脊柱肿瘤治疗进展

脊柱肿瘤的治疗进展1编辑版ppt概述脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需关注的严重并发症。明确诊断，综合治疗措施。减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双方追求的目的。2编辑版ppt乳腺癌肺癌甲状腺癌前列腺癌肝癌脊柱转移瘤的常见原发病3编辑版ppt前列腺癌的发病情况美国：发病率占男性首位，死亡率仅次于肺癌，黑人149/10万白人107/10万欧共体：85000/年新病人，仅次于肺癌日本：39/10万28/10万年龄<50岁发病率低40-59岁1/10060-80岁1/8>50岁风险30%美国白人：<65岁21/10万>65岁819/10万潜伏癌：>80岁40%>70岁25%（中国）4编辑版ppt诊断原则——三结合临床症状体征放射学X线平片CTECTMRI病理活检提倡CT引导下穿刺5编辑版ppt脊柱肿瘤的治疗原则脊柱良性肿瘤与瘤样病变的治疗原则暂时观察——无症状，不发展，不影响脊柱功能如小血管瘤、骨囊肿、骨软骨瘤非手术治疗——有症状，有发展如血管瘤、嗜酸性肉芽肿对放疗敏感者可放疗6编辑版ppt手术治疗病变发展病理骨折脊柱不稳神经受压如：向椎管内生长的骨软骨瘤骨巨细胞瘤——术后辅以放疗已有截瘫和病理骨折致脊柱不稳者尽早手术切除肿瘤，脊髓减压，坚强内固定7编辑版ppt脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则©非手术治疗放、化疗敏感的肿瘤：骨髓瘤、恶性淋巴瘤，首选放，化疗，只在截瘫，脊柱不稳才考虑手术。©手术治疗（1）对放、化疗不敏感的肿瘤（2）病理骨折，压迫脊髓，截瘫或濒临截瘫者©肿瘤破坏脊柱稳定性8编辑版ppt脊柱转移瘤的治疗原则对症支持治疗积极治疗原发肿瘤综合治疗转移瘤9编辑版ppt综合治疗转移瘤全身化疗：乳腺癌、小细胞肺癌、生殖系统肿瘤转移等使用对原发瘤有效的药物10编辑版ppt内分泌治疗

乳腺癌——切除卵巢前列腺癌——切除睾丸11编辑版ppt放射性核素治疗内放疗：γ、β射线131I89Srβ射线153Sm-EDTMPγ、β射线12编辑版ppt局部放疗25—30Gy/7—10d（大分割计量）40—50Gy/4—5w（常规计量）13编辑版ppt骨吸收抑制剂的应用骨膦300mgiv第1，2天

800mgpo.Tid.第3-16天阿可达90mgiv1/月×12次14编辑版ppt手术治疗目的：稳定脊柱、缓解疼痛切除转移瘤明确诊断解除肿瘤对脊髓压迫，改善瘫痪15编辑版ppt脊柱原发肿瘤的WBB分类Weinstein.Boriani.Biagnini椎管为中心顺时针方向划出12个区，按肿瘤所在部位划分五个层面。4~8区5~9区脊柱切除3~5区8~10区半脊柱切除10~3区椎弓切除16编辑版ppt脊柱转移瘤的Kostuik分类

