精神分裂症的诊治课件

精神分裂症的诊治

指定教材《中国精神疾病防治指南》实用□中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编

□北京大学出版社，2010，第一版《ICD-10精神与行为障碍分类—临床描述与诊断标准》

□

范肖东等译，人民卫生出版社内容与要求掌握：

□精神分裂症的临床表现

□ICD-10诊断标准

□药物治疗的原则和规范化治疗流程

□最常用药物的治疗范围、不良反应的识别和处理熟悉：

□疾病的整体特点

□特殊临床情况的处理

主要临床表现主要临床表现精神分裂症可以出现大多数精神症状常见症状可涉及“知、情、意”三方面

□幻觉，尤其是幻听

□妄想

□言语和行为紊乱

□阴性症状一、幻觉定义：没有客观刺激却出现知觉体验

□如：周围没用人，但听到有人说话的声音特点：

□患者感知起来像真的一样

□意识清醒，不是做梦

□一般不止出现一次

□可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉、本体感受器1、幻听幻听是精神分裂症最常见的幻觉幻听分为言语性的和非言语性的言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大

□命令性幻听：常有危险性□评论性幻听：一个或几个声音议论患者□思维鸣响：幻听的内容是患者正在想或看、或准备说的内容如何检查幻听是否曾听到别人听不到的声音？□或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？声音从哪里来？□如果周围有人，离多远？□是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的？□问过别人吗？他们怎么回答你的？□如果声音来自脑海或其他部位，必须询问如何听到的？不用耳朵可以听到吗？当时是清醒的吗？能确定不是做梦？明确幻听的具体内容以下问题均要求患者说明具体内容或举例声音具体都说什么内容？

□如答“不清楚”，则问“是说好话还是坏话？”声音是否让你去做什么事情？声音是否评价你正在做或者正在想的事情？一个还是几个声音？

□几个声音之间互相讨论或者争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什么声音就说什么？明确严重程度与持续时间你和声音对话吗？声音每天都有吗？

□多久一次？一次多长时间？最早是什么时候出现的？到现在多久了？最近几天还有吗？

□今天有吗？昨天呢？声音影响你的生活吗？你觉得这是怎么回事？2、幻视问1：是否看到别人看不到的东西？问2：当时是醒着的吗？问3：请具体描述

□精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段，很少单独出现问4：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里？3、幻嗅问1：是否闻到别人闻不到的怪味？□幻嗅多为难闻的气味□如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清问2：你觉得这是怎么回事？□确定是否存在继发的妄想性解释—被害妄想突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变□颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状4、幻触问1：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？□常见：刺痛感、通电感、虫爬感□特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感问2：你觉得这是怎么回事？□有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者怎样看待这种异常感觉的，以辨明患者是否存在继发的被害妄想、物理影响妄想等二、妄想定义：病理性信念，病态的推理和判断特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有精神分裂症最常见的妄想有□关系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂症较为特征的妄想有□原发性妄想、荒谬怪异的妄想□被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想□替身妄想、非血统妄想、特殊意义的妄想等1、关系妄想、被害妄想以下内容都要求患者描述具体内容或给出例子问1：周围人对你怎么样？问2：觉得有人在故意针对你吗？问3：觉得别人在故意议论你或特别注意你吗？问4：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪你？甚至迫害你？问5：范围有多大？换了环境也有吗？问6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么发现的？问7：是否从其他途径也能发现这种现象□比如报纸、书籍、电台、电视等问8：遇到那种情况你怎么办？□你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？问9：你因此而心情不好吗？□有过自杀的念头或者行为吗？2、原发的，或荒谬、怪异的妄想注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问，而是在患者主动讲述后，再进行深入澄清□包括性质、频度、强度、持续时间等可以参考的起始提问：□你有一些非常特别的想法或者感觉吗？3、被动体验相关的妄想注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造成的人身自由被监视与控制感进行鉴别问1：是否感到自己的思想、动作等被外力控制？举个例子？□如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制的体验问2：是否觉得自己的思想不说出来外人都知道？举个例子？□一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？4、替身妄想、非血统妄想注意替身妄想有两种表现形式□认为某个亲人被替换了（不在乎被谁替换的）□认为周围很多人都是某个人的化身如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想□如发现患者在交谈中经常说诸如“养父母”、“那两个人”之类的话（或态度上明显反常，要注意澄清事实，因为常隐含着非血统妄想三、言语行为紊乱这是一些需要仔细观察并验证的症状思维松弛的确定□一段开放式提问引导的自发言语以验证□一段对话（最好也是开放式提问）来验证ICD-10列出的此类症状包括□思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等四、阴性症状这组症状主要通过病史以及检查时的观察包括：□情感平淡/淡漠□言语和思维的贫乏□意志减退/缺乏注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别常见临床分型偏执型：幻觉、妄想为主青春型：不协调精神运动性兴奋紧张型：紧张综合征单纯型：阴性症状为主未分化型：没有占主导地位的症状群精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁ICD-10定义确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解目前仍存在某些精神分裂症症状□阴性的，或者阳性的目前符合抑郁发作的症状学标准□但不能排除精神分裂症CrowⅠ型和Ⅱ型■阳性症状为主■阴性症状为主■神经阻滞剂反应好■神经阻滞剂反应差■预后可能可逆■预后不可逆■认知、智能缺损少■认知、智能损害明显■

