骨伤科-股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(试行版)

股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）一诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。（二）骨折分型参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。1．顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。2．反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。3．粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。二、治疗方案（一）整复和固定1．整复1.1对于无移位的骨折无须整复。1.2对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。1.2.1牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1.2.2手法整复整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下（拔伸牵引、对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法、升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”，上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。2．固定2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定2．支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。．4．并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。（六）护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。1．骨折早期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。（3）牵引护理：注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位，牵引重量一般为8～10kg。（4）做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。2．骨折中期护理（1）搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。（2）支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3～7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。（3）指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。（4）术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。3．骨折晚期护理（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。三疗效评价（一）疗效评价标准1．疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内。未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