舒适性医疗策略离我们还有多远

温馨性医疗战略离我们还有多远？————儿科重症镇静镇痛专家共识解析从疼痛认识看中西方差别美国国会同意2000年至2021年为“疼痛控制与研讨的十年〞。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审结合委员会〔JCAHO〕正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。2006年国际疼痛研讨会〔IASP〕将10月17日定为国际儿童镇痛日，主题为“控制儿童的疼痛〞。目前在北美，欧洲，疼痛的诊疗被视为医院的一项根本医疗效力内容。每日的临床查房，镇痛镇静药的运用情况也是医务人员必需汇报的内容之一。我国小儿镇静镇痛的现状我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只需45%护士答题正确，而同样一份试卷，美国66%，英国70%，澳大利亚为85%。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制。总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面开展缓慢。进入急诊室的成人60%运用了止痛药，而儿童只需28%。普通病房的医生总是以为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有限，不情愿投入精神思索。在ICU中强调治疗的平安性和有效性，而对病儿的温馨性不够。疼痛的处置更是被以为是要在处置好其他生命体征后再思索的问题。危重患儿真的需求镇痛镇静吗患儿在PICU中面临的不仅仅是噪声，尚有：心思：分开父母，恐惧陌生环境光污染：长明灯睡眠剥夺，生理节拍被打乱疼痛/不适：术后、机械通气、有创操作、理疗、气道吸引应激反响：心血管/神经/炎症心思和生理的双重打击使PICU的患儿较普通病房更加焦虑恐惧和疼痛。新的研讨显示：当新生儿接受一个损伤性刺激〔足跟采血，静脉切开等〕，均可表现为短时间的行为异常，如哭闹添加，喂奶困难，睡眠异常，住过NICU的新生儿，可开展为痛觉过敏。新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡继续滴注可减少颅内出血的发生。心脏畸形手术察看完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著添加，死亡率也高〔肺动脉高压〕。ICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反响，患儿气道常发生痉挛和分泌物增多，而这些病症在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。ICU患者处于高度应激形状应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠妨碍陌生的环境丧失自理才干}应激反响焦虑，躁动自行拔管伤口裂开血压升高，心率失常心肌缺血神经内分泌紊乱镇静的重要性——镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学任务者应该时辰牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时留意尽能够减轻病人的苦楚与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种苦楚,并不使这些苦楚加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。______<ICU病人镇痛镇静指南>

镇静的重要性——镇静是ICU治疗最根本的环节使危重病患者维持在一个理想的温馨和安全程度是一切危重病临床医师的普遍追求和目的......用镇静药坚持病人平安和温馨是ICU治疗计划中最根本的环节。————<美国危重病患者镇静镇痛药物继续运用的临床实际指南>镇静和镇痛是ICU治疗的根底呼吸循环支持抗感染，其它抗焦虑，遗忘，催眠，镇静镇痛RikerRR,CritCareClin.2021;25(3):527-38.关于镇静研讨的报道日益增多共识制定迫在眉睫镇静镇痛是PICU治疗的重要组成部分儿童表达欠缺，镇静镇痛难度添加不同国家地域的指南有所差别国内尚无相关指南共识镇痛镇静治疗是PICU患儿的根本治疗之一镇痛镇静治疗定义：运用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义身体不适和疼痛最小化控制焦虑，使心思性创伤最小化控制行为和运动使各种操作平安完成降低代谢速率，减轻器官的代谢负担，器官维护促进患儿痊愈，平安撤除医疗监护减轻患儿家长的焦虑，促进医患协作温馨性医疗效力措施主要包括3个方面1.围手术期的医疗处置，手术麻醉及术后镇痛；2.临床上各种急慢性疼痛的诊治；3.给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无创性检查和治疗的镇痛镇静。常用ICU的镇痛镇静药镇痛药非阿片类止痛药，非甾体类抗炎镇痛药〔NSAID〕：水杨酸类：阿司匹林对乙酰氨基酚：扑热息痛，〔泰假设林〕布洛芬〔美林〕，萘普生阿片止痛药：吗啡，芬太尼，杜冷丁麻醉止痛药：氯胺酮NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于猛烈疼痛，那么需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求解热镇痛药和NSAID不抑制呼吸，也不会产生长期依赖止痛效果相对弱，有一个封顶效应长期运用的副作用：消化道出血，抗血小板，肾毒性阿片类镇痛药吗啡，杜冷丁，芬太尼运用最多经过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片受体遍及于整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个程度制止疼痛神经激动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用；大剂量偶作为麻醉主药。吗啡吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药继续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规运用，剂量可达100μg/kg，次心血管反响很少见可引起血管扩张和组胺释放芬太尼镇痛效价为吗啡的100-180倍，杜冷丁的550-1000倍。芬太尼起效太快，可在吗啡根底止痛的前提下配合暂时运用，特别是在有肺动脉高压〔可降低肺动脉张力〕的术后患儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗杜冷丁镇痛作用只需吗啡的1/10世卫组织已将杜冷丁列为癌痛不引荐用药杜冷丁代谢后可消费去甲哌替丁，后者可至癫痫发作，故不宜用作儿童疼痛的治疗最正确搭配，让病儿忘却苦楚对于大部分患儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效，运用中等剂量的阿片类药物〔吗啡〕加镇静药物〔米达唑仑〕是最常用的方法，绝大多数病儿运用了镇静止痛药后，可防止再运用肌肉松弛药。镇痛静脉优先镇静必不可少常用镇静药药理：镇静和催眠，顺应性遗忘，抗惊厥，治疗癫痫苯二氮卓类：安定，咪唑安定短效巴比妥类：硫喷妥钠长效苯巴比妥类：鲁米那麻醉药：异丙芬水合氯醛安定运用本卷须知：1.肌注：不引荐肌肉注射，因吸收不稳定2.直肠：不引荐,因吸收不稳定3.口服：0.1-0.3mg/kg4.存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病静脉：0.1-0.3mg/kg〔单次最大10mg/dose，调理输注速率以到达要求的效果〕，普通教科书中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只需顺应症选择得当，地西泮运用相当平安，但笔者的阅历，地西泮仍有呼吸抑制的副作用并于输注速度有很大关系，而与最大剂量关系关系较小，我们主张：普通病房输注速度0.5mg/min，PICU输注速度1mg/min。忌讳症：对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用药注射时间〉15s，总剂量最大不超越1mg，用药后至少察看2小时，防止再镇静的出现。

