危重患者病情观察要点2

危重患者病情观察要点主讲人：日期：2019.10.30目

录一、病情观察的定义及意义二、

病情观察的要求三、

病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、

消化系统观察要点一指医护人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性连续性病情观察定义病情观察的意义为治疗护理提供科学依据及时发现病情变化为抢救赢得时间预见病情变化

要求5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、

05勤思考、勤记录04

4、

训练有素、敏锐的观察能力3、高度的责任心

0302

2、

严谨的工作作风1、广博的医学知识

01病情观察的要求基本方法(一)直接观察法利用感觉器官观察观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。(二)间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面

资料获得病情信息。借助仪器获得疾病信息。病情观察的基本方法病情观察内容意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力

各种管路|意识障碍程度的评估意识障碍的

几种类型(一)意识意识的定义定向力、感知力、

注意力、记忆力、

情感和行为意识的内容大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力意识意识浅

昏

迷

：意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，但对较强刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变中

昏

迷

：对各种刺激均无反应，自发动作

较少。对强度刺激的防御反射、

角膜和瞳孔对光反射均减弱，生

命体征已有改变，大小便潴留或

失禁深

昏

迷

：对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，大小便多

失禁昏睡

：能秀霭果粪奎丧昊对霭高牌屡奇

唤醒，并能含糊、简单而不完全

的管话，停止刺激后又复沉睡。

对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应嗜睡：持续睡眠状态，能被叫醒，醒后

勉强配合检查及回答简单问题，

停止刺激后即又入睡情睡昏睡浅昏迷中

昏

迷深昏迷以觉醒度改变为主的意识障碍

意识障碍

(二)瞳孔正常瞳孔直径为3—4mm,

两侧等大等圆，对光反应灵敏生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般<0.25mm。瞳

孔

散

大

>

5mm瞳

孔

缩

小

<

2mm脑干损伤

中脑受压

脑疝A双瞳时大时小不定C双侧瞳孔不等大B一侧瞳孔扩大瞳孔变化瞳孔体温脉搏呼吸血压

(三)生命体征医学上所说的体温是指机体深部的平均温度，体温的相对恒定是机体新陈代谢

和生命活动正常进行的必要条件。正常腋温

36—37℃体温低热：37.3—38℃中等热：38.1—39℃高热：39.1—41℃超高热：41℃以上发热程度的划分(以口温温度为标准)体温

体温发热可分为：一般在38℃以下，加强生活护理，不需特殊处理应用抗生素治疗，采取相应的措施以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽吸收热感染热中枢热脉率：成人为60

—

100次/分的调相要常的感律据动均匀规则，间燃脉连的大小；取决于动脉充盈程度和脉搏脉搏A

1、

频率异常：速脉、缓脉2、

节律异常：间歇脉、二联律、绌脉C

3、

脉搏强弱异常：洪脉、丝脉[

4、

紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性脉搏异常脉搏：呼吸◆正常成人呼吸：16—20次/分◆呼吸中枢位于延髓、脑桥呼吸名称呼吸

形

态特

点吸气呼气正常呼吸规

则、

平

稳呼吸增快规

则、

快

速呼吸减慢规

则、

缓

慢深度呼吸深而大潮式呼吸潮

水

般

起

伏间断呼吸呼

吸和

呼

吸

暂

停

交替出现呼吸形态图名称特点疾病异常呼吸频率异常呼吸过速>24次/分高热、甲亢呼吸缓慢<10次/分颅内压增高深度异常深度呼吸(库斯莫呼吸)深而大糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸浅快而不规则肺胸膜疾病或濒死患者节律异常潮式呼吸(陈施氏呼吸)潮水般起伏多见于中枢神经系统疾病间断呼吸(毕奥呼吸)呼吸和呼吸暂停交替出现常发生在临终前声音异常蝉鸣样呼吸蝉鸣样音响多见于喉头水肿、异常等鼾声呼吸呼吸时粗大的鼾声多见于昏迷患者形式异常胸式呼吸↓腹式呼吸1腹部呼吸肋骨骨折、肋骨神经痛腹式呼吸↓胸式呼吸1胸式呼吸大量腹水、腹腔巨大肿瘤异常呼吸血压：是血管内流动着的血液对单位面积毛细血管壁的侧压力(压强)。正常血压范围：成人在安静时收缩压90—139mmHg舒张压60—89mmHg脉压差30—40mmHg血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)高血压诊室≥140≥90家庭≥135≥85动态血压24小时≥130≥80白天≥135≥85夜间2120270类别血压值正常血压收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg正常高值收缩压120～139mmHg和好张压80～89mmHg高血压收瘤压≥140mmHg和或舒张压290mmHg1级高血压收缩压140～159mmHg和或好张压90～99mmHg2级高血压收缩压160～179mmHg和或舒张压100～109mHg3级高血压收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg和好张压<90mmHg目前高血压测定方法包括诊室血压、家庭血压及动态血压测量，其中诊室血压测定是高血压诊断

