ICU急症的处理课件

ICU常见急症的处理ICU常见急症？心功能衰竭心跳骤停休克窒息消化道出血急性肾功能衰竭肺栓塞……………….心功能衰竭心功能衰竭的定义心功能异常造成心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要时心力衰竭发生。心力衰竭的类型右心衰竭与左心衰竭急性心力衰竭与慢性心力衰竭低排血量型与高排血量型心力衰竭收缩功能不全性与舒张功能不全性心力衰竭心脏的受体和信号系统β肾上腺素能受体β1受体主要分布在心脏。受到刺激，导致心肌收缩力增强，心率加快。β2受体主要分布在血管和支气管平滑肌。β2受体引起外周血管和支气管扩张。α肾上腺素能受体α受体分布在心肌和血管平滑肌中。α受体受到刺激时引起心肌收缩力增强，但是对于正常心肌并不重要。更重要的作用是引起外周血管收缩。胆碱能受体主要是M2受体。胆碱能受体受到刺激时引起心肌收缩力下降，心率减慢。外周血管阻力小动脉受到α1和β2的双重控制，它产生外周阻力，这对心脏做功和调定血压有重要作用。病史基础病因心力衰竭是所有不同种类心脏病的主要并发症基本病因导致血液动力学负荷增加，或心肌供氧减少的生化和生理机制。诱发因素全身感染，肺栓塞，体力活动和情绪激动，心脏感染，没有坚持治疗，抑制心脏的药物。主要症状呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难体力下降其他症状乏力和虚弱泌尿系统症状：心力衰竭早期出现夜尿症，晚期出现尿少右心衰竭为主的症状：肝大，腹胀，厌食等。体征一般情况，末梢冷肺部啰音体静脉压升高肝颈返流征淤血性肝肿大浮肿胸水腹水心源性恶液质体征心脏体征：心脏扩大：非特异性体征，多见于慢性心力衰竭的病人奔马律交替脉或收缩期杂音辅助检查X线检查超声心动图中心静脉Swan-Ganz导管心力衰竭的治疗病因治疗对症治疗药物心脏辅助心脏移植心力衰竭的药物治疗心血管药物分类介绍洋地黄及其他正性肌力药

