重症医学科品质管理PDCA案例-降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率

降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率重症医学科汇报人：XXX重症医学科PDCA品质管理案例0102030405主题选定拟定活动计划书现况把握目标设定解析0607080910对策实施效果确认标准化检讨与改进对策拟定目录主题选定01成立日期20XX年7月1日圈员人数13人平均年龄32岁序号姓名学历科室年龄职称圈内工作1本科

院感办34主管护师计划、领导、组织2本科

护理部36主管护师监督、指导、培训3本科

ICU34主管护师组织实施4本科

ICU36主管护师组织实施5本科

ICU28护师协调、配合其他成员6本科ICU31护师文字输入7本科

ICU24护士记录、整理、交流主题选定01成立日期20XX年7月1日圈员人数13人平均年龄32岁序号姓名学历科室年龄职称圈内工作8本科

ICU24护

士协调、配合其他成员9本科

ICU26护

师协调、配合其他成员10本科

ICU24护

士文字输入11本科

ICU23护

士文字输入12本科

ICU22护士协调、配合其他成员13本科ICU22护士文字输入主题选定01这里添加口号，这里添加口号，口号的示范如下：我们相信：每个人都奉献出辛勤的汗水，肯定能汇聚出最强大的力量，为每位病人酿造最甜最美的生活！01主题选定团队活动自主参与基层为主自下而上主题选定02头脑风暴小组讨论投票选定记笔记主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率656953532301最佳方案降低呼吸机相关性肺炎千日感染率555141572042降低导尿管相关泌尿系感染千日感染率514545531943杜绝住院高危病人压疮发生率552917371384评价说明分数上级政策可行性重要性圈能力1没听说过不可行次重要0%--50%3偶尔告知较可行重要51%--75%5常常提醒可行极重要76%-100%主题选定01降低中心静脉导管相关血流感染千日感染率主题选定01对医院而言有效改善多项医院评价指标（平均住院日、次均费用、医院感染发病率、抗菌药物使用等），降低医院感染暴发风险。对科室而言规范临床操作，提高医疗质量，降低疾病治疗难度。对同仁而言减少工作量，提高工作效率。对患者而言降低置管患者感染风险，避免增加患者疾病损害，缩短患者住院时长，降低患者医疗费用。主题选定01活动计划表02

月份

周期活动

项目20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

选出圈名及圈徽

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主题确定

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活动计划拟定

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现状把握

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目标设定

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原因解析

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制定对策

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对策实施

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效果确认

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标准化

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检讨及改进

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资料整理及发表

xxx活动计划表02现状把握03图2.

中心静脉置管管路维护流程图流程图查检表柏拉图图1.中心静脉置管流程图（医生）图2.

中心静脉导管维护流程图（护士）现状把握03本次查检日期为20XX年11月20日-12月3日，为期两周。共查检到47例置管及维护操作。查检表流程图柏拉图现状把握03查检问题例数累计百分比医师置管过程未遵循无菌操作规程3823.3%医生未规范进行皮肤消毒3242.9%医生置管过程未建立最大无菌屏障2960.7%护士导管维护过程未遵循无菌操作规程2173.6%护士输液接头消毒方法不规范1985.3%护士导管维护过程未规范进行皮肤消毒1192.0%医生操作前未执行手卫生695.7%医生未合理选择导管穿刺部位598.8%医生置管未正确选择皮肤消毒剂2100.0%合计163-查检表柏拉图流程图查检汇总表查检47例置管及维护操作，共查检611个操作点，其中不规范操作163个，缺陷率为26.7%现状把握03柏拉图查检表流程图现状把握03目标设定04目标设定04目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值*改善重点*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%解析05解析05解析05要因评价表：13名圈员根据5-3-1进行评分，平均分4分以上选定为要因解析05解析05真因验证例数累计百分比医生皮肤消毒不规范1725.8%护士接头消毒不规范1447.0%医生无菌操作消毒不规范1366.7%

护士皮肤消毒不规范980.3%医生未使用最大无菌屏障689.4%护士无菌操作消毒不规范597.0%未入职护士参与操作2100%总计66

解析05解析—真因验证解析05对策拟定06主题真因对策方案决策采纳负责人实施日期地点可行性经济性效益性总分降低中心导管相关血流感染千日感染率医生皮肤消毒不规范对医生进行穿刺点皮肤消毒操作培训656165191是20XX.1ICU制订全院统一的穿刺点皮肤消毒流程656165191是20XX.1院感处、ICU护士监督医生进行皮肤消毒293539103否护士接头消毒不规范护理部完善全院统一的中心导管接头消毒流程656165191是20XX.1护理部护士长督查接头消毒规范操作执行情况535159163是20XX.1ICU要求专人负责接头消毒工作272747101否增加更换输液管路频次19171955否医生置管操作不规范建立规范的培训与严格的考核机制，科室留档记录，合格上岗615963183是20XX.1院感处、ICU管理部门加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核结果占绩效权重414351135否护士皮肤消毒不规范建立规范的培训与严格的考核机制，科室留档记录，合格上岗636363189是20XX.1院感处、ICU护理部细化完善中心导管管路维护流程615961181是20XX.1护理部、ICU护理部培训新入职人员的维护流程514727125否要求专人负责穿刺点消毒工作273147105否由全体13名圈员按照5-3-1方法进行评分，合计满分为195分，根据20/80原则，总分高于156分的对策将被采纳。对策拟定对策拟定06对策实施07对策一对策名称建立规范的培训与考核机制，科室留存记录，合格上岗主要因医生留置操作不规范、护士皮肤消毒操作不规范

