GERD患者管理课件

GERD

---温故知新

1GERD患病现状与需求2胃食管反流病是一种严重影响生活质量的常见病胃食管反流病(GERD)可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动，工作效率，睡眠，和生活质量食管外GERD症状可以归类为已确定与GERD相关的疾病(咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀)和可能有关的疾病(咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎)NERD的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重即使反流症状是轻微，每周出现≥2次反流症状会带来患者生活质量的下降2015WGO胃食管反流病全球指南关于GERD的描述/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english3亚洲GERD患病情况日益严重FujiwaraY,etal.JGastroenterol.2009;44(6):518-34内镜检查GERD患病率19901980s1.6%13.6%2000-20101990s10.3%18.9%2000-2010

依据GERD症状的患病率4我国胃食管反流病患病率HeJ,etal.BMCGastroenterol.2010Aug15;10:94BaiY,etal.JGastroenterolHepatol.2013Apr;28(4):626-31西安3.7%北京2.2%武汉5.1%广州1.7%上海2.7%全国122个内镜中心8065例上消化道症状患者接受胃镜检查1435例(17.8%)反流性食管炎轻度烧心和/或反流，至少2天/周中-重度烧心和/或反流，至少1天/周患病率5NERD与EE患者症状相似烧心上腹痛嗳气形状范围=有症状患者百分比腹胀非反流性食管炎反流性食管炎反流恶心腹痛CarlssonR,etal.EurJGastroenterolHepatol.1998Feb;10(2):119-24.6GERD患者生活质量量表评分显著低于一般人群DennisA.Revicki,etal.AmJMed.1998;104:252–258.一般人群GERD评分生理功能生理-角色限制总体健康活力情感-角色限制心理健康躯体疼痛社会功能P<0.001vs一般人群7GERD带来巨大的卫生资源负担1860万人群受此疾病影响每年直接花销达93亿美元1.SandlerRSetal.Gastroenterology.2002;122:1500–1511.2.EverhartandRuhl:Gastroenterology2009;136:376–386.出院门诊就医年每10万患者的发生率每10万患者的发生率8患者对目前的治疗并不满意患者比例(%)GohKL,etal.JGastroenterolHepatol.2014Dec;29(12):1969-759GERD患者如何进行有效治疗？10缓解症状，改善生活质量是GERD治疗的主要目标/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english生活方式干预应用药物抑制胃酸分泌抗反流手术核心原则主要目标缓解症状改善患者健康-相关的生活质量治疗食管炎预防症状复发防治并发症1120092010症状评估疾病治疗远期治疗初始评估：症状评估PPI试验内镜检查初始治疗生活方式干预PPI治疗联合治疗长期维持治疗PPI维持治疗抗返流手术并发症的治疗GERD的全程管理12症状评估是GERD诊断的关键GERD症状典型症状烧心(白天或夜间)反流(白天和夜间)非典型症状胃灼热(唾液分泌过多)恶心，嗳气(打嗝)*消化缓慢，早饱*上腹疼痛*腹胀*呕吐胸痛(心前区)呼吸道症状(咳嗽、哮喘，慢性窦炎)ENT症状(声音嘶哑、咽喉疼痛，癔球症)早醒夜间觉醒，噩梦备注：*可以认为是与GERD相关的症状，如果症状对PPI治疗响应并有所改善。ENT指耳鼻喉实践中，GERD症状和消化不良(广义定义为感到上腹部症状)之间没有明确的鉴别症状评估是GERD诊断的关键，特别是在治疗有效性的评价上。烧心和反流是最常见的症状，但是GERD非典型症状能发生，合并或不合并常见症状/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english13依据GerdQ评分的诊断策略有上消化道症状无报警症状疑似GERD患者Gerd-QGerd-Q评分高GERD可能性高PPI治疗无需进行诊断性试验Gerd-Q评分中等临床评估：PPItestvs.其他诊断方法Gerd-Q评分低GERD可能性低考虑以症状为基础的诊断方法，以明确产生症状的原因VakilN.BestPractResClinGastroenterol2013;27(3):365-71.14PPI试验对于亚洲GERD患者的诊断价值