咪唑安定水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，平安限宽刺激性小，与多种药物配伍1-2分钟起效，继续20-30分钟，是继续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延伸，新生儿达10-12小时药物代谢的个体差别较大运用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，运用需慎重。继续静脉注射很少发生。镇静药物的选择

————指南引荐2021年德国指南：对镇静期超越7天的患者，应运用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可运用丙泊酚或米达唑仑；2006年中国指南：对于急性躁动患者可以运用米达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；短期镇静可选择米达唑仑或丙泊酚；2002美国指南：咪唑安定或安定应该用于急性病人的快速镇静。水合氯醛比较平安有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠形状和睡眠周期常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量能够导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎和阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。用量过大或长时间运用能够发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性主要用于<2-3岁的婴幼儿苯巴比妥〔鲁米那〕镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后认识恢复快〔快速再分布〕对呼吸循环抑制造用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次货品继续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫继续形状和颅内高压镇静：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/dose异丙酚不溶于水，为一种注射乳剂需求同时镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量麻醉，小剂量镇静蓄积少，去除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，继续5-10分钟，由于再分布，病人清醒快作用可经过注射速度调理需求深度镇静快速清醒时，可选用准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙酚后壳发生神经系统并发症，包括锥体外系反响，肌阵孪和惊厥大发作，长时间运用能够引起代谢性酸中毒，心力衰竭甚至死亡的病例报道异丙酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛，或选用较粗大的静脉可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸循环抑制造用可引起低血压，心动过缓，与推注过快有关添加唾液与支气管的分泌易被细菌污染，余药6小时后应丢弃常用ICU的镇痛技术

——继续静脉阿片类药物输注〔CIV〕

通常用于＜7岁，非麻醉形状首剂0.05-0.1mg/kg，然后10-60ug/kg/h早产儿和足月儿用吗啡有添加呼吸抑制的危险，因此在新生儿必需降低输注速率。此外继续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。

阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系，纳洛酮0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制，当病人稳定后仍可按原剂量的50%重新开场。纳洛酮作用时间很短〔60分〕，需反复运用，并应留意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果。非麻醉形状首剂+继续静脉滴注麻醉形状继续静脉滴注不主张单次暂时运用镇静镇痛评价的意义和现状意义：镇痛镇静治疗过程中的首要任务1.决议患儿能否需求镇静镇痛治疗。2.察看治疗效果及药物剂量调整的根据现状：无一致评分系统儿童对细微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当言语描画疼痛的强度与部位儿科镇痛镇静评价的难度较大，至今尚无一致的评分系统适用于一切年龄段的患儿镇静评价Ramsay评分Brussel评分镇静躁动评分量表Comfort评分脑电双频指数〔BIS〕Ramsay评分

镇静评分规范〔Ramsay评分〕1级清醒：患者焦虑、不安或焦躁2级清醒：患者协作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反响4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反响矫捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反响愚钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级Brussel评分

1级临床表现：不能唤醒2级临床表现：对疼痛刺激有反响〔拧斜方肌〕，但对声音刺激无反响3级临床表现：对声音刺激有反响4级临床表现：清醒和警惕5级临床表现：焦虑镇静躁动评分量表分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4安静合作安静，容易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来6非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等脑电双频指数〔BIS〕是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率，波幅，频率与波幅之间的相位关系等目的，经过计算机技术转化为一个量化目的。BIS值是一个无单位数值，范围从0-100.0表示完全无脑电活动，100表示清醒形状65-85，睡眠形状；40-65全麻形状；＜40大脑皮质属于抑制形状。1997年美国FDA同意BIS可作为麻醉中镇静深度检测目的。疼痛评价疼痛是一种客观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分目前常用言语评分法(VRS)、视觉模拟法(VAS)和面部表情评分法〔FPS〕，数字评分法等但都处于逐渐完善的阶段。言语评分法(Verbalratingscale,VRS)言语评分法(VRS)：从疼痛最轻到最重的顺序以0分〔不痛〕至10分〔疼痛难忍〕的分值来代表不同的疼痛程度，由病人本人选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)VAS已被证明是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛难忍0100数字评分法(Numericratingscale,NRS)012345678910不痛痛，但可忍受