利尿剂

硝酸盐

影响血管阻力和容量的药物

抗心律失常药血管紧张素转换酶抑制剂

β-阻滞剂

钙离子拮抗剂

洋地黄制剂洋地黄具有正性肌力和减慢心率的双重作用，目前仍然是基本的强心药物。地高辛适应证慢性充血性心力衰竭伴心房颤动是最确实的适应证。窦性心律的慢性充血性心力衰竭：对于心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭地高辛可增加运动耐量和降低患病率。心力衰竭越严重，地高辛越有效。剂量和用法直接口服0.25mg，5~7天后达到稳定的血液浓度。地高辛的维持剂量通常为0.25mg/天，可变动于0.125~0.75mg之间，主要取决于肾功能，要求血药浓度达到0.9~2.0ng/ml。禁忌证绝对禁忌证肥厚性梗阻性心肌病洋地黄中毒预激综合征存在严重的房室传导阻滞高血压，主动脉瓣狭窄引起的舒张功能不全。洋地黄中毒好发人群老年患者肾功能不全低钾血症洋地黄中毒症状胃肠道：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻神经系统：无力，疲乏，失眠，彩视心脏：心律失常（房室传导阻滞，窦缓，室性心律失常）血液，地高辛浓度洋地黄中毒处理仅有提示症状：停用地高辛。严重的心律失常和低钾血症：口服或静脉补钾，室性心律失常：利多卡因首选，高度房室传导阻滞：苯妥英钠100mgiv可每5分钟重复一次。明显的窦性心律过缓：停用维拉帕米（异搏定），奎尼丁，β-阻滞剂；应用阿托品；若无效，使用临时起搏器。致命性洋地黄中毒：特异性地高辛抗体。西地兰负荷剂量0.8~1.2mg/dq6h给药不能同时给予钙剂急性拟交感正性肌力药多巴酚丁胺机制及药理作用高度选择性地刺激β1-受体。增强心肌收缩力，从而增加心排量，对心率和血压影响小。适应证顽固性心力衰竭严重的急性心力衰竭。心源性休克过量使用β-阻滞剂剂量及用法2.5~10ug/kg/min，偶尔可以增至40ug/kg/min，可以连续注射72小时。副作用严重的可引起心动过速。有增加心律失常的危险。长时间注射后对正性肌力作用产生耐药。注意事项多巴酚丁胺的缺点：心衰病人心脏的β受体下调，用药后不如预期的有效。持续使用多巴酚丁胺本身就可以使β受体下调，特别是72小时以后。多巴胺机制及药理作用作为去甲肾上腺素的前驱物，促使心脏神经末梢释放储存的去甲肾上腺素。通过βα受体刺激心脏。小剂量多巴胺可以兴奋DA受体，特异性地增加肾脏，腹膜，冠状动脉，脑血管的灌注。大剂量多巴胺兴奋α受体，使血管收缩，周围阻力增加，肾血流下降。药理学特性静脉注射多巴胺，在几分钟内就被代谢。适应证治疗顽固性心衰，及心源性休克。有时可以在急性肾功能衰竭时可以利尿。剂量及用法0.5~1ug/kg/min起，逐渐加量，使尿量，血压，心率达到满意水平。当剂量增加至10ug/kg/min以上便发生血管收缩。在少数病人中即使多巴胺仅用到5ug/kg/min，就开始血管收缩。禁忌证有室性心律失常，嗜铬细胞瘤的病人禁用。主动脉瓣狭窄慎用。注意事项该药渗出可导致组织坏死，渗出后可用酚妥拉明局部外敷。多巴胺和多巴酚丁胺：多巴酚丁胺广泛用于心脏手术后心排量降低伴随中度血压下降的病人，特别是心动过速，或有室性心律失常的病人；而在需要升压作用和增加心排量，且无心动过速或心室激惹的病人，多巴胺是首选，特别是有肾血流量减少的病人特别有用。肾上腺素(付肾)机制及药理作用刺激β1，β2受体大剂量刺激α受体半衰期2min适应证在心跳骤停时急需正性肌力和正性变时性作用时，主要选用。剂量及用法<0.01ug/kg/min时，扩张血管，降低血压。≥0.2ug/kg/min时增加心肌收缩力，收缩血管，增加周围阻力，使血压升高。紧急时0.5~1.0mg中心静脉注射。或0.1~0.2mg心内注射。副作用心动过速，心率失常，焦虑，头痛，四肢发凉，脑出血。去甲肾上腺素机制及药理作用主要刺激周围血管的α受体，使血管收缩。刺激心脏的β1受体，增加心肌收缩力。药理学特性半衰期3min适应证最常用于休克状态伴随外周血管扩张的病人。如暖休克。禁忌证晚期妊娠血管过度收缩剂量及用法静脉滴入8~12ug/min副作用头痛心动过速高血压注意事项渗出血管外引起组织坏死。异丙肾上腺素

机制及药理作用相对纯的β刺激剂，（β1＞β2），包括正性肌力作用和血管扩张作用和正时作用。药理学特性半衰期2min适应证适用于心肌收缩力减弱和心率缓慢，又有周围血管阻力高的情况。例如，既往使用β阻滞剂，又接受心脏手术的病人；以及β阻滞剂使用过量。禁忌证心肌缺血心律失常剂量及用法静脉滴注0.5~10ug/min副作用最大的副作用是心动过速，和心律失常舒张压下降头痛，颤抖，出汗利尿剂

应用利尿剂的指征高血压。心力衰竭。肾功能衰竭引起的水钠潴留。肝硬化腹水。类固醇激素，雌激素，或血管扩张剂引起的水肿。利尿剂的分类襻利尿剂

噻嗪类利尿剂

保钾利尿剂

速尿药理作用联合抑制钠钾氯氢的重吸收，可以引起低钠，低氯，低钾，代谢性碱中毒。静脉应用后10~20min后，口服1~1.5hr后起效，半衰期1.5小时，作用持续时间4~6小时。适应证严重心衰急性肺水肿高血压时小剂量速尿有效严重肾衰禁忌证无尿（但也可以象少尿一样试用速尿）脱水过敏，速尿可以诱发红斑狼疮或光敏性皮炎。在无法测定电解质时，AMI无左心衰时，其他利尿剂已经达到最佳效果时，不应该使用速尿。副作用最大的副作用是低钾血症低血容量高尿酸血症出现低血容量后，发生肾前性氮质血症可引起与剂量相关的耳中毒剂量与用法静脉应用时，20mg静脉注射，1hr可以追加。少尿时，可以达到250~2000mg,通常不高于1000mg/d。口服治疗心衰20~250mg/d，治疗高血压20~40mg,1~2/d。

