肠梗阻病人的护理

第十九章肠梗阻病人的护理学习目标1.掌握肠梗阻病人病症、体征及护理措施。2.熟悉肠梗阻病人的辅助检查和治疗原那么。3.了解肠梗阻的病因和病理生理。4.熟练掌握肠梗阻病人的护理评估方法，能运用肠梗阻的护理知识对肠梗阻病人实施整体护理。概述概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的急腹症。【病因及发病机制】〔一〕根据肠梗阻发生的根本原因分类：1.机械性肠梗阻：最常见的类型。是由于各种原因导致的肠腔缩窄和肠内容物通过障碍。主要原因：①肠腔内堵塞：如寄生虫、粪石、异物、结石等；②肠管外受压：如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肿瘤、炎症性狭窄、先天性肠道闭锁等。机械性肠梗阻

粪石肿瘤扭转嵌顿疝气引起肠梗阻蛔虫引起的肠梗阻粘连压迫肠管【病因及发病机制】【病因及发病机制】3.血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，此类肠梗阻亦比较常见。【病因及发病机制】〔二〕根据肠壁有无血运障碍分类：1.单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：指梗阻伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。【病因及发病机制】〔三〕其他分类：按梗阻的部位可分为高位〔如空肠上段〕和低位〔如回肠末段和结肠〕两种。按梗阻的程度，可分为完全性和不完全性肠梗阻。按开展过程的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。【病理生理】各种类型肠梗阻的病理变化不全一致。〔一〕肠管局部的变化：1.肠蠕动增强：单纯性机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上部位肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍。【病理生理】2.肠腔积气、积液、扩张：液体主要来自胃肠道分泌液；气体大局部是咽下的空气，局部由血液弥散至肠腔内和肠道内容物经细菌分解或发酵产生。梗阻以上肠腔因气体和液体的积聚而扩张、膨胀。梗阻部位越低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。【病理生理】3.肠壁充血水肿、血运障碍：肠管膨胀，肠壁变薄，肠腔压力升高到一定程度时可使肠壁血运障碍。最初为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管呈紫黑色，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。肠管最终可因缺血坏死而破溃、穿孔。【病理生理】〔二〕全身性改变：1.水、电解质、酸碱平衡失调：正常情况下胃肠道每日约有8000ml的分泌液，分泌液绝大多数被再吸收。高位肠梗阻时，由于不能进食及频繁呕吐，丧失大量胃肠道液，使水分及电解质大量丧失；低位肠梗阻时，胃肠道液体不能被吸收而滞留在肠腔内。此外，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。【病理生理】肠绞窄存在时，会丧失大量血液。从而造成严重的缺水，血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。十二指肠梗阻，可因丧失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丧失较氯离子为多，以及酸性代谢物增加，可引起严重的代谢性酸中毒。【病理生理】2.感染和中毒：梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈毒素。由于肠壁血运障碍、通透性改变，细菌和毒素渗入腹腔，可引起严重的腹膜炎和脓毒症。3.休克和多器官功能障碍：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。肠腔高度膨胀，腹压增高，膈肌上升，影响肺内气体交换，腹式呼吸减弱，同时阻碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。

护理评估【护理评估】【护理评估】〔二〕身体状况：1.病症：〔1〕腹痛：阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持续性伴阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。麻痹性肠梗阻时表现为持续性胀痛，无绞痛。【护理评估】〔2〕呕吐：梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。此后，呕吐随梗阻部位上下有所不同：高位梗阻呕吐早而频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。结肠梗阻呕吐迟，以腹胀为主。绞窄性肠梗阻时呕吐物呈咖啡样或血性。【护理评估】〔3〕腹胀：高位梗阻，一般无腹胀，可有胃型。低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，普及全腹，可有肠型。绞窄性肠梗阻表现为不均匀腹胀。【护理评估】〔4〕停止肛门排便排气：见于急性完全性肠梗阻。但梗阻初期、高位肠梗阻、不完全性梗阻可有肛门排便排气。血便或果酱样便见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞等。【护理评估】2.体征：〔1〕全身表现：单纯性肠梗阻早期，病人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可有口唇枯燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。【护理评估】〔2〕腹部情况：机械性肠梗阻时，腹部膨隆、见肠蠕动波、肠型；麻痹性肠梗阻时，呈均匀性腹胀，肠扭转时有不均匀腹胀。单纯性肠梗阻者有轻度压痛；绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征，可扪及痛性包块。

