新生儿窒息课件

新生儿窒息的预后产儿科联合查房刘江勤2013.7.10Fresh

air,ple…please!PreventionBirth目的和意义PredictionPrognosisTreatment窒息能预测吗？10%的新生儿需要帮助1%需要积极复苏0.1%发生脑病70%的病例可预测剩下的30%?做好充分的准备非常重要!At

leastonewelltrainedpersonshouldbepresentateverydelivery

——InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation(ILCOR)人员设备病史做好充分的准备非常重要!内容提要新生儿窒息的预后预测预后的手段（临床、MRI、aEEG、生化指标）窒息发生的实质与复苏的核心新生儿窒息的预后国内外新生儿窒息定义的差异国内：1分钟Apgar评分小于等于7分国际：5分钟Apgar

0-3分（5分）pH<7.0BE<-16（-12）多脏器功能受损神经系统表现

新生儿窒息的病理生理由于肺没有扩张持续的低氧血症高碳酸血症代谢性酸中毒PaO2PaCO2pH窒息和复苏后的生理变化大脑解剖和血供窒息-部分血流中断第一阶段–体内血流重新分布优先供应大脑

、心脏、肾上腺降低肾脏、GI、呼吸道、皮肤血流第二阶段–大脑内血流重新分布

优先供应丘脑和脑干核团降低大脑半球的血流（大脑前、中、后动脉）

JosephPasternak.PCNA1993;40(5):1061-1072

病例1GA=39wks+4d;BW=3160g正常产检，阴道分娩破水发现羊水胎粪污染III度婴儿出生时有微弱哭和呼吸（-1）、肌张力低下（-1）、发绀（-2），清理气道、正压通气后，Apg：6-8；未做动脉血气，因呼吸费力转院未出现抽搐，住院一周出院出院前MRI提示PLIC髓鞘化不全，余正常一月后复查MRI正常病例2GA=40wks;BW=3290g低置胎盘、少量阴道出血1-2月；分娩前7小时阴道出血；严重胎心缓减“sinusoidalpattern”-C/SApg：1-4-7；复苏：插管、PPV、心脏按摩、扩容生后一小时动脉血气：6.7/95/55/-29生后6小时出现抽搐，持续三天-鲁米那+大仑丁有少尿；GPT

674；血小板64生后16天内需要鼻饲生后23天出院、有肌张力低下生后7个月有小头畸形、四肢痉挛瘫；MRI双侧多囊软化灶矢状旁区损伤窒息-血供完全中断病因： - 胎盘早剥-完全 - 脐带血管阻断–完全 - 子宫破裂

缺乏机体的代偿机制

-没有CNS外的脏器损伤

-大脑皮质损伤主要损伤代谢最旺盛的区域-丘脑和脑干核团-

<10分钟：完全恢复

-

10-25分钟：CNS损伤

-

>25分钟：死亡JosephPasternak.PCNA1993;40(5):1061-1072病例3GA=38wks;BW=2570g因腹痛来院急诊-持续胎心心动过缓-听不到胎心-急诊CS-子宫破裂松软儿、Apg：0-5-5-5-5；复苏：插管、PPV、心脏按摩、扩容生后一小时动脉血气：6.6/10/141/-30生后45分钟出现抽搐，持续三天-鲁米那+大仑丁+罗拉安定，30分钟出现自主呼吸；没有吞咽反射，生后10周发生吸入性肺炎GPT正常；心功能正常第九天CT正常，第15天MRI丘脑和壳核异常信号四肢痉挛性脑瘫、吞咽功能障碍基底节低灌注新生儿窒息的预后影像学、脑电生理、生化检查阴性者通常预后正常早期HUS、EEG中度异常者判断预后困难，最好行MRIMRI上表现的损伤特点与预后类型紧密相关内囊后支受损：下肢痉挛性脑瘫矢状旁区大脑前叶脑白质：没有运动障碍的认知功能障碍，程度受多种因素影响海马区受损常导致记忆功能受损双侧基底节和丘脑严重损伤者：痉挛性四肢瘫和喂养困难、视觉受损和癫痫双侧基底节和丘脑损伤较轻者：手足徐动型脑瘫、智力障碍、肌张力异常但可行走、构音困难、喂养困难生后第一年头围增长缓慢预示不佳的预后失听与HIEVolpe

JJ.