ScandJGastroenterol.2010May;45(5):533-9.评估PPI试验对亚洲GERD患者的诊断价值77例韩国患者均给予内镜检查，内镜阴性患者给予48hBravopH监测最终EE46例，NERD18例，9例患者无GERD所有患者给予兰索拉唑30mg每日2次*14天PPI治疗有反应：反流分数减少>50%PPI试验的敏感性77%，特异性56%，阳性预测价值92%，阴性预测价值25%EE组PPI反应率80%，NERD组67%实验目的实验方法实验结果实验方法15其他检查方法诊断检查适应症推荐内镜检查适用于报警症状，高风险患者筛查，胸痛将EE从NERD鉴别出来诊断其他病因或上消化道症状对老年，BE高风险，非心源性胸痛，对PPI无反应患者在上消化道癌症高发病率地区推荐早期胃镜检查食管活检排除症状的非GERD病因，例如EoE，BE不适用于GERD诊断胃活检适用于因上消化道症状接受EGD患者的未知幽门螺杆菌状态用于不能解释的，之前未检查的上消化道症状(消化不良)的诊断，以及之前长期PPI治疗检出Hp感染。若检出应根除食管测压在对PPI治疗无反应的内镜阴性患者中，诊断运动障碍手术术前评估pH探针位置不推荐用于GERD诊断当正在考虑是否为喷门失弛缓症/硬皮病术前pH或阻抗pH监测不典型症状PPI难治性GERD症状术前，非糜烂性疾病与反流相关症状，记录异常酸暴露或反流频率钡餐吞咽困难和偶尔食管孔疝表征的评估对GERD诊断没有帮助除非用于并发症(狭窄，环绕，运动障碍)评估，否则不应用/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english16GERD患者初始评估流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671疑似GERD患者可通过GERD问卷和PPI试验进行临床评估内镜前可先给予标准剂量PPI，一旦剂量缓解可认为是一过性症状，若症状持续则需进一步行内镜检查PPI前行内镜检查是鉴别糜烂与非糜烂性GERD的唯一方法GERD症状临床评估GERD无内镜检查临床评估内镜检查PPIGERD(糜烂型和非糜烂型)看作一过性症状停止治疗其他疾病测试/临床评估方案/诊断治疗判断阳性或治疗成功判断阴性或治疗失败症状持续或复发1720092010症状评估疾病治疗远期管理初始评估：症状评估PPI试验内镜检查初始治疗生活方式干预PPI治疗联合治疗长期维持治疗PPI维持治疗抗返流手术并发症的管理GERD的全程治疗18每周<2次的不频繁烧心——抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗、注意饮食、超重患者减重频繁症状(症状≥2次/周)——PPI或H2RA(联合抗酸剂/藻酸盐以达到症状迅速缓解的目的)最低有效剂量轻微症状患者，NERD——自我指导，间歇性PPI治疗(按需治疗)根据症状逐步治疗-循序渐进19MinYW,etal.JNeurogastroenterolMotil.2016Jan31;22(1):86-93控制症状，较少复发可显著改善生活质量症状完全缓解的患者，生活质量明显改善无复发的患者，生活质量明显改善韩国一项前瞻性，多中心研究，纳入824例GERD患者，给予4周或8周PPI治疗后评估治疗反应，随访至12个月。使用EQ-5D问卷评估患者生活质量症状完全缓解率为65.6%，复发率47.8%20PPI是治疗食管炎和缓解烧心症状最有效的药物改善食管炎愈合相对风险(RR)10.740.22H2RAs标准剂量PPI所有vs安慰剂(134试验，n=35978例患者)烧心缓解相对风险(RR)20.770.37H2RAs标准剂量PPI所有vs安慰剂(34试验，n=1314例患者)MKhanM,etal.CochranceDatabaseSystRev.2007:CD003244SigtermanKE,etal.CochranedatabaseSystRev2013:CD00209521PPI治疗患者改变生活方式显著改善生活质量KinoshitaY,etal.AmJGastroenterol.2009May;104(5):1106-11躯体健康总评(PCS)RE-特异性总评(RES)精神健康总评(MCS)基线至第8周的HR-QOL改变P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001组A：开始PPI治疗建议改变生活方式组B：建议继续遵从以往建议的生活方式组C：无建议22规范PPI应用剂量与疗程1.KatzPO,etal.TheAmericanjournalofgastroenterology,2013,108(3):308.2.中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.2014;34(10):649-661.3.IwakiriK,etal.JournalofGastroenterology,2016,51(8):751-767.在双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用一般至少为8周初始治疗给予标准剂量PPI初始治疗为用PPI标准剂量治疗8周PPI初始治疗应每天1次，早餐前服用糜烂性食管炎的黏膜愈合、症状改善推荐服用8周PPI23GERD患者初始治疗流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671GERD