腹胀、胃型、肠型【护理评估】绞窄性肠梗阻腹内有渗液，移动性浊音阳性。机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻后期腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。直肠指检：触及肿块提示肿瘤或肠套叠，指套染血提示肠套叠或绞窄。【护理评估】【护理评估】〔2〕肠扭转：一段肠袢沿其系膜长轴旋转所形成的闭袢型肠梗阻，称为肠扭转。常见小肠扭转和乙状结肠扭转。前者多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱因；后者多与老年人便秘有关，X线钡灌肠呈“鸟嘴样〞改变。小肠扭转乙状结肠扭转【护理评估】〔3〕肠套叠：一段肠管套入其相连的肠腔内，称为肠套叠。是小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下的儿童，以回盲部回肠套入结肠最为常见，临床以腹部绞痛、腹部腊肠样肿块、果酱样血便三大病症为特征，X线钡灌肠呈“杯口状〞改变。早期空气或钡剂灌肠疗效可达90%以上。【护理评估】〔4〕蛔虫性肠梗阻：指肠蛔虫聚集成团引起的肠道阻塞。多见于儿童，农村的发病率较高。其诱因常为发热或驱虫不当，多为单纯性不完全性肠梗阻。表现为脐周阵发性腹痛，伴呕吐，腹胀较轻，腹部柔软，扪及变形、变位的条索状包块，无明显压痛。腹部X线检查可见成团的蛔虫阴影。【护理评估】〔三〕辅助检查：1.实验室检查：单纯性肠梗阻后期，白细胞计数增加；血液浓缩后，红细胞计数增高、血细胞比容增高、尿比重增高。绞窄性肠梗阻早期即有白细胞计数增加。水、电解质紊乱及酸碱平衡失调时可伴K+、Na+、CL+及血气分析等改变。【护理评估】2.影像学检查：在梗阻4～6h后X线立位平片可见到梗阻近段多个气液平面及气胀肠袢，梗阻远段肠内无气体。空肠梗阻时平片示“鱼肋骨刺〞征；结肠梗阻平片示结肠袋。麻痹性梗阻时X线示小肠、结肠均扩张。腹部平片结肠和直肠内含气体提示不全性肠梗阻或完全性肠梗阻早期。肠梗阻，尤其当有坏疽、穿孔的可能时，一般不做钡灌肠检查，因为钡剂溢入腹腔会加重腹膜炎。结肠梗阻和肠套叠时低压钡灌肠可提高确诊率。【护理评估】〔四〕心理-社会状况：了解病人和家属有无肠梗阻的急性发生而引起的焦虑、对疾病的了解程度、治疗费用的承受能力等。【处理原那么】