D2受体增多■中枢神经元发育障碍或缺失ICD-10诊断标准ICD-10诊断标准症状学标准（符合a-d组中的一个，或e-h中的两个以上）病程标准□符合症状学标准的症状持续时间在1个月以上严重程度标准：无排除标准：排除器质性和精神活性物质所致精神障碍□和分裂情感以及心境障碍鉴别症状学标准a-d组明确存在下述a-d项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项）

a.思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播

b.涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影响、被控制的被动妄想：妄想性知觉

c.对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听

d.与文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想（如自己可以控制气候，可与外星人交流等）症状学标准e-h组明确存在第e-h项中的至少两项

e.任何感官的幻觉（伴有非情感内容的不固定妄想或伴有持久的超价观念，或连续数周以上每日都出现）

f.思维松弛、破裂，或语词新作

g.紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等

h.阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下（排除抑郁或抗精神病药所致）特别症状组ii组症状只用于诊断单纯型，且要求持续存在2年以上

□个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注、社会退缩等鉴别诊断心境（情感）障碍

□伴有精神病性症状的躁狂发作或重度抑郁发作神经症□精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等药物治疗药物治疗的原则规范化治疗流程最常用药物的使用治疗目标急性期治疗4-6周：缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复做准备巩固期治疗3-6个月：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复维持期治疗2-5年：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激用药的基本原则单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量：尽量达到单药的治疗剂量足时：单药疗效观察6-8周□急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量用药方法急性期加药□低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢）在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡维持期减量□缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平□尽量少减、迟减，或者不减规范化治疗流程的决策思路1、审视治疗关系是否建立2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）3、规范化治疗上的分类□首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主4、药物的可获得性和长期应用性评估5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗6、与患者和家属协商治疗方案幻觉妄想状态不合作患者合作患者注射典型抗精神病药物非神典病型药抗物精＋注二类射氮药苯卓物口服非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物如果有效，口服相应药物继续治疗有效继续无效维持治疗换另一种非典型或典型药物，如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效有效继续典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用氯氮平无效，ECT治疗说明一般不合作患者肌肉注射1-2周□氯丙嗪+等量异丙嗪，150-200mg/日□氟哌啶醇10-20mg/日兴奋、躁动患者□缓慢静脉点滴氯丙嗪+等量异丙嗪，50-100mg/日兴奋、激越典型抗精神病药物口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物同幻觉妄想状态合作病人有效，继续无效无效氯氮平；或合并情感稳定剂和丙戊酸钠无效ECT有效，继续紧张症状群静脉注射舒必利有效，继续治疗无效口服舒必利口服非典型抗精神病药无效ECT阴性症状口服非典型抗精神病药，或者谨慎使用氯氮平有效，继续治疗无效口服另一种非典型抗精神病药物，或者换用氯氮平有效，继续无效氯氮平+其他非典型抗精神病药阳性症状伴抑郁非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平有效，继续无效换用另一种典型或非典型抗精神病药无效合并使用抗抑郁剂有效，继续无效ECT阳性症状伴躁狂非典型或典型抗精神病药，或谨慎使用氯氮平有效，继续治疗无效合并心境稳定剂换用另一种典型或非典型抗精神病药有效，继续治疗无效，考虑ECT难治性精神分裂症非典型抗精神病药非典型（或典型）抗精神病药

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增效剂ECT药物选择的说明兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利难治性：首选氯氮平依从性差：长效注射剂非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者常有药物剂量药物名称给药途径起始剂量（mg/日）常用治疗剂量范围（mg/日）氯丙嗪针剂注射25-50150-250氟哌啶醇针剂注射5-1010-20氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奋乃静口服4-620-60舒必利针剂注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奥氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750齐拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60mg/w葵氟奋乃静注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200mg/4w