改善生活方式PPI8W用藻朊酸盐或抗酸剂来暂时缓解症状莫沙必利或草药临床评估标准剂量PPI初始治疗8周作为PPI的附加治疗包括：生活方式改善、海藻酸盐和抗酸剂用于一过性症状、促动力药物莫沙必利和传统草药2420092010症状评估疾病治疗远期管理初始评估：症状评估PPI试验内镜检查初始治疗生活方式干预PPI治疗联合治疗长期维持治疗PPI维持治疗抗返流手术并发症的管理GERD的全程治疗25GERD的长期治疗策略IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671PPI维持治疗是最有效并具有成本效益的方法。推荐PPI用于GERD的维持治疗(1类推荐100%，证据水平A)对于重度反流性食管炎患者，推荐积极的PPI维持治疗(1类推荐100%，证据水平B)对于长期治疗来说，在谨慎的症状评估下，PPI的剂量应尽可能最小化(2类推荐100%，证据水平B)对于PPI初始治疗应答的NERD患者，建议使用PPI长期按需治疗(2类推荐92.3%，证据水平B)长期策略应考虑患者的疗效、安全性、成本、用药偏好及用药频率(2类推荐100%，证据水平C)26SuleimanKasparia,etal.GastroenterolHepatol.2005;17:935–941.与安慰剂相比，PPI按需治疗6个月可显著减轻GERD症状P<0.05P<0.05患者日症状一项多中心研究，纳入536例经内镜确诊的GERD0/I级患者，经过初始4周PPI治疗后达到症状缓解患者(ITT：439例，PP：357例)，随机分组，给予PPI20mg按需或安慰剂治疗6个月研究显示，6个月维持治疗可显著防止症状复发27标准剂量PPI疗效不足应对策略增加PPI剂量更换另一种PPI加用促动力药加用H2RA(减少夜间酸突破，但有报道显示1周即产生快速耐药)评估PPI难治性GERD症状的原因：需要在充分的药物治疗下进行病理生理学检查优化PPIIwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67128SheikhI,etal.AmJGastroenterol.2014Jun;109(6):789-94

不同PPI来源中服用剂量特征剂量胃肠病学专家初级护理医师非处方药使用者P值最佳剂量134(71%)104(47%)77(39%)<0.001低于最佳剂量54(28%)102(46%)108(55%)<0.001高于最佳剂量2(1%)17(8%)12(6%)<0.001一项纳入1959例诊断为GERD的患者调查，分别收集非处方PPI和处方PPI使用的相关剂量信息，旨在评估非处方和处方PPI使用者应用PPI剂量情况来源于初级护理医师和非处方的PPI使用者中分别仅47%和39%应用了最佳剂量，这些患者通常应用的PPI剂量低于最佳剂量，导致了症状控制不佳PPI服用剂量不足是导致PPI治疗失败的重要原因29HatlebakkJG,etal.AlimentPharmacolTher.2000Oct;14(10):1267-72进餐影响PPI疗效将21名健康志愿者随机分组，接受奥美拉唑或兰索拉唑。至少7天。一组早餐前服用药物;在同一时间，另一组没有吃饭，同时服用药物，直到12:00小时。胃内pH<4的时间%用餐未用餐30PPI的优化治疗：单倍剂量PPI治疗失败的患者

双倍剂量可明显缓解症状Digestion.2009;80(2)112-8.