利尿治疗的特殊问题

补钾问题应用任何类型的利尿剂时都要定期测定血钾浓度。在长期应用利尿剂，腹泻和代谢性碱中毒时往往会出现低钾血症。过度利尿有可能出现利尿过度病人包括用强力利尿剂治疗轻度慢性心衰病人。利尿剂耐药反复使用利尿剂可能使利尿效果减退。肾衰慢性肾功能衰竭病人在大剂量速尿480~500mg/d无效时，可加用双氢克尿噻，二者合用往往有效。低钠血症药物间不良作用消炎痛和其他非类固醇类消炎药会使心衰病人的心血管状况严重恶化。降低利尿作用。硝酸盐分类扩张动脉α受体阻滞剂（酚妥拉明）扩张静脉硝酸盐类扩张动静脉类硝酸盐（硝普钠）硝普钠药理学特征均衡扩张动静脉作用迅速终止迅速肝脏代谢，经肾排出剂量与用法静脉滴速10ug/min可增加至40~75ug/min最大不超过300ug/min注意事项避光4~6小时更换长时间使用可以导致氢化物蓄积适应症心衰心梗严重瓣膜返流夹层动脉瘤高血压危象禁忌症低血压狭窄性瓣膜病室间隔缺损AMI是相对禁忌证抗心律失常药利多卡因——室性心律失常的首选胺碘酮——室性、室上性心律失常，有扩张冠状动脉的作用，特别适用于冠心病患者洋地黄——房扑、房颤，同时又强心作用心律平——室上性心动过速，预计综合症除洋地黄外，大部分的抗心律失常药都有心肌抑制作用，可以诱发心衰。所有的抗心律失常药，都有促发心律失常作用心脏辅助主动脉内气囊反搏（IABP）血泵（ECMO）心室辅助人工心脏心脏移植心肺脑复苏新进展

心跳骤停的定义心跳骤停的定义，从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑----4~6分钟小脑----10~15分钟延髓----20~25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞----1~2小时肺组织----大于2小时脑组织对无氧缺血的耐受能力

心跳骤停后，体内各种主要脏器对无氧缺血的耐受能力或阈值是不同的。正常体温时，中枢神经系统对无氧缺血的耐受程度最差。脑组织只占体重的2%，它对氧摄取量和血供的需求却很大。静息时它的氧摄取量占人体总氧摄取量的20%，血液供应量为心排出量的15%，故在缺血缺氧时，最先受到损害的便是脑组织。心跳骤停的分类依据心跳骤停后心电图的表现，临床上分为三种类型：心室颤动心脏电—机械分离心室停搏呼吸心跳骤停的判断意识丧失---强调对声音的反应呼吸停止---一听二看三感觉，不能超过十秒脉搏消失---十秒内完成一旦呼吸心跳停止，时间就是生命!Help!现代CPCR

1974---开始面向公众进行心肺复苏培训

1980---ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）

1986---儿童BLS、ALS指南制定

1992---成立国际心肺复苏指南筹备委员会

2000---第一次国际心肺复苏指南制定

2005---第二次国际心肺复苏指南制定

心肺脑复苏—CPCRBLS—基础生命支持ALS—高级生命支持PLS—长程生命支持基础生命支持—BLS主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不致发展为不可逆损伤。复苏体位：

适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。TheABC’sofCPRA:AirwayB:BreathingC:CirculationA：AirwayControl

打开气道

气道阻塞的常见原因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的阻塞。开放气道——仰头抬颏法一手放在患者前额，手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭勿用力压迫下颌部软组织，否则可能造成气道梗阻开放气道有助于患者自主呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道开放气道——托颌法仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面，握紧下颌角，用力向上托下颌效果肯定，但费力，有一定技术难度。怀疑头、颈部创伤者，此法更安全判断呼吸

确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音判断时间不超过10s眼看－－胸部起伏耳听－－气流面感－－气息B：BreathingSupport

呼吸支持呼吸道畅通后如判断病人呼吸停止，应立即做口对口人工呼吸或口对鼻人工呼吸。问题口对口通气在急救中能否普及？口对口通气真的有效吗？口对口通气情况调查大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。