改善前：1、院级制度中无明确要求医生及护士需经过规范培训并考核合格后方可进行相关操作。2、科级制度中部分ICU有科内培训考核要求，未能严格执行。实施步骤：1、职能部门建立操作规范化培训与考核制度，培训考核合格后，允许进行相关操作。2、ICU在院级制度基础上，建立可行的科级制度，人员有考核合格资料备案。3、管理部门定期督查人员考核合格资料。

对策实施：1、管理部门结合临床专家讨论，建立中心导管置管操作培训考核制度及中心导管管路维护操作培训考核制度。2、建立科级规范培训流程及考核准入制度。组成考核专家组，人员考核合格后获得合格证书及临床操作资格。3、联络院感办、护理部等职能部门，加强对临床导管相关操作培训考核记录的督导及医护人员操作资格的抽查。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1、对策效果，中心导管相关操作人员均参与规范培训并进行考核，后期需定期进行抽查，固化成果。

效果确认：经对策一实施后，医师置管操作不规范率与护士皮肤消毒操作不规范率均下降。PDCA对策实施07对策二对策名称职能部门细化完善操作流程主要因医生皮肤消毒不规范、护士导管接头消毒不规范、护士皮肤消毒操作不规范

改善前：1、原有中心导管相关操作流程简单，操作细节不明确，无法直接指导临床操作。对策内容：管理部门通过循证依据细化流程，制定规范标准的操作流程。

对策实施：1、结合现有的中心导管置管操作流程及现行的专业指南进行修订，经相关委员会通过后确定终版规范化流程。2、结合现有的中心导管维护操作流程及现行的专业指南进行修订，经相关委员会通过后确定终版规范化流程。负责人：实施时间：实施地点：院感办、护理部、ICU。

对策处置：

制定中心导管相关操作流程纳入标准化

效果确认：

修订后的操作及维护流程可行性高，对临床医护人员有指导意义，规范了临床操作。PDCA对策实施07对策三对策名称开展专项操作培训主要因医生皮肤消毒不规范

改善前：1、医生皮肤消毒不规范，消毒面积、力度、频次及待干时间均存在问题。对策内容：1、通过理论及实际操作形式向置管操作医生强化皮肤消毒标准流程。2、进入临床实地考核医生置管皮肤消毒操作流程。

对策实施：1、院感办举办培训会议，宣讲及实操皮肤消毒标准流程。2、在ICU进行导管操作中皮肤吸毒操作指导并进行考核。负责人：实施时间：实施地点：ICU。

对策处置：

对策有效改善操作规范性，但仍需加强督导及培训力度。

效果确认：

PDCA对策实施07对策四对策名称管理部门及科室内部加大力度督查操作规范执行情况主要因护士接头消毒不规范、医生置管操作不规范

改善前：

管理部门在日常监督中缺乏实际操作环节的督查，科室内部日常监管由于工作繁忙，无法做到检查细化。对策内容：1、管理部门制定检查方案，定期对ICU中心导管相关操作进行考核，并将成绩纳入绩效。2、ICU科室内部设置专人督查中心导管相关操作并记录。

对策实施：1、院感办依据规范操作标准流程，制定中心导管相关操作的考核表并调整绩效考核权重，强化医护人员规范操作。2、在ICU科内护士长及病房主管二线医生负责科内中心导管相关操作的督查。负责人：实施时间：实施地点：院感办、ICU。

对策处置：

对策有效，后期工作中仍需保持较强的督查力度。

效果确认：

PDCA对策实施07效果验证08查检问题例数累计百分比医师置管过程未遵循无菌操作规程1631.4%医生未规范进行皮肤消毒1254.9%医生置管过程未建立最大无菌屏障564.7%护士导管维护过程未遵循无菌操作规程778.4%护士输液接头消毒方法不规范690.2%护士导管维护过程未规范进行皮肤消毒294.1%医生操作前是否进行手卫生298.0%医生未合理选择导管穿刺部位1100.0%医生置管未正确选择皮肤消毒剂0100.0%合计51-改善后查检汇总表对改善后的47例置管及导管维护操作进行查检，共计查检611个操作点，其中不规范操