【处理原那么】

【处理原那么】

常见护理诊断常见护理诊断护理措施护理措施护理措施2.病情观察：注意观察病人神志、精神状态、生命体征、呕吐、排气、排便、腹痛、腹胀、腹膜刺激征及肠蠕动情况，观察期间慎用或禁用止痛药，以免掩盖病情。出现以下情况应考虑绞窄性肠梗阻，及时报告医师：①病情开展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。②腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。呕吐出现早、剧烈而频繁。护理措施护理措施⑦腹部X线见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。3.维持体液平衡：遵医嘱静脉输液，准确记录液体出入量，结合血清电解质和血气分析结果，合理安排输液种类和调节输液量，维持水、电解质、酸碱平衡。护理措施4.呕吐的护理：呕吐时嘱病人坐起或头侧向一边，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；及时去除口腔内呕吐物，给予漱口，保持口腔清洁，并观察记录呕吐物的颜色、性状和量。5.用药护理：遵医嘱应用抗生素，防治感染，减少毒素产生。应注意观察用药效果和副作用。给予解痉剂等药物治疗，解除胃肠道平滑肌痉挛，还可热敷腹部，针灸双侧足三里，缓解腹痛和腹胀。护理措施护理措施护理措施护理措施〔2〕病情观察：注意观察神志、精神恢复情况，每30～60分钟监测生命体征平稳，准确记录24h出入量。观察有无腹胀及腹痛，肛门排气、排便、粪便性质等情况，有腹腔引流管者，妥善固定、保持引流通畅，观察并记录腹腔引流液的性状、量，发现异常，及时报告。〔3〕输液护理：禁食期间给予静脉输液，合理安排输液顺序，遵医嘱应用抗生素。护理措施护理措施〔三〕健康指导：1.饮食指导：注意饮食卫生，预防肠道感染；进食易消化食物，保持排便通畅，忌暴饮暴食及生冷饮食。2.预防指导：防止腹部受凉和饭后剧烈运动，防止发生肠扭转。3.出院指导：出院后假设有腹胀、腹痛等不适，应及时到医院检查。课堂小结1.概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的急腹症。2.根据肠梗阻发生的根本原因分类：机械性肠梗阻：最常见的类型；动力性肠梗阻〔麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻〕；血运性肠梗阻。根据肠壁有无血运障碍分类：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3.不同类型肠梗阻的共性表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排便排气。课堂小结4.阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持续性伴阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。麻痹性肠梗阻时表现为持续性胀痛，无绞痛。5.梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液；高位梗阻呕吐早而频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物；结肠梗阻呕吐迟，以腹胀为主；绞窄性肠梗阻时呕吐物呈咖啡样或血性。课堂小结6.高位梗阻，一般无腹胀，可有胃型；低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，普及全腹，可有肠型；绞窄性肠梗阻表现为不均匀腹胀。7.停止肛门排便排气：见于急性完全性肠梗阻。但梗阻初期、高位肠梗阻、不完全性梗阻可有肛门排便排气。血便或果酱样便见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞等。课堂小结8.肠梗阻腹部体征：机械性肠梗阻时，腹部膨隆、见肠蠕动波、肠型；麻痹性肠梗阻时，呈均匀性腹胀，肠扭转时有不均匀腹胀；单纯性肠梗阻者有轻度压痛；绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征，可扪及痛性包块。绞窄性肠梗阻腹内有渗液，移动性浊音阳性；机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻后期腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。直肠指检：触及肿块提示肿瘤或肠套叠，指套染血提示肠套叠或绞窄。课堂小结课堂测验1.对于肠梗阻病人，以下护士的观察判断最正确的选项是〔〕A.呕吐早、频繁且含有胆汁应疑为高位肠梗阻B.呕吐呈喷射状说明是麻痹性肠梗阻C.腹痛有减轻且肠鸣音不再亢进说明肠梗阻有所缓解D.腹痛转为持续性胀痛说明是不完全性肠梗阻E.病人有一次排便说明是不完全性肠梗阻课堂测验2.以下工程中有助于绞窄性肠梗阻的诊断是〔〕A.腹部阵发性绞痛B.呕吐出现早而频繁C.全腹胀D.肠鸣音亢进E.腹腔穿刺抽出血性液体3.应考虑为绞窄性肠梗阻的腹部X线表现是〔〕A.多个阶梯状排列的气液平面B.上段肠腔扩张C.膈下游离气体D.孤立、胀大的肠袢且位置较固定E.胀气肠袢呈“鱼肋骨刺〞样改变课堂测验课堂测验〔2〕该病人出现肠梗阻，最可能的原因为〔〕A.肠粘连B.肿瘤C.粪块堵塞D.肠扭转E.肠麻痹〔3〕目前该病人发生的肠梗阻类型，不可能是〔〕A.急性肠梗阻B.完全性肠梗阻C.绞窄性肠梗阻D.单纯性肠梗阻E.机械性肠梗阻〔4〕以下哪项护理措施是错误的〔〕A.取半卧位B.胃肠减压C.禁饮食D.吗啡止痛