OrnatoJPetal199045%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。

BrennerBEetal199385%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。

CPR前12分钟内，

口对口通气是不必要的2000版指南中的口对口通气在心肺复苏过程中，你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。口对口人工呼吸简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，确保患者胸廓起伏如已建立高级气道，则通气频率为8-10次/分。口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气发生抢救者吸一口气，张开口以封闭患者的嘴周围（婴幼儿可连同鼻一块包住，不能漏气）；用力向病人口内吹气，直至胸部上抬，然后“正常”吸气(不是深吸气)，再进行第二次吹气，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生。简易呼吸器清除患者口咽喉部的异物。确保患者能保持气道通畅的同时，将面罩罩在患者面部，一定要包紧患者的口鼻腔，防止漏气。挤压和放松复苏球，挤压量约为2L复苏球的1/3左右，确保患者胸廓正常规律的起伏，每次呼吸时间保持1秒以上。如果感到挤压复苏球的压力很大，再次检查是否需要清除口咽喉部的异物或患者是否摆在气道通畅的体位。注意在此过程中要同步呼吸。简易呼吸器的组成储气阀、储气囊、氧气管、进气阀、复苏球、减压阀、面罩

使用以前检查是否齐全EC手法2005版指南简化了复苏呼吸的指导原则所有的（人工）呼吸，无论口—口、口—面罩、气囊—人工气道，都要进气充足，达到肉眼可见的胸廓抬起，要历时1秒钟以上。患者仅需进行人工呼吸时，成人的呼吸节律为10-12次/分，婴儿和儿童12-20次/分。按压与人工呼吸同时进行时，按压次数100次/分，通过气囊—人工气道进行的人工呼吸8-10次/分。C：CirculationSupport

循环支持循环支持又称人工循环，是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再经动脉供给全身主要脏器，以维持主要器官的功能。判断心跳是否停止在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉；可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动。胸外心脏按压操作要领

患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间抢救者体位：

抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或脚凳等不同体位。胸外心脏按压定位方法---胸骨下半部，双乳头连线中点快速定位法：右手食中指沿肋弓向中线滑动停放在肋骨与胸骨连接处左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉手掌根与胸骨长轴一致2005版指南中的心脏按压---之一按压与呼吸比：30：2

适用于新生儿以外的所有年龄病人的单人复苏，这是为了便于指导，并更少中断按压。按压深度：4-5公分按压频率：100次/分2005版指南中的心脏按压---之二有两个复苏者时每2分钟改变一下按压和通气的角色，以避免按压疲劳和胸部按压的质量的恶化。有多个复苏者时，每2分钟改变一下按压者，换人时间最好小于5秒钟，以减少停止胸部按压的间隙着重强调胸外按压的重要性：复苏人员应“用力按、快按”，要求彻底的胸廓回弹，要减少抢救中胸外按压的中断2005版指南中的心脏按压---之三在抢救无脉心脏骤停时，建议2次脉率检查的期间要进行5个周期的CPR。在进行电击后，抢救人员不要立即检查节律或脉搏，而应立即恢复CPR，

CPR要从胸外按压开始，在CPR进行5个周期之后再检查节律。对于所有的抢救操作，包括置入人工气道、用药及反复评估病人等，都应该以尽少打断胸外按压的方式进行。闭胸心脏按压如操作不标准，

常会导致并发症的发生。

按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。胸前区拳击用力拳击胸前区可产生20~25J电流，20~25cm高度垂直向胸骨中下1/3交界处捶击仅使用1~2次反复捶击有损心肌高级生命支持—ALS

是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。复苏药物心三联新三联心内注射静脉给药气管树给药静脉给药中心静脉途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。外周静脉途径：建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式；6岁以下儿童可采用骨髓内途径作为急诊静脉输液、用药的补充。肾上腺素最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素应用剂量标准剂量大剂量CPR标准用药

室颤

肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次

或血管加压素40iu，单次用药

+

胺碘酮300mg,每3~5分钟重复150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分钟重复一次CPR标准用药心室停搏与电机械分离

肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次

+

阿托品1mg,每3~5分钟重复一次

酸中毒问题心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。碳酸氢钠的适应症有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2心跳骤停前已存在代谢性酸中毒伴有严重的高钾血症

纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气；及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出。在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压。抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS高级心脏生命支持

早期CPR早期通路生命之链120CPRAEDACLS早期非同步电除颤的理由心跳骤停的流行病学研究显示，80%以上的心跳骤停类型为心室颤动终止室颤的最迅速、最有效手段是电除颤室颤患者能否存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离早期除颤应放在BLS中Timeislife

除颤应在5分钟内开始，后拖1分钟，存活率降低7~10%，超过10分钟再除，存活率为2~5%除颤器

除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。目前AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。除颤器单相波是以单方向释放电流，而双相波电流在一个特定的时限是正向的，在剩余的数毫秒内其电流方向改为负向。1996年美国FDA批准了第一台双相波AEDs，除颤能量固定在150J。研究者发现，首次双相波电除颤时150J的能量可达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者；但双相波除颤器最适当的能量尚未确定。单、双相波除颤器自动体外除颤器

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