医护人员职业安全防护

医务人员

职业安全防护

2SARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视！廣東省中醫院二沙分院急診科護士長葉欣武警北京总队医院内二科最年轻的主治医师李晓红

SARS问题的本质是感染控制问题SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关；中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3是战斗在第一线的医务人员；医院既是治疗SARS的场所，也是最重要的疫情传播地！“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟

“艾滋惊魂”的事件：一病人先砍伤仇家，十多天后被报复对方将他的手、脚、跟腱砍断。2003年7月23日，120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。6小时抢救，脱离险境。

而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者，9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、8周、3月、半年和一年进行五次抽血化验

我院近三月来的职业暴露2012年7月26日至今不到3个月时间，共发生职业暴露8人(女性5人，男性3人)，仅在9月份就发生了5起！其中：心内1人；骨科2人；ICU2人；急诊1人，体检中心1人护士：5人（实习护士1人）医生：1人暴露方式和暴露源暴露方式：针刺伤7人

安瓿刺伤1人暴露源：3人暴露源为乙肝病人；

1人暴露源为梅毒病人；

4人暴露源不明；我院锐器伤科室、职业分布图暴露后的处置大部分按程序进行了处置本底抽血有5人乙肝表面抗体阳性（+）；对需要接种的员工，大部分24小时内进行了预防接种，预防接种费用按照程序进行了报销；正在进行随访和咨询。我院职业暴露的特点1、护理人员占绝大多数2、年龄小比年龄大的多3、工龄短的比工龄长的多4、针刺伤占绝大多数5、拔针后剪输液器针头占多数（建议采购二合一塑料针头的输液器）2024/1/2312预防血源性感染，

对病人，我们做了很多！推行一次性使用的注射器输血前常规检测HBV，HCV，HIV血液透析器一次性使用软式内镜活检钳采用压力蒸汽灭菌便携式血糖仪使用一次性采血针针灸用具一次性使用或压力蒸汽灭菌

“Caringforourselvestocareforourpatients”

为了关爱病人，应关爱自己主要内容

1234血源性职业暴露因素----针刺伤血源性职业暴露因素----防护措施血源性职业暴露因素----报告处理医务人员职业暴露概况医务人员职业暴露

概况2024/1/2316什么是职业暴露？2024/1/2317职业危害与职业暴露职业危害指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业相关疾病的各种原因，包括化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素职业暴露流行病学中将职业危害称作职业暴露2024/1/2318什么是医院感染职业暴露？人员：医务人员以及有关工作人员情景：在从事临床医疗及相关工作的过程中途径：暴露于某种传染源的情况血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤吸入具有感染性的气溶胶直接接触了传染性物质职业暴露的类型锐器伤：

注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀……粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜……血源性病原体的定义？指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。体液：是指精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体。一、医务人员职业暴露特点

工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象特殊遭受职业伤害的机会和频率高自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度2024/1/2322职业防护的现状：盲目性轻视缺少规范硬件配备不足医务人员普遍认识不足过度部分硬件配置过度，如生物安全过度防护中国医务人员

特别需要防范的一大类感染性疾病血源性感染AIDS/HIV：70多万（？）

乙肝感染：1亿丙型肝炎：3800万……二、医务人员面临的挑战

我国是乙型肝炎高发区，全世界3.5亿至4亿的慢性乙肝病毒携带者中有超过1/3的人在中国，乙肝总感染率高达６０％,大约1.5亿都有慢性肝炎，中国每年约有50多万人死于肝衰竭或肝癌。医务工作者感染乙肝病毒的几率比普通百姓高3－6倍丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为３％。（二）医务人员面临的职业风险

艾滋病死亡数统计

卫生部：2011年3月份全国逾千人死于艾滋病据卫生部公布，2011年3月全国甲类传染病无发病、死亡病例报告。乙类传染病中，报告发病数居前5位的病种为：病毒性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾和淋病，占乙类传染病报告发病总数的95%；报告死亡数居前5位的病种为：艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎、流行性出血热，占乙类传染病报告死亡总数的97%。（二）医务人员面临的职业风险