“金标准”。高血压诊断注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较

高的分级为准。血压血压水平分类总

险

因

素

和

病

史工级

高

血

压2

级

高

山

压3

级

高

血

压无低危中

危高

危1

-

2

个

其

他

危

险

因

素中危中

危很

高

危2

3

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他

危

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素

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苹

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损

害高危5

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并

发

症

或

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并

糖尺

病民高

危很

高

危很

高

危LlnkLabVIF危险险因素①高血压(1-3级)②男性>55岁；女性>65岁③

吸烟④糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0mmol/L)

和/或空腹血糖异常(6.1-6.9mmol/L)⑤血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)⑥

早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)靶器官损害①

左心空肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv

或Cornell>2440mm-mms超声心动图LVMI:男≥125,女≥120g/m2②颈动脉超声IMT>0.9mm

或动脉粥样班块③颈-股动脉脉搏波速度>12m/s(选择使用)④

踝/臂血压指数<0.9(选择使用)⑤

估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)

或血清肌酐轻度升高；男性115-133mmol/L,伴临床疾患①

脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作②

心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭③胃脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133mmol/L女性>124mmol/L蛋白尿(>300mg/24h)④外周血管疾病⑤

视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿⑥

糖尿病空腹血糖：27.0mmol/L

餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血红蛋白：(HbA1c)≥6.5%⑦

腹型肥胖(腰围：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)

⑧高同型半胱氨酸>10mmol/L女性107-124mmol/L⑥微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol高

血

压

患

者

心

血

管

风

险

水

平

分

层)0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级肢体可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常肌力：是指肌肉的收缩力，

一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋

前和旋后等功能，适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪。1度需要使用设备或器械(如拐杖，轮椅)2度需要他人的帮助，监护和教育3度既需要他人的帮助，也需要设备和器械4度完全不能独立，不能参加活动六级(0—5级)肌力记录法

肢体活动能力

(四)肢体活动、肌力

(五)各种管路的观察3、人工气道(口咽通气管、气管插管)2、

留置尿管1、

留置胃管胃管适应症：◆凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患

消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况肠内营养护理要点：◆判断导管正确位置病人的体位：床头抬高30—45°营养液的输注：分为定时灌注、连续输注和间歇输注尿潴留的护理：心理护理隐蔽的环境：关闭门窗、屏风遮挡，无关人员回避促进诱导排尿：如调整体位、听流水声、按摩、热敷及针灸等建立良好的排尿习惯必要时给予利尿药上述措施无效可采取导尿适应症：昏迷的患者，应该留置尿管

有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿潴留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理尿管口咽通气管注意事项：1、

通气管长度合适：太短不能有效抬起舌根，太长，可能达到咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2、

注意口腔清洁，做好口腔护理。3、

有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4、

放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。人工气道气管插管固定的注意事项：1、

固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致2、

每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔一侧移至另一侧3、

若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定4、

应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架人工气道1、

吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1—2cm为宜。2、

宜选择吸痰管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。3、

过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易损伤血管；不必要的刺激反而会使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。不当吸痰的后果●气道黏膜损伤

●

肺不张●

加重缺氧●心律失常●哮喘患者，诱

发支气管痉挛按需吸痰的标准●听诊●气道压力报警●

SPO2下降●血气分析

●

胸片

人工气道五<AV

|h|●有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状●观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、

大便次数及其性质、肠鸣音变化情况●观察肝脾有无肿大、腹水胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。消化系统观察要点消化系统的观察消化系统的观察粪便表面有鲜红色血液一

痔疮或肛裂果酱样便—肠套叠、阿米巴痢疾010203040506白色米泔水样便—

霍乱、副霍乱柏油样便—提示上消化道出血大便颜色观察：暗红色血便—提示下消化道出血陶土色—提示胆道梗阻

出现黑便提示每天出血量>50—100ml胃内积血达250—300ml可引起呕血出血量>400

—

500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状出血量>1000ml,出现急性周围循环衰竭的表现，严

重者引起失血性休克

大便隐血试验(+)提示每天出血量>5—10ml出血量的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2、

黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。3、

补液、输血好转后又恶化，中心静脉压不稳定。4、

血红蛋白、红细胞、血细胞比容进行性下降。5、

网织红细胞持续增高。6、

补液与尿量正常时，血尿素氮持续升高。7、

门脉高压病人原有脾大，出血后常暂时缩小，如不见脾

恢复肿大提示出血未止。继续或再次出血的判断：消化道息肉切除