降压治疗策略的核心

降压治疗战略的中心——血压控制达标和结合治疗——WHO报告全球62%的脑血管病和49%的缺血性心脏病其血压分布在“正常〞或“正常高值〞范围高血压杂志,2006,14:420-422BP高血压综合征2007ESH/ESC指南血压危险分层JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压高血压“病〞的定义2005年ASH以为高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展形状的心血管综合症,可导致心脏和血管功能和构造的改动.这个定义明确指出不能仅依托血压读数诊断高血压,只需将血压读数与危险要素、疾病早期标志物和靶器官损伤有机地结合在一同，才干更准确地表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险要素全面干涉特定年龄人群血压与心血管死亡的关系：

61个前瞻性研讨中一百万成年人的个体数据的荟萃分析

Lancet.2002;360:1903-1913LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,PetoR,CollinsR.61个前瞻性研讨1,000,000个体12,700,000人/年

不同年龄人群中，血压越低，心血管危险性也随之下降。

血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)收缩压(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210809010011070(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210120140160180IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.Ageatrisk:舒张压Majorcardiovascularevents(per100patients-years)inalltreatedhypertensiveandinhypertensivepatientswithdiabetesinrelationtotargetbloodpressuresof90.85,and80mmHg.302520151050808590908580P=0.50fortrendP=0.005fortrendAllhypertensivepatients(n=18790)Hypertensivewithdiabetes(n=1501)TargetbloodpressuregroupsMajorcardiovascularevents/1000patients-yearsHOT:糖尿病与非糖尿病患者的CV事件发生率MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r=0.69;P<.05Untreated

hypertension140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathyRelationshipBetweenAchieved

BPandGFRDecline关于治疗战略——目的最大程度降低长期CV发病和死亡的总危险。这需求治疗已升高的血压及一切可逆危险要素。ESH/ESC2007达标——就血压而言普通患者的血压应严厉控制在140/90mmHg以下。如能耐受，还可进一步降低。DM和高危/极高危以及伴有其他临床情况〔脑卒中、MI、肾功能不全、蛋白尿〕患者的血压应<130/80mmHg。ESH/ESC2007治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗控制血压达标——任重而道远虽然采用结合治疗，在老年、DM及存在心血管损害的患者，控制血压达标〔SBP<140or130〕通常很困难。应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时达标更容易。ESH/ESC2007内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险要素全面干涉为什么高血压控制率低？医生病人疗效依从性？GAP调查:血压控制未达标的能够缘由治疗依从性差血压已经降低到一个可以接受的水平单药治疗疗效不够随访间隔时间太长增加剂量患者无法耐受副作用联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤GP知识不足文化、社会问题药品太贵肥胖/生活方式不适用不知道医生%依从治疗是降压治疗的关键内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险要素全面干涉UKSPDS(<85mmHg)MDRS(92mmHg,平均动脉压)HOT(<80mmHg,舒张压)AASK(<92mmHg,平均动脉压)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(</85mmHg)1234降压治疗药物数量PoolJLAmJHypertension2003;16:36S重要的终点研讨中多种药物结合治疗高血压小剂量多药结合的益处一项对147项〔95.8万名受试者〕降压药物相关随机对照临床实验的荟萃分析报告中提及：在5大类降压药物中的单药规范剂量可降低CHD风险25%，降低卒中风险35%，而采用3种药物都在半剂量合用时，可降低CHD风险45%，降低卒中风险60%。2021年5月19日，3位英国学者在<英国医学杂志>在线发表关于治疗战略——单药与结合治疗单药仅能使少数患者达标。大多数患者需结合用药，结合治疗有效且可耐受起始治疗主张小剂量单用或小剂量先结合后加量原那么。2到3级高血压或高危与极高危患者，应首选2种药物的低剂量结合治疗。2007ESH/ESC关于治疗战略——单药与结合治疗2007ESH/ESC两者间选择低剂量单药治疗低剂量两药结合治疗轻度血压升高低/中度心血管风险传统目的血压显著血压升高高/极高心血管风险更低的目的血压假设没有到达目的血压先前的药物全剂量转换低剂量的不同药物先前结合药物全剂量添加低剂量的第3个药物假设没有到达目的血压全剂量的2-3个药物结合治疗全剂量的单药治疗全剂量的2-3个药物结合治疗2007ESH/ESC指南血压危险分层JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压起始即予结合治疗高血压治疗药物选择两种结合治疗方式：处方暂时结合固定复方制剂——2005年中国高血压治疗指南固定剂量的复方有利于提高依从性。——2007ESH/ESC固定剂量结合降压的优点提高治疗依从性，有利于血压控制达标谁能胜任根底的结合用药利尿剂如何？2990%previouslytreated10%untreated42,418high-riskhypertensivepatientsChlorthalidone12.5-25mgAmlodipine2.5-10mg Lisinopril10-40mgDoxazosin1-8mgN=15,255N=9,048N=9,054N=9,061HypertensionTrialSTEP1AGENTS(Double-blind)Blindeddrugstitratedandatenolol,clonidine,reserpine,and/orhydralazineaddedasneededtoachieveBPgoal:<140/90mmHgALLHATChlorthalidone氯噻酮Amlodipine氨氯地平Lisinopril赖诺普利Doxazosin多沙唑嗪30噻嗪类利尿剂应作为降压的起始治疗，除非有其他类降压药物的强顺应症:JNC7:不论单用还是合用，噻嗪类利尿剂应作为首选药物最广泛运用2007ESH/ESC:合理的降压结合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂ARBα阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂AngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitors欧洲高血压治疗指南修正(ESC/ESH,2021)出现强顺应证时，这一组合需求修正初始药物结合利尿剂ACEIorARBCCB当出现βB的强顺应证时，就应该运用当出现强顺应证时，这一组合需求修正美国田纳西州大学医学院WilliamC.Cushman教授2021.8.22北京在我们人类安康的防线上

仅注重血压的干涉是远远不够的内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险要素全面干涉现状和行动——高血压防治新战略一、让我们行动起来：提倡安康生活方式，必要时，必需用药物治疗。二、高血压防治战略：1.承诺让高血压控制成为全球性安康的重点。2.综合干涉心血管危险要素

“如无上述承诺和相关公共行动，高血压的患病率将在未来20年内增长60%，并有能够导致高血压所致心血管疾病的全球性流行〞进一步减少事件的出路何在

——降压结合他