研究纳入138例单剂量PPI治疗后症状仍无缓解的患者，其中45例食管阻抗-pH监测结果异常，这部分患者加倍原有PPI剂量治疗4周后，再次进行食管阻抗-pH监测，结果发现：PPI加倍剂量治疗，各类型反流事件发生率较单剂量治疗时显著降低。

提示：加倍原有PPI的治疗剂量也是优化难治性GERD患者管理的一种方法PPITtest单剂量双倍剂量混合/液体返流118.3±44.866.6±35.6<0.0001酸反流时间%4.3±4.80.9±17<0.0001酸反流时间47.7±42.115±17.4<0.0001非酸反流事件101.9±5781.7±41.80.041液体返流事件71.8±40.537.5±29.5<0.0001混合反流事件46.5±21.129±16.8<0.000131现有治疗疗效不佳时，换用另一种PPI

也是优化RGERD治疗的可行方法IntJClinPract.2008Dec;62(12)1844-50.一项多中心研究纳入99例难治性GERD患者（标准剂量PPI治疗8周后症状无明显改善），换用另一种PPI再治疗8周。

结果发现：难治性GERD患者换用另一种PPI治疗8周后，烧心症状的发生频率从平均每周发作4.4天，减少到平均每周发作1天，严重程度也明显降低不同严重程度烧心症状的患者比例(%)换药前换药治疗8周后每周症状发生天数换药前换药治疗4w换药治疗8w烧心反流上腹痛n=94*p<0.000132难治性GERD患者的个体化治疗广州中山大学第一附属医院。39例难治性GERD患者，给予PPI治疗同时监测进行24小时MII-pH监测。MII-pH结果过度酸暴露非酸反流功能性烧心定义PPI治疗时：PH<4的时间>0.4%（24h内）或阳性症状与酸反流有关（>95%）阳性症状与弱酸/弱碱反流有关（>95%）24MII-pH监测未发现酸反流例数61221处理40mgBIDPPI40mgBIDPPI帕罗西汀转归5/6症状缓解6/12症状缓解14/21症状缓解整体25/39（64.1%）症状缓解XiaoYetal.GastroenterolHepatol.2015Jul23.在MII-pH指导下，个体化治疗可以缓解2/3难治性GERD患者的持续反流症状MII-pH：食管阻抗-pH监测33GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPIPeng,etal.JGastroenterolHepatol.2012;27:893-8.76例pH检测异常患者13例伴食管裂孔疝63例无食管裂孔疝7(53.2%)pH正常6(46.8%)pH异常6(9.5%)pH异常57(90.5%)pH正常6(100%)pH正常6(100%)pH正常标准剂量PPI/日×4周双倍剂量PPI/日×4周34抗反流手术哪些患者应进行抗反流手术？推荐用于PPI难治性GERD患者推荐用于长期服用PPI的糜烂性GERD患者抗反流手术长期疗效是否优于PPI？腹腔镜胃底折叠术用于糜烂性GERD患者，与PPI治疗相比，至少1年内能更显著的改善生活质量评分和GERD症状抗反流手术的经济效益是否优于PPI？存在争议，手术治疗的经济效益有时优于药物治疗IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67135抗反流手术治疗与药物治疗疗效相当GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-77PPI:92%(95%CI,89%-96%)LARS:85%(95%CI,81%-90%)N=554研究纳入欧洲11个国家的教学医院的554例已确诊抑酸治疗有效的GERD患者，266例接受PPI维持治疗，288例接受抗反流手术36考虑药物其他药物GERD患者长期治疗流程IwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-671GERD需要长期治疗维持治疗临床评估临床评估GERD不需要进一步治疗PPI维持治疗严重糜烂性GERD(分级C,D)轻度糜烂性GERD(分级A,B)PPI-相应非糜烂性GERD同意用PPI维持治疗抗反流手术继续PPI治疗PPI-难治性GERD临床评估弱酸反流其他疾病特殊药物治疗抗反流手术无改善特殊治疗改善PPI-难治性GERD治疗策略无改善改善长期治疗策略其他药物换另一种PPI改变药物剂量其他：莫沙必利、H2RA病理生理学评价内镜