冰山图-综合性防护(UniversalPrecautions）原理

不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样.10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断

有调查显示：医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行率

医务人员面临职业感染危险性增加

（截至2004年，美国医务人员有59例确诊感染了艾滋病）艾滋病等血源性疾病的严峻形势意味着什么？三、职业暴露的危险因素生物性因素：通过血液、体液传播的感染性疾病HBV、HCV、HIV等通过空气、呼吸道传播的感染性疾病流感、TB、SARS等通过排泄物传播的感染性疾病肠道寄生虫、痢疾等通过直接接触传播的感感染性疾病疱疹等

物理性因素：

锐器伤（最常见）、辐射损伤

化学性因素：消毒剂心理社会性因素针刺伤是血源性疾病主要传播途径

（医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致）血源性职业暴露因素

针刺伤一、针刺伤的危害据WHO1999年的报告在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故每30秒种

美国每年至少发生１００万次意外针刺伤，有100～200名医务人员死于乙肝病毒感染过去20年，共有54位医务人员在医疗工作感染HIV,其中48人是因为污染的针头刺破皮肤引起，数名感染者已经死亡毛秀英对1075名护士针刺伤调查结果显示：针刺伤率高达80.6%，被污染针头刺伤占60%

针刺伤可传播30多种血源性传染病医学文献中证实至少30多种包括：细菌：如白喉杆菌、结核杆菌、金萄菌等病毒：如HBV、HCV、HIV等真菌：如新型隐球菌、申克孢子丝菌等原虫：如恶性疟原虫等肿瘤：HIV、HBV、HCV与病死率有明显关联

历年发现的经血传播的病原体

时间病原体疾病名称1977埃博拉病毒（EBHF）埃博拉出血热1977丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎1980人嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）T淋巴细胞白血病1982人嗜T淋巴细胞病毒Ⅱ型（HTLV-Ⅱ）毛细胞白血病1983人免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病1988丙型肝炎病毒（HCV）丙型肝炎1955庚型肝炎病毒（HGV）庚型肝炎1997TT病毒TTV肝炎1999SEN病毒SEN病毒性肝炎

常见血源性病原体医务人员在工作场所（接触）感染HBVHCVHIV等疾病的主要途径：

皮肤刺伤

粘膜接触

皮肤接触

二、针刺伤后感染的危险程度

血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3%

国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。

针刺伤后接触污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮肤接触污染血液：0.1%不同暴露途径，每次暴露感染的机率

不同体液病毒含量含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等含病毒低的血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳

传染源：病人及HIV病毒携带者

精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数三、针刺伤的职业、地点分布

44上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—地点分布45上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—职业分布四、针刺伤种类

3003例医疗锐器伤分析

五、针刺伤常见暴露原因

针刺暴露发生于：注射抽血静脉穿刺或拔除锐器处理废弃物处理外科手术缝合

将血标本放入试管内双手盖上针帽

整理用物收拾手术污物在患者或其他人员突然移动时注射分离输液器时手术中传递剪刀及刀片缝合中锐器伤高发环节紧急抢救时，个人防护意识薄弱，存在发生职业暴露的危险；医务人员在接触体液、分泌物等医疗操作技术时个人防护的意识淡薄，不使用相关防护用品；医务人员特别是护理人员在输液管用后处理发生职业暴露的危险性大，手术室人员在手术过程中被利器刺伤发生机率大。52上海市2009年7月-2010年3月380例锐器伤—发生时机

六、针刺伤的相关因素健康状态

医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率

接触频率高的人感染几率大安全措施

采用安全措施和正确方式自我保护

接触感染后的快速自我保护措施实施医务人员相关因素刺伤相关因素刺伤深度

深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量

中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径

针刺感染大于粘膜接触时间长短被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器血源性职业暴露因素防护措施LyndaAnold1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十余年。KarenDaley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。

一、针刺伤的防护进展

美国:1991美国劳动部职业安全局（OSHA）制定法规，要求对暴露于经血传播微生物的医务人员进行职业防护，各种防护措施被大量推荐2000.11.6美国总统克林顿签署有关针头安全操作及防止刺伤法令