Lancet

Neurol,2009与窒息预后相关的因素造成损伤的围产期因素性别损伤的程度损伤的部位损伤后的治疗——亚低温婴儿所处的家庭、环境康复亚低温-死亡率Edwards

D.BMJ2010判断预后的手段Sarnat分度Apgar评分MRIaEEG生化指标ApgarMRIaEEGApgar+MRI+aEEG缺氧缺血性脑病-Sarnat分度中到重度的发生率：1/1000

（？）死亡或致残率：0.3-0.5/1000

（？）轻度：预后正常中度：死亡率6%；致残率30%重度：死亡率60%；致残率100%缺氧缺血性脑病-Sarnat分度ShankaranS,

et

al

Pediatrics.2008;122(4):e791-8.缺氧缺血性脑病-Sarnat分度PPV=1-（54/208）=74%缺氧缺血性脑病-Sarnat分度PPV=1-（45/132）=66%缺氧缺血性脑病-Sarnat分度PPV=1-（8/72）=89%窒息后随访到8岁10609+815+58OddDE,et

al.

Lancet.2009;373(9675):1615-22Apgar评分系统Apgar评分系统与预后1分钟Apgar评分没有预测价值5分钟Agpar评分小于5分5分钟Apgar评分小于7分Ruth

VJ.

BMJ

19885分钟Apgar评分的价值研究随访时间结局5分钟Apgar评分0-34-67-10NelsonandEllenberg美国49,000例单胎7年体重<2500g的CP6.7%(8.4)2.5%(3.1)0.8%体重>2500g的CP4.7%(23.5)0.9%(4.5)0.2%Mosteretal挪威>235,000足月活产，无LBW12年CP6.8%（81）2.7%（31）0.09%没有CP的智力低下1.3%（9.4）0.6%（4.4）0.1%没有CP或智力低下的CNS残疾4.2%（8.8）1.0%（2.1）0.5%非CNS的残疾3.4%（1.7）2.5%（1.3）2.0%Hultmanetal瑞典病例（208）对照（2040）9年婴儿孤独症Apgar<7分者RR3.2（1.2-8.2）Ehrensteinetal丹麦>130,000单胎活产12年癫痫Apgar<7分者3.5%（4.9；2.2-12.3）0.8Sunetal单胎>150万活产25年癫痫0.6%（7.14）0.4%（4.22）0.09%Thorngren-JerneckandHerbst瑞典160万活产超过

4年CPOR=85.8(67.6–108.9)OR=24.1(20.0–29.1)Oddetal瑞典

170,000男性婴儿18年LowIQ(<81)Apgar<7分者1.35(1.07–1.69)EhrensteinV.ClinicalEpidemiology2009窒息后随访到25-31岁593055（93%）=589679（99.4）+3285（0.6）+91（0.015）5分钟Apgar评分<7分OddDE,et

al.Pediatrics2011;127:e1498–e1504磁共振成像两种损伤部位分水岭基底节和丘脑表现类型正常脑水肿内囊后支髓鞘化异常基底节和丘脑异常信号皮质异常信号皮质分水岭区异常局灶性白质异常脑室周白质多囊脑软化小脑和脑干异常信号磁共振成像Thayyil

S.Pediatrics2010磁共振成像的预测价值Thayyil

S.Pediatrics2010基底节异常信号与预后内囊后支异常信号与预后不同部位异常信号与预后的关系RobertsonCM,PerlmanM.