疗效观察的3个环节

疗效依从性不良反应换药的原则和指征（尤其是首发）单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其他等等）换药的方法骤停原药换药法□继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生命或不可逆的不良反应□一般主张在住院条件下执行此类换药渐停原药同时渐换新药原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢渐停原药药物不良反应的识别和处理锥体外系副作用（EPS）的处理1类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤□1、苯海索（安坦）2-12mg/日□2、异丙嗪（非那根）25-75mg/日□3、减少剂量□4、换药锥体外系副作用（EPS）的处理2静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤

□1、β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）10-30mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用

□2、减少药物剂量

□3、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）

□4、换药锥体外系副作用（EPS）的处理3急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）

□即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg□加用苯海索（常规剂量）锥体外系副作用（EPS）的处理4迟发性运动障碍（TD）

□一般发生在长期、大量用药

□典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜

□1、停用抗胆碱能药物

□2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴

□3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇

□4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、喹硫平）排尿困难抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状必要时减、停、换药过度镇静的处理镇静副作用强度一般循序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，喹硫平，传统高效价，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮一般用药初期或增加剂量时明显，但随着时间减弱一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时减、停、换从事特殊职业者的特殊建议体位性低血压的处理常见于低效价传统抗精神病药物，以及氯氮平等患者教育：改变体位宜缓和，缓慢一般无需特殊处理如发生晕厥，应迅速平卧，头低位，监测血压，必要时予输液，或苯肾上腺素10mg肌肉注射或去甲肾上腺素0.5-2mg静脉点滴流涎的处理常见于传统低效价抗精神病药物□以氯氮平为典型代表一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（0.1mg透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流涎有一定的作用。侧卧位，防止误吸如果过分突出，减、停、换药措施催乳素升高的处理定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案□利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确□对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展□怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或泌乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施体重增加及糖脂代谢异常的处理不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和饮食管理计划□一般说，控制饮食比增加运动更有效监测血糖、血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询减、停、换药措施严重副作用恶性综合征

□抗精神病药物均可发生，以传统抗精神病药物多见粒细胞减少和缺乏—氯氮平癫痫—氯氮平、氯丙嗪恶性综合征的识别与处理主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿潴留等）处理原则□立即停药□补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛□溴隐亭5mg/4hr或者MECT必要立即转上级医院粒细胞减少和缺乏的识别与处理氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物，最常出现在治疗的6-18周主要表现：难以控制的感染、发热处理□治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次□WBC计数＞3500，允许用氯氮平□WBC计数＜3000，或中性＜1500，严密监测□WBC计数＜2000，或中性＜1000，立即停药，隔离防感染、予以升白细胞药物抗精神病药物不良反应EPS静坐不能NMS严重TD粒细胞缺乏症抗胆碱能药心得安对症支持治疗缓慢停药减药、停药监测血象选择适宜抗精神病药物治疗选择适宜抗精神病药物治疗溴隐亭ECT选择适宜抗精神病药物治疗对症治疗支持治疗氯氮平停药、严防感染、隔离升高白细胞的药物输白细胞混悬液输血病人恢复后，换一种致粒细胞缺乏症危险性小的药物治疗抗精神病药物治疗出现的并发症激越失眠抑郁强迫状态必要时口服或肌肉注射BZDs

或必要时给予抗精神病药物治疗必要时口服或肌肉注射BZDs

或必要时口服佐匹克隆SSRIs文拉法辛安非他酮米氮平SSRIs氯丙咪嗪换用适宜的抗精神病药物治疗曲唑酮重新审视诊断，排除共病物质滥用换用适宜的抗精神病药物治疗换用适宜的抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗出现的其他问题闭经体重增加病情稳定时减量中药治疗乌鸡白凤丸或辨证施治人工周期换用闭经危险性小的抗精神病药物适量控制饮食酌情加强运动换用体重增加危险性小的抗精神病药物熟悉的内容疾病的整体特点特殊临床情况的处理描述性定义精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于亲壮年，病程多迁延。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调可出现认知功能损害。一般无意识障碍和智能障碍理解描述性定义临床表现复杂多变常导致诊断不一致要充分理解此病可能损害精神活动各方面，只是某个阶段或某种类型以某个方面的症状表现突出而已，这一点和心境障碍为核心的疾病有所不同此病的80%以上发生于15-35岁，因此超出这个年龄范围诊断该病，必须十分慎重尽管一般没有智能障碍，但精神发育迟滞者中此病的发生率高如何看待和处理疗效不好首先需要明确疗效的评价标准□医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在□无原则、无依据的换药—医生和家属都有问题□用药剂量小却种类多—医生问题较大□过早停药—家属问题多□不依从治疗—患者问题多“难治性精神分裂症”的概念按通用方法进行治疗而不能获得理想效果

过去5年内对3种药物（至少两种化学结构不同）□足量、足疗程治疗反应不佳□不能耐受抗精神病药物的不良反应□