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文档简介

牙齿缺失对咀嚼和消化的影响协议书协议书编号：_______甲方：（以下简称“牙医”）地址：联系电话：乙方：（以下简称“患者”）地址：联系电话：鉴于：1.患者牙齿存在缺失情况，可能对咀嚼和消化功能产生影响；2.牙医是一名牙科医生，具备相关牙齿修复和治疗能力；经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：1.诊断和治疗计划1.1患者将配合牙医进行相关检查和诊断，包括但不限于口腔检查、牙齿拍片等，以确定牙齿缺失的具体情况。1.2基于检查结果，牙医将向患者提供相应的治疗方案和建议，包括牙齿修复和替代方案等。2.牙齿修复和治疗2.1根据治疗计划，患者同意接受牙医提供的相关治疗服务。2.2治疗过程中，牙医将尽力确保治疗的质量和效果，并向患者提供必要的信息和建议，包括术后护理、饮食建议等。2.3牙医将根据诊断结果、患者需求和医学准则，选择适当的修复资材和方法进行治疗。3.风险提醒和责任承担3.1牙医将向患者详细解释治疗的风险和可能的并发症，并提供必要的知情同意书。3.2患者理解并接受治疗过程中可能存在的风险，并愿意承担治疗可能带来的不确定性。3.3牙医将在合理范围内履行医务人员的职责和义务，但不对治疗结果的完全恢复或成功承担绝对责任。4.费用和支付4.1患者应按照治疗计划和价格明细支付相应的治疗费用。4.2甲、乙双方同意，治疗费用的支付方式为（例如一次性支付、分期支付等），具体细节见附录A。5.保密义务5.1甲、乙双方同意对于协商和治疗过程中涉及的个人信息和医疗数据保密，不得擅自披露或使用于其他目的。5.2牙医将采取合理措施确保信息的保密性和安全性，但不对不可抗力或其他非牙医控制范围内事件导致的信息泄露负责。6.纠纷解决6.1争议解决：甲、乙双方如有任何纠纷或争议，应通过友好协商方式解决。如协商失败，任何一方均可依法向相关法院提起诉讼。6.2选择法律：本协议的成立、效力、解释和履行将适用于中华人民共和国法律。本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字之日起生效。甲方（牙医）：签字：_______________日期：___________________乙方（患者）：

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