我国出台的相关法律法规1、2004年4月7日卫生部发布实施了《艾滋病职业暴露防护指导原则》2、2009年3月2日又发布实施《血源性病原体职业接触防护导则》。我国血源性感染控制与消毒相关规范预防慢性血透病人感染传播建议(CDC2001)暴露于HIV医护人员管理指南和预防(CDC1998)口腔科感染控制规范(1993)医护人员感染控制规范(CDC1998)消毒技术规范(2002/11)医院感染管理办法（48号文件）加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》48号令2006年9月1日施行第一章第八条（六）对医护人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康；

安全教育标准预防安全操作

注射疫苗

二、预防血源性病毒传播方法

（一）加强安全教育

案例1：某院一位实习护士，负责给一位病因不明的患者抽血化验时显得轻松干练面无惧色。几天后，化验报告出来了：艾滋病。实习生一下子紧张起来，再让抽血，完全不复神勇…

问题分析：目前职业防护教育比较薄弱（90.6%认为教育不到位）防护措施落实不到位（94%认为未能落实）医务人员职业防护意识因“不知”而“无惧”，存在侥幸心理一旦发生职业暴露又非常恐惧加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业暴露的主要措施这是每一位医务人员的责任要保护好每一病人！更要关心保护自己医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。西班牙的一名麻醉医师Maeso使217名病人感染HCV

（二）标准预防要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性病原体(如HIV，HBV,HCV)

感染的医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴戴标准预防的基本特点

即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫）

洗手和手消毒戴手套戴口罩穿保护衣环境消毒废弃物处理标准预防措施洗手洗手如果没有明显的污染，可以酒精擦手液替代洗手

不恰当的洗手手掌手背第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六部洗手法第七步：手腕在掌中转动，两手互换手套76上海市380例锐器伤监测手套佩戴情况2024/1/23

如何正确佩戴手套？暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时严重污染时需要更换手套一次性手套不可重复使用皮肤有破损时，建议戴2副手套脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率）

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或擦手

除了在护理患者不得已,不得接触环境物表口罩

戴口罩口罩选择N95口罩：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用用于结核、水痘、麻疹等。一次性外科医用口罩阻隔90%颗粒棉纱口罩防病毒过滤效果只有20-30%。佩戴口罩注意事项佩戴口罩前必须清洁双手如口罩包装上说明佩戴方法，应依照指示佩戴口罩戴上口罩時，要注意口罩须紧贴面部口罩有颜色的一面向外将所有固定口罩的绳索系好，或将口罩的橡皮带固定在耳朵上口罩应完全覆盖口鼻和下巴口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气一般情況下，口罩应每每4小时更换当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，必須马上更换口罩一次性外科口罩佩戴方法N95口罩佩戴方法１．按面型选择普通/细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。２．戴上口罩，头带分别置於头顶後及颈後。N95口罩佩戴方法３．将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。

４．检查妥当

正压测试：双手遮着口罩，大力呼气。如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当

负压测试：双手遮着口罩，大力吸气。如口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘进入，即佩戴不当护目镜与面罩防护眼镜、面部防护罩可能发生喷溅的医疗过程必须使用防护镜、面部防护罩、口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩因血液溅入眼中发生率较高护目镜，安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤穿隔离衣穿隔离衣防水，否则应在外面加穿防水围裙。应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤。保持隔离衣里面及领部清洁，穿隔离衣时勿接触面部等。污染时应立即更换。使用后应放置在指定的容器内。不能重复使用一次性隔离衣。环境安全手频繁接触的物体表面环境安全日常清洁和卫生处理在清洁基础上，适当消毒，保证落实CleanCareisSaferCare工作环境光线充足尽量集中清洗，清洗时工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响对于使用消毒剂浸泡器械时，一定随时盖好盖子防止消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道安全处置废物

安全处置废弃物

减少对锐器的处理在诊疗区放置锐器处理装置不要携带锐器在工作区行走不要人工分捡锐器运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜2024/1/2397ICU、手术室:露脚趾的拖鞋可以吗？标