阻抗和pH调节内镜测压PPIBID372015WGO：GERD管理流程/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english资源水平管理策略中等发达地区PPIo.d维持8-12周然后再评估对于持续存在症状，PPIb.i.d维持8-12周如果可用的话将PPIs转为一种缓释PPI（效果持久≥14h/d，MR-PPI）（o.d或b.i.d）症状缓解停止治疗以评估响应根据需要，提供恢复治疗，以最低有效剂量间歇性按需提供生活方式调整（饮食，体重）来尽量缓解症状出现频繁症状，狭窄，BE患者提供连续治疗以控制症状对于连续PPI治疗患者，考虑幽门螺杆菌“检查和治疗”对于器质性病变（裂孔疝）或溶剂反流引起的反流，误吸，狭窄，或尽管PPIb.i.d仍出现持续夜间症状，选择腹腔镜抗反流手术38GERD并发症的管理EE应用洛杉矶(LA)分类来描述EE的内镜表现LA-A级食管炎患者应该接受进一步检查来证实GERD的存在在严重EE患者中，抗酸治疗一个疗程后，应该开展重复内镜检查，以排除潜在BE同时评估愈合狭窄和舍茨基环在消化道狭窄扩张术后推荐连续PPI治疗，以改善吞咽困难并减轻反复扩张病灶内皮质类固醇注射可用于由于难治性GERD和狭窄在出现食管下部舍茨基环患者中，扩张术后建议PPI治疗BE采用Prague标准来描述BE程度GERD患者处于流行病学高风险(这里指BE患病率高的地区)，考虑BE筛查在BE患者中症状治疗与患GERD没有BE的患者治疗相似通过内镜检查发现的BE患者应该根据指南推荐接受定期监测BE：Barrett食管；EE：糜烂性食管炎；PPI：质子泵抑制剂这些建议以2013年美国胃肠病学(ACG)GERD并发症管理指南为基础/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english39GERD患者治疗还需关注什么？40GERD患者生活质量在指南中地位提升2013ACG指南：指胃内容物反流至食管、口腔（包括喉部）和（或）肺部而引发的症状或并发症2015WGO指南：由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状定义2015WGO指南：缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD-相关的并发症2015JSGE指南：预防并发症，控制症状，改善患者健康-相关的生活质量治疗目标/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-englishIwakiriK,etal.JGastroenterol.2016Aug;51(8):751-67141夜间症状与GERD严重程度相关，影响生活质量诱发因素和风险因素，包括家族史周期性吞咽苦难或事物嵌塞可能提示反流相关的食管损伤，狭窄或恶性肿瘤，以及食管炎或食管动力功能障碍症状持续时间日间症状，包括时间，与进餐关系夜间症状，包括睡眠影响，卧位姿势影响，和晚餐后影响治疗和补救措施，包括对治疗有症状反应，与酸降低药物治疗相关的症状。改善包括抗酸药支持GERD诊断评估GERD患者严重程度的相关因素/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english42夜间症状降低影响患者生活质量评分情感抑郁饮食/饮水问题身体/社会功能睡眠障碍活力比值比(95%CI)P值比值比(95%CI)P