STEMI的再灌注策略1

STEMI的再灌注战略2021.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开场时间决议再灌注治疗的获益程度

溶栓治疗就诊至开场溶栓时间直接PCI

就诊至初次球囊扩张时间〔数据来自GRACE注册研讨〕就诊至开场溶栓时间(min)就诊至初次球囊扩张时间(min)6个月死亡率〔%〕6个月死亡率〔%〕一、院前急救AMI病症的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期普通处置〔吸氧、吗啡、阿司匹林等〕心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓〔不用等待心肌生化标志物结果〕STEMI病症发作呼叫120120派遣120急救12导心电图如能够那么行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目的病症发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研讨:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研讨,N=262057.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间〔天〕时间〔天〕累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗战略的选择及评价PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果〔n=7739)PCIvs.溶栓转运转直接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2实验30天死亡率比较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104发病早期〔≤3h)来院不适宜介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运间隔过长DoortoBalloon时间>90minPCI开场时间比溶栓延迟>1h技术熟练的PCI中心术者阅历≥75例/年手术组直接PCI阅历≥36例/年DoortoBalloon时间<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓忌讳证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI直接PCI〔PrimaryPCI〕定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗高危患者获益明显≥75岁OMI史初次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心功能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩张IRA血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需求可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA补救PCI〔RescuePCI〕定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善堵塞区愈合RESCUE实验Circulation1994;90:2280-2284随机对照实验初次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT实验英国多中心随机实验〔n=427〕AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治疗失败补救PCI:可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险〔RR〕REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研讨支架研讨易化PCI〔FacilitatedPCI〕定义发病12h内有方案的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响术前提高血管开通率有助改善PCI胜利率和临床疗效为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，能够有运用前景早期实验〔BRAVE、PACT〕为阴性结果大规模随机对照研讨ASSENT-4的结果令人绝望ASSENT-4PCI研讨90天随访结果(%)易化PCI令人绝望Lancet2006;367:569-78延迟PCI〔DelayedPCI〕Openarteryhypothesis与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV级心衰复合终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险规范:LVEF<50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除规范:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动实验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有顺应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(忌讳证除外)OAT研讨设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心脏生化标志物死亡NYHAIV级心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要终点OAT研讨者的结论对病情稳定、存在高危要素且IRA闭塞者，于心梗后3~28天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗与药物治疗相比，PCI组再梗死有添加趋势，能够与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关对于OAT实验人群，更加积极的二级预防治疗措施〔不包括再血管化〕依然是首要选择如何对待OAT结果？OAT与既往研讨相比的优点PCI组同样进展了优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组PCI组胜利病例中72%运用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的缺乏和局限PCI组胜利率(到达TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗脱支架治疗未到达完全再血管化(18%多支病变,仅7%干涉非IRA)各中心PCI技术程度差别较大(平均每中心入选缺乏10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天随访率低〔2年为66%，3年为44％〕PCI时机选择:AMI发病72h~14d行PCI能够增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施能够提高PCI胜利率和长期疗效三、药物辅助治疗氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素/低分子肝素Xa因子抑制剂氯吡格雷在STEMI中的运用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脉造影(2-8days)随机分组抚慰剂实验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITYTIMI-28实验随机、双盲、抚慰剂对照实验

3491pts,年龄18-75岁，STEMI<12hrs实验设计NEJM2005;352:1179~1189主要终点:SCA证明血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28实验规范溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可添加梗死相关动脉开通率NEJM2005;352:1179~1189终点事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28实验30天临床结合终点事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2实验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)随机化后天数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件(28d)中国1250家医院参与的多中心、随机、双盲临床实验N=45851Lancet2005;366:1607–21入院前运用氯吡格雷当无条件提早运用时或不太能够进展外科手术时应尽早运用高负荷剂量氯吡格雷ADMIRAL研讨GPIIb/IIIa抑制剂治疗可行!Montalescotetal.NEJM2001抚慰剂abc累积事件率〔%〕020%10随机化后时间〔天〕死亡/心梗/紧急TVR支架+阿昔单抗支架+抚慰剂直接PCI溶栓治疗阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔单抗更好对照药更好比数比〔95%CI〕荟萃分析：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研讨

随访3年的结果：GPI治疗组死亡/心梗率下降死亡或心肌梗死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔单抗阿昔单抗抚慰剂抚慰剂P=0.008P=0.052无事件生存尽早运用IIb/IIIa受体拮抗剂!RELAx-AMI随机对照研讨(%)PCI术前PCI术后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室;MBG:心肌灌注显影分级RCT的荟萃分析

依诺肝素在STEMI治疗中的作用(n=27000)再发心梗

依诺肝素更好UFH更好N=2713130天死亡总体0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依诺肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h

适宜溶栓医生选择溶栓剂

(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐去除率<30:1.0mg/kgq24h双盲ASA30天主要疗效终点:死