准

预

防

措

施

（三）安全操作美国职业安全和健康管理委员会（OSHA）针头／利器收集箱应不易刺破、防漏、可密封，并贴有明显标签或表明接触危险性的彩色编码（可降低50%针刺伤）容器应放在安全伸手可及的地方带安全装置的针头能自动盖鞘

美国职业安全和健康管理委员会（OSHA）应用操作指南用过的针头应立即丢入利器盒利器盒应放置到位，便于丢弃不要毁损、弯曲或双手套回针帽用后不能立即处理的，应使用单手回套法不要将针放入过满的利器盒相关工作完成后，再脱手套摘掉手套后或接触体液后立即洗手经验教训某护士的公公於18年前因输血而感染了丙肝，现已发展成肝硬化并消化道岀血住院。病人输完药后，因女儿也是学医的，所以女儿拔了针，顺手将拔下的针头放在输液器袋里。第二天媳妇去给公公输液，穿刺结束后清理现场时将装有针头的输液器袋攥在手里，结果被针头刺伤。WHO对安全注射的定义1、DoesNoHarmtotheRecipient

对接受注射者无害2、DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk不使卫生保健人员因接触产生任何危险口服抗生素或其它药品以替代注射给药无针或可回收的注射系统3、DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk

注射器产生的废弃物不对社会构成危险这些危险动作，您停止了吗？禁止将针头放置在床边、小车顶部使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头医务人员避免意外事故方法安全操作方法将输液导管与无针系统连接使用真空采血系统如患者抵抗或慌张，可寻求帮助在手术室中，使用消毒盘传递器械-不要直接传递整个过程中应从容不迫洗手戴手套（四）免疫预防

乙肝疫苗接种对高度易感的科室如：感染科、外科系统手术室、重症监护室、血透室、急诊室、消毒供应室、口腔科等医护人员应定期接种乙肝疫苗HBVHBV疫苗每次皮下注射10ug，共3次时间为0、1个月、6个月，半年后抽血查抗体HIV

根据暴露级别和暴露源病毒载体水平实施预防性用药

----两种逆转录酶制剂

---常规治疗剂量及强化用药程序

血源性职业暴露因素报告处理程序一、职业暴露处理原则

及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则锐器伤对医务人员健康的威胁我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66％，而锐器伤后报告者仅占7.67％。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。常规血液检测的窗口期

病毒

平均天数

范围(天)

HIV

22

6--38

HCV

66

38--94

HBV

56

24--128

二、职业暴露后的处理步骤

步骤1：局部紧急处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后预防步骤5：暴露后随访锐器刺伤处理1（重复强调）锐器伤后伤口紧急处理方法：捏住伤口近心端，以阻断静脉回流立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜暴露后的处理措施

锐器刺伤处理2报告与记录：及时报告主管部门报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液；处理方法及处理经过填写针刺伤报告表(医院感染监控管理系统

)

116医院感染监测报告系统

/hais

——职业暴露系统管理117121暴露者的易感性暴露类型

处理步骤3

暴露源情况

HBV疫苗接种及反应尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在24小时内）HBsAgAnti-HBcAnti-HCV暴露后危险程度评估皮肤损伤粘膜暴露皮肤连续性破坏咬伤致血液暴露

处理步骤4

HBV暴露后预防PEP

暴露者疫苗接种

暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—

暴露源不明或不能检测

未种HBIG*＋疫苗接种疫苗接种

疫苗或疫苗＋

HBIG*已种抗HBs＋

不治疗

不治疗

不治疗抗HBs—HBIG*

＋再接种

再接种高危者按HBsAg＋HCV暴露后的预防：

HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访HIV暴露后预防资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒机会就越好。开始给药时间及持续时间：

HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好不要超过24-36小时超过1-2周仍应给药：动物实验结果不一定适于人考虑到急性HIV感染亦需治疗给药持续时间为28天HIV暴露后的PEP用药方案基本用药方案：双汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天（具体由院感部上报到CDC，由CDC指导用药）

暴露类型暴露源轻度暴露源重度

暴露源不明

无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高

污染物来源