（六柱）分前右、前左、中右、中左、后右、后左六柱。当累及6柱中的3柱，脊柱可有不稳定，可手术治疗。17编辑版ppt脊柱转移瘤的Harrington分型

（5型）Ⅰ型：无神经功能障碍或轻度感觉障碍Ⅱ型：骨质破坏，但无椎体塌陷或不稳定Ⅲ型：严重神经功能障碍（感觉或运动）Ⅳ型：椎体塌陷机械性疼痛或脊柱不稳定但无神经功能障碍Ⅴ型：椎体塌陷或不稳定伴严重神经功能障碍ⅠⅡⅢ型放、化疗内分泌治疗ⅣⅤ型应手术18编辑版ppt脊柱转移瘤的Tomita五区椎体；椎弓根；椎板、横突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁组织19编辑版ppt脊柱转移瘤的Tomita七型Ⅰ型：肿瘤局限于椎体或椎板内；Ⅱ型：肿瘤组织侵及椎弓根；Ⅲ型：肿瘤侵及整个脊椎；Ⅳ型：肿瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型：肿瘤累及椎旁组织；Ⅵ型：肿瘤累及相邻脊椎；Ⅶ型：多发、跳跃脊椎；认为ⅥⅦ型不要手术20编辑版ppt脊柱转移瘤的术前评分系统ToKuhashi评分表项目0分1分2分一般情况差一般好原发肿瘤肝、肺肾、子宫乳腺、甲状腺、前列腺脊柱外转移数321主要内脏转移灶不能手术切除可手术切除无受累椎体数目321脊髓损害完全不完全无≥9分手术≤5分姑息性手术21编辑版pptTomita评分项目124原发肿瘤缓慢生长（乳腺、甲状腺癌）中等生长（肾、子宫癌）高速生长（肺、胃癌）内脏转移灶*可手术的无法手术的骨转移灶**单个的或孤立的多发的*无内脏转移=0**骨转移灶包括脊柱得分治疗目标外科策略2-3长期局部控制广泛或边缘切除4-5中期局部控制边缘或病灶内切除6-7短期姑息姑息性手术8-10临终关怀支持治疗22编辑版ppt脊柱转移瘤的手术适应症脊柱不稳疼痛经放疗后加重或放、化疗后复发或加重进行型脊髓、神经功能受损者原发肿瘤不明或病理诊断不明，冰冻病检时同时手术估计生存期超过6个月者23编辑版ppt脊柱转移肿瘤生存期估计甲状腺癌、前列腺癌骨转移确定后可≥2-3年乳腺癌骨转移确定后约34月肾癌、子宫颈癌骨转移确定后约18月胃肠道癌骨转移确定后约13月肝、肺癌骨转移确定后可<10月24编辑版ppt脊柱转移瘤的手术方式前路手术后路手术前后路联合手术25编辑版ppt手术切除的方法26编辑版ppt手术切除的方法27编辑版ppt手术切除的方法28编辑版ppt手术切除的方法29编辑版ppt手术切除的方法30编辑版ppt手术切除的方法31编辑版ppt手术切除的方法32编辑版ppt手术切除的方法33编辑版ppt手术切除的方法34编辑版ppt手术切除的方法35编辑版ppt手术入路简介36编辑版ppt手术入路简介37编辑版ppt手术入路简介38编辑版ppt手术入路简介39编辑版ppt手术入路简介40编辑版ppt手术入路简介41编辑版ppt手术入路简介42编辑版ppt手术入路简介43编辑版ppt脊柱肿瘤手术中稳定性重建重建稳定性的必要性维持稳定性的时限44编辑版ppt前路手术稳定性的重建内固定加植骨——良性肿瘤（ORION，Z-plate等）内固定加充填物——恶性、转移瘤（骨水泥）人工椎体、钛网——良、恶性45编辑版ppt后路手术稳定性的重建经椎弓根内固定系统

TSRH后路固定器

Lugue环46编辑版ppt病例介绍

甲状腺癌转移47编辑版ppt甲状腺癌转移48编辑版pptC3棘突肿瘤49编辑版pptC3棘突肿瘤50编辑版pptT2肿瘤51编辑版pptT2肿瘤52编辑版pptT4转移瘤53编辑版pptT4转移瘤54编辑版pptT6转移性肝癌55编辑版pptT6转移性肝癌56编辑版pptT12浆细胞瘤57编辑版pptT12浆细胞瘤58编辑版pptL3骨巨细胞瘤59编辑版pptL3骨巨细胞瘤60编辑版pptL4恶性肿瘤手术前61编辑版pptL4恶性淋巴瘤手术后62编辑版pptL5肿瘤63编辑版pptL5肿瘤64编辑版ppt前后路固定65编辑版ppt经皮椎体成形术和后凸成形术在治疗椎体病理性骨折中的应用66编辑版ppt经皮椎体成型术

—减轻疼痛、稳定脊柱(PercutaneousVertebroplastyPVP)适应证：某些良性肿瘤、病变、血管瘤转移性肿瘤，病理骨折骨质疏松症，病理骨折Weill报告37例24例疼痛减轻7例疼痛中度缓解2例疼痛无效随访6月，73%患者疼痛控制67编辑版ppt经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplastyPVP)后凸成形术(percutaneouskyphoplastyPKP)

是两种新发展起来的脊柱微创手术，两种方法均可以用来治疗椎体病理性骨折引起的疼痛，改善临床症状，提高患者的生活质量。椎体成形术最早由法国人首先应用于椎体血管瘤疼痛的治疗。此后这一技术在欧洲及北美得到进一步的推广，目前这两种方法已在治疗椎体病理骨折引起的疼痛中取得成功。

