等问题上，世界各国都面临着基本医疗保险制度的变革和完善的任务。尤其随着经济发展水平的提高、人口结构化变化，社会对医疗的需求也在不断提高，这就要求保险制度的内涵和功能不断更新。根据我国基本医疗保险保障体系中存在的问题，笔者提出了自己的建议。（一）完善补充医疗保险法律和制度德国与日本，通过反复试点来使每一种改革得到逐步的完善，并通过法律强制实施，达到有法可依的目的，这样便可以实现管理的规范化。而对于山西省来说，因为立法滞后，在很多方面都体现出了医疗保险各行为主体的不规范，导致本该及时到位的保费到不了位，本该得到有效控制的医疗费支出控制不好，本该合理利用的卫生资源一塌糊涂。可见，医疗保险要想健康发展，关键就在对个行为主体该如何规范和协调，所以，医疗保险立法就显得尤为重要，必须重视，这样才能够有法可依、执法必严、违法必究。加快医疗保险制度和医疗保险制度在内的各种医疗保险法规，医疗保险法规。应在当前火速研究和社会保险税制度综合考虑，家庭收入，保险、税收政策的调整。管理制度，规范金融保险市场的秩序、严格的审查和监督补充医疗保险机构的运营。商业保险种类的加速医疗保险的批准，适当放宽境外商业保险公司在我国的发展的商业的医疗保险业务的限制。规范的金融市场，提高防范金融风险能力和严格审查的前提下，适当放宽保险基金的限制金融市场操作实现保险基金的保值和保険给付的能力提高的同时，容易形成的资本市场的新的支撑，国家的经济发展。某个条件的商业保险公司通过审查许可通过的商业医疗保险的专业公司，政府优惠政策。（二）整合基本医疗保险管理职能统括管理医疗保障和医疗服务已经是国际医疗保障管理体制的发展规律，城市劳动保险、城市居民的医疗保险、统一的农村合作的功能、统一规划的各项医疗保障制度的建设、医疗服务人员的整备，使有限资源发挥更大的利益卫生。这是使用水平，各种各样的医疗保险经办机构合并，不仅可以资源共享，减少重复建设，同时建立全国统一城市和农村医疗保障制度的组织学的基础，借鉴镇江的模型，各种各样的机构整合新基本医疗保险中心，隶属当地的医疗保险局管理履行保险赔偿和待遇支付，同时强化经办机构定点医疗卫生机构和保险人服务利用和基金的使用状况等的管理机能。医药卫生制度改革案形成过程和利害关系者对博弈的利益要求。鉴于目前的医疗保险制度，由分割和部门分割的局面，卫生行政部门，对医疗卫生服务人员的整顿和医疗保险的“一手托两家”和社会保障部门提起“第三方的医疗卫生服务机构”形成了对利益要求的观点。即使是参考外国的经验，也不能那。卫生部门对卫生物人员和居民健康保健的管理都积累了丰富的经验，医疗保险制度在形成效果的制约机制的条件下卫生部门的平衡优势。从长期趋势来看，社保部门提供了对医药卫生服务提供限制的制度规范的优势。（三）加强内外部监管，保证基金运行安全加强内外部监管力量，可以确保基金运行安全。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督，加强对基本医疗保险基金管理和运营机构执行基金政策情况的监督检查，实施对基本医疗保险基金征缴、管理和使用各个环节的全过程监督，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生，严厉查处违规使用基本医疗保险基金的行为，切实防范和化解基金管理风险。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。一是制定个性化基本医疗服务协议，对关键指标作出明确规定，强化日常监管，严格按照规定办事，对违规问题予以通报批评，情节严重的取消其定点资格。二是加强医疗保险基金预警监控，防范基金潜在风险。在加强基金征缴力度，完善征收流程，提高基金到位率的同时，加强基金监管力度，防范基金风险，建立约束机制，确保基金安全；三是医疗保险经办机构要定期向医疗保险管理委员会汇报医疗保险基金收支情况、使用情况；采取公布的方式定期向社会公布医疗保险基金的具体情况，保证参保者的知情权与监督权。四是预警与监管相结合。根据报警情况医疗保险中心可以及时发现问题，并建立预警稽核，及时采取人工干预措施，根据指标提供的线索一查到底，对可能发生的风险予以化解，让违规行为无处遁形。五是定期分析医疗保险指标；在整个基本医疗保险基金风险管理系统运作中，应定期对监测的医疗保险指标进行反溃分析，并随着政策和客观实际的变化及时更新调整，始终保证指标的代表性。加强社会公共对基金监督机构。基本医疗保险基金的由来，是来源广大缴费人群，他们的权利是基金的使用和节约的状况，直接关系到今后医疗保障水平。及时社会的解放，理解违法信息和限制的动向，社会的关注基金监督管理，社会的公众参加意识。在构成人民代表大会、审计等部门的保险加入者，在媒体等各种参加的监督委员会的医疗保险基金监督管理工作的制度加速，长期限制机制，建造的医疗保险基金的管理制度化，标准化。确立责任制度、教育意识