PaediatrChildHealth.2006;11(5):278-82.aEEGShankarans.Pediatrics2011生化指标小结新生儿窒息引起不良预后，与损伤类型和程度有关即便未发生脑病，5分钟Apgar评分低于7分发生后遗症的危险也会增高脑病和MRI表现能较好地预测预后更敏感和准确的预测手段有待开发内容提要新生儿窒息的预后预测预后的手段（临床、MRI、aEEG、生化指标）窒息发生的实质与复苏的核心新生儿复苏2010年更新新生儿窒息的危险因素-产前GDM妊高症母亲慢性疾病甲状腺疾病神经-精神疾病贫血和免疫不良产史围产期感染孕晚期阴道流血羊水过多羊水过少PROM过期产多胎小于/大于胎龄药物吸毒胎儿畸形胎动减少无孕期产检年龄<16或>35新生儿窒息的危险因素-产时急诊剖宫产产钳胎吸臀位其他异常体位早产急产绒毛膜羊膜炎PROM>18h产程>24h第二产程>2h胎心缓减胎儿心率模式不确定全麻下子宫痉挛分娩前4h给予镇静药羊水胎粪污染脐带脱垂胎盘早剥前置胎盘从宫内到宫外生命的过渡50

mmHg20

mmHg胎儿循环动脉导管卵圆孔静脉导管35

mmHg生理过渡的关键-循环脐带结扎

体循环阻力肺扩张

肺循环阻力动脉导管和卵圆孔关闭肺循环血流上升阻力压力主动脉压>肺动脉压生理过渡的关键-呼吸需要克服30-40

cmH2O的压力

克服表面张力促进肺内液体的清除(吸收进入淋巴循环)

促进表面活性物质的释放

建立功能残气量(FRC)

开始正常的呼吸胎儿新生儿O2窒息发生的实质不能克服表面张力和建立FRC不能开始正常的呼吸不能从胎儿循环过渡到新生儿循环新生儿复苏的核心帮助婴儿克服表面张力建立正常呼吸简单迅速地清理气道时间不超过5秒，深度不超过5cm（1999年ILCOR）如果没有呼吸，开始正压通气正压通气的指征：发绀、无呼吸、心率低于100评估决策行动心率呼吸20-30‘’新生儿复苏的策略目前新生儿复苏的进展（2010年）评估新生儿需要复苏的首要指标：心率推荐使用心电监护仪推荐从空气开始复苏不建议常规口鼻腔或气道吸引推荐使用复苏囊或组合复苏器（PEEP）推荐使用双指法心脏按摩推荐使用小剂量肾上腺素不推荐使用碳酸氢钠、纳络酮、阿托品不推荐常规扩容Perlman

JM

et

al.Circulation2010我们如何调整如果婴儿没有建立正常的呼吸，需要正压通气正压通气10秒，由助手触诊脐带搏动，计数6秒内心率数告知复苏者正压通气30秒，助手听诊确定心率（计数6秒）正压通气复苏超过90秒，采用心电监护仪监测心率和SPO2心电监护仪探头接在右手或手腕Pediatrics

2010;125:e1340–e1347氧气的使用分娩时配备氧饱和度监测仪和空氧混合仪足月儿开始采用空气复苏，根据SPO2调整给氧浓度如果复苏60秒后心率仍低于60

bpm，需要心脏按压，给予纯氧复苏32周以下早产儿开始给予30-40%氧气，根据SPO2调整给氧浓度X对羊水清的不活跃新生儿，没有依据支持常规口鼻腔吸引；健康新生儿进行口鼻腔吸引易引起心肺并发症（I类依据）建议：对羊水清或胎粪污染的新生儿不推荐常规口咽和鼻咽吸引有关健康婴儿常规吸引的依据140例健康新生儿，分为常规吸引组和不吸引组（RCT）不吸引者在生后2和6分钟氧饱和度更高SPO2达到86%所花时间为8和5分钟SPO2达到92%所花时间为11和6分钟不吸引组心率在前6分钟内均低于吸引组，更稳定不吸引组5分钟Apgar皆为10分，吸引组9.34+/-0.48GungorS.GynecolObstetInvest.2006;61(1):9-14我们如何调整羊水清、生后即哭——不需要常规吸引，如果影响呼吸，可以简单快速清理（不超过5cm，不超过5秒）羊水清、生后不哭——简单快速清理口鼻腔后刺激建立呼吸，不能建立呼吸者给与PPV避免强烈的刺激、避免过深、过长时间的吸引羊水胎粪污染，活跃的婴儿，处理同上羊水胎粪