68编辑版ppt背景椎体的病理性骨折是老年人的常见疾病，患者的活动能力受到很大的限制，会进一步带来脊柱畸形肺部感染营养障碍69编辑版ppt传统的治疗方法主要为保守治疗卧床休息止痛药应用支具

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经皮椎体成形术通过在影像学的监测下，将穿刺针经皮肤置入病理骨折的椎体，通过注入骨水泥来恢复椎体的强度，重新取得脊柱稳定性，从而消除骨折造成的疼痛。后凸成形术是对椎体成形术的一种改进，它通过在骨折椎体中置入一个气囊，扩张气囊的同时椎体的高度得以恢复，由此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注入骨水泥恢复椎体的强度。71编辑版ppt适应症各种原因引起的椎体病理性骨折椎体的转移性肿瘤椎体骨髓瘤椎体血管瘤骨质疏松72编辑版ppt可行治疗的脊柱节段HardouinP认为可以进行这两种手术的脊柱节段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。WetzelSG于2002年报道了一例经皮椎体成形术治疗寰椎腮腺癌转移的病例这家医院还报道了一例经皮椎体成形术治疗甲状腺癌颈二转移73编辑版ppt后凸成形术适应症的拓展

以往的观点认为椎体病理性骨折如果为爆裂性时往往会产生神经压迫症状，这种情况下就只有用传统减压手术的方法而无法行椎体成形术。

BoszczykB认为在骨质疏松造成的不完全性爆裂骨折病人中后凸成形术仍然具有它的价值。因为在开放的后路减压术的同时加用后凸成形术可以在减压的的同时方便地复位骨折椎体，即时恢复椎体强度。74编辑版ppt手术方法入路：在胸椎，可以通过肋骨头与椎弓根后外侧之间进针。腰椎椎体较大，一般采用椎体后外侧入路，如果采用经椎弓根的入路，则必须采用双侧气囊。75编辑版ppt手术方法椎体成形术：穿刺成功后，将套管针置入准确的位置，移去内针，注入造影剂以确定针头不在静脉中，如针头在静脉中则必须重新定位。因为将骨水泥注入静脉中会造成骨水泥栓塞或骨水泥进入椎管。用最大的手的压力通过小注射器将较稀释的骨水泥注入椎体。同时进行影像学的监测。通常每边注入1-4毫升。

76编辑版ppt后凸成形术77编辑版ppt一：导针经椎弓根置入骨折椎体。78编辑版ppt二：一个套管通过导针进入椎体。79编辑版ppt三：取出导针，用钻头在椎体中准备一个较大的管腔。80编辑版ppt四：取出钻头，置入气囊。81编辑版ppt五：在气囊中注入可显影的介质以扩张气囊，同时通过数字气压计测定囊内的压力及体积，通过气囊在椎体中产生一个腔隙，并恢复椎体高度。82编辑版ppt六：完成以后将气囊减压，移走。通过套管针在较低的压力下将较稠厚的骨水泥注入气囊产生的腔隙，一般每边2-6毫升。83编辑版ppt后凸成形术操作示意84编辑版ppt穿刺85编辑版ppt造影86编辑版ppt注入骨水泥87编辑版ppt确认骨水泥位置和范围88编辑版ppt对侧穿刺89编辑版ppt完成椎体成形90编辑版ppt转移瘤的椎体成形术91编辑版ppt并发症椎体成形术是一种相对安全的微创手术GarfinSR在2001年7月的spine杂志上回顾了以往的文献报道,提出经皮椎体成形术并发症主要包括神经根受损脊髓压迫肺栓塞感染肋骨骨折疼痛增加92编辑版ppt

骨水泥渗漏的发生率较高，各家报道在30%至67%之间，但一般不产生临床症状。骨水泥渗漏导致的神经根病和脊髓损伤在转移性肿瘤或骨髓瘤的病人中似乎更常见。而在骨质疏松骨折的最大一个报道中，神经根病的发生率为4%，脊髓压迫的发生率小于0.5%。大多数的报道显示临床症状是一过性的，在极少数的情况下仍然需要做外科的减压手术。

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随着椎体成形术的广泛开展2002年10月的Spine杂志上再次出现了有关并发症的报道。LeeBJ报道了一例术后截瘫的病例JangJS报道了3例骨水泥肺栓塞的病例但临床症状均为一过性ChenHL报道了一例经皮椎体成形术中肺栓塞致死的病人