SVV在容量治疗中的作用及意义

SVV监测与术中容量治疗首都医科大学附属北京安贞医院卢家凯

SVVMonitoringandIntra-operativeFluidManagement1精选2021版课件围术期对液体的需求每日生理需要量围术期血管扩张术中及术后失血2精选2021版课件炎症通路激活细菌/内毒素易位胃肠道粘膜屏障受损组织灌注不足循环容量降低MODS低血容量死亡3精选2021版课件围手术期容量相关管理要点适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当4精选2021版课件容量治疗考虑的主要方面

血容量是否足够

携氧功能是否正常

凝血功能是否正常5精选2021版课件围术期导致血管内容量下降的常见因素失血

术中出血

术后出血

渗血、渗液血管扩张

麻醉方法

麻醉药物

体温升高

血管活性药物6精选2021版课件容量治疗的基本步骤容量不足的判断术中输液的多少和种类的选择术中大出血的处理出血量的估计液体种类：晶体/胶体

凝血机制问题7精选2021版课件低血容量治疗的目标1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境

8精选2021版课件不同液体扩容效力比较9精选2021版课件10精选2021版课件液体治疗的根本目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少11精选2021版课件避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大LVSV，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。12精选2021版课件常用容量监测方法BPHRCVPPCWP13精选2021版课件TraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume引起CVP变化的原因及处理

15精选2021版课件PCWP和CVP监测容量的局限性容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类似的PCWP变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。但PCWP却很少出现相应的下降仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判断左心室的功能状态。16精选2021版课件右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退17精选2021版课件有理想的监测方法吗?18精选2021版课件19精选2021版课件研究思路容量负荷对血流动力学的重要性心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估[1]心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致严重后果[1，2]20精选2021版课件麻醉方法：术前药：氟硝基安定0.5~2mg,术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑0.1mg/kg21精选2021版课件22精选2021版课件23精选2021版课件24精选2021版课件25精选2021版课件26精选2021版课件本研究重要提示本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（GEDVI）的增加，与CI增加相关。SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。27精选2021版课件结论28精选2021版课件快速的结果报告准确的容量治疗反应29精选2021版课件CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)30精选2021版课件FloTrac®

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸时为奇脉控制呼吸时为逆奇脉当SVV大于10mmHg时32精选2021版课件33精选2021版课件前负荷反应性的指标：SVV产生的原因：呼吸对动脉血压的影响正常范围自主呼吸情况下变异的正常范围5~10mmHg机械通气，潮气量>8ml/kg8-13mmHg34精选2021版课件

SVmean每搏心排血量变异率（SVV）SV由脉搏波曲线下面积确定机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念35精选2021版课件SVVbeforeandafterfluidloading36精选2021版课件Theincreaseofpreloadvolumeisequal:∆EDV1=∆EDV2 ∆SV1

>>∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2SVV

预测心脏对容量负荷的反应37精选2021版课件38精选2021版课件心脏手术中SVV对容量治疗的反应39精选2021版课件验证CABG患者在开胸情况下，SVV和PPV对容量变化的反应性。22例CABG患者，开胸后应用放血（500ml）和液体输注（500ml羟乙基淀粉溶液）观察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI40精选2021版课件41精选2021版课件42精选2021版课件43精选2021版课件结论44精选2021版课件前负荷变化对SVV的影响45精选2021版课件麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（PulsionMedicalSystem),与PiCCO连接测定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并计算SVV。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低容量和高容量模型。46精选2021版课件47精选2021版课件48精选2021版课件49精选2021版课件50精选2021版课件左室后负荷变化对SVV的影响51精选2021版课件52精选2021版课件53精选2021版课件54精选2021版课件结论55精选2021版课件SVV在Off-pumpCABG中的应用56精选2021版课件观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如CVP、PCWP等，同时观察SVV、PPV和GEDVI。57精选2021版课件研究思路：适当的容量对OPCABG非常重要常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息有报道用SVV监测容量治疗效果比较准确但是关于心脏手术前，用SVV估测容量有不同观点本研究观察心脏手术前，SVV对容量状态的估测价值，并同PPV与其它常用容量指标进行比较。58精选2021版课件过程建立外周静脉和动脉通路诱导：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,异丙酚2mg/kg,潘库溴胺0.1mg/kg，气管插管，机械通气，不用PEEP，50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。监测：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主动脉顺应性和外周血管阻力放置TEE，测定LVEDA59精选2021版课件在外科操作前，进行全面测定输注万汶（分子量13万，取代级0.4）10ml/kg,20min内输入，实际输入量695±65ml输注完成后，立即进行再次测定60精选2021版课件61精选2021版课件DynamicParameters62精选2021版课件结论：与常用的前负荷指标相比，对于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的对容量负荷变化做出反应。Chest2005，128：84863精选2021版课件19只小猪，2~3周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；5、10、15ml/kg潮气量；25ml/kg6%羟乙基淀粉溶液；SVI变化>20%为容量输注反应阳性观察：常规血流动力学指标，以及SVV，PPV，容量输注与SVV和PPV的关系64精选2021版课件65精选2021版课件统计结果显示，在整个过程中，只有SVV和PPV与SVI相关；而对于SVV，只有10ml/kg潮气量时，才与SVI变化相关。CVP和PCWP均不能对容量变化做出显著性反应。66精选2021版课件32例接受结肠手术的患者限制输液与宽松输液方案比较宽松输液：5050(3563-8050mL)限制输液：1460(935-2250mL)Holteetal.BJA2007;99:500-867精选2021版课件BellamyM.BJA2006;97:755-7限制输液组

宽松输液组对照组GDT“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”68精选2021版课件同时支持ScVO2监测Vigileo仪器PreSEP

导管(中心静脉)血氧定量心排量FloTrac

传感器(外周动脉)DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost70精选2021版课件机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通气患者，潮气量>8ml/kg,频率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和频率不稳定）心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。PEEP：PEEP可导致SVV的增加，