原发性的高血压

第六章循环系统疾病概述1、流行病学：危害大2、心血管系统包括：心脏、动脉、微循环、静脉。3、分类血管性疾病炎症性疾病心肌病先天发育畸形继发与肺部疾患的心脏病注意：心脏的原发性肿瘤和转移性肿瘤很少见授课内容高血压冠心病心力衰竭心律失常血脂异常和脂蛋白异常病因发病机制临床表现诊断要点治疗原则药物治疗要点高血压病最新调查显示：中国高血压患者1.6亿知晓率30.2％治疗率24.7％

控制率6％流行病学一、病因和发病机制（一）清楚几个概念高血压分类1、原发性高血压：高血压病90%2、继发性高血压：症状性高血压10%成人发病率：15%-20%发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌

（一）、一般表现

注意：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自我感觉良好，查体时发现，少数出现心、脑、肾并发症后才发现。1、症状头晕、眩晕、疲劳2、体征听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音3、高血压后期的临床表现与心、脑、肾等功能不全或器官并发症有关临床表现（二）并发症1、心：左心室肥厚、扩大。充血性心力衰竭心绞痛、心肌梗死，心衰及猝死2、脑脑出血TIA、脑动脉血栓形成高血压脑病（头痛、呕吐、恶性、不同程度意识障碍、昏迷和惊厥）3、肾肾小球动脉硬化（蛋白尿、肾功能衰竭）（二）并发症4、血管主动脉夹层并破裂。5、视网膜早期：视网膜动脉痉挛中期：硬化。血压急剧升高：出现视网膜渗出物和出血三、辅助检查1、尿常规2、肾功能3、胸部X线检查4、心电图检查5、超声心动图检查6、眼底检查7、血浆肾素活性测定左心室肥大临床意义：高血压、冠心病、先心病、风心病联合瓣膜病。室性早搏心房颤动四、诊断要点高血压的诊断标准高血压分级1、心血管的危险因素2、靶器官的损害及合并的临床疾病3、危险度的分层类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120～129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血压1级140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992级≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类

用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。

靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄血压的“晨峰”现象

与心血管事件的“清晨危险”

早晨血压升高，心脑血管急性事件。清晨!五、治疗原则和药物治疗要点（一）药物的治疗原则1、个体化2、联合用药3、分级治疗4、一般治疗（二）、药物治疗要点1、血管紧张素转换酶抑制剂2、钙拮抗剂3、血管扩张剂4、作用于交感神经的降压药5、肾上腺素能神经受体阻滞剂6、利尿剂降压治疗最终目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标<140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病合并高血压<130/80mmHg

老年收缩期高血压SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg综合性措施：改善生活行为和药物治疗降压治疗改善生活行为减轻体重合理膳食戒烟限酒增加运动心理平衡降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，2～3周作用达高峰适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应：乏力、尿量增加注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用

利尿剂β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖注意：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常钙通道阻滞剂（CCB）

ACEI起效慢，3～4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳（10%～20%）和血管神经性水肿注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L时慎用起效缓慢，但持久平稳，6～8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少ARB不主张单独应用用于轻中度高血压高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难α受体阻滞剂

降压药物治疗方案

与联合应用从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，不要随意停止治疗或频繁改变方案，强调依从性；血压平稳1～2年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量2级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CD联合原则；3种药物联合应用除有禁忌证外必须有利尿剂并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药血压产生的机制

平均动脉血压＝心排血量×外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力外周阻力：血管壁顺应性、血管的舒、缩状态血压监测

诊室血压动态血压家测血压

正确的血压测量动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊室血压常规测量时间动态血压给药血压的“点”与“全景”诊室血压与动态血压原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭恶性或急进型高血压

实验室检查常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白特殊检查

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120～129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血压1级140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992级≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类

用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。

靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄血压的“晨峰”现象

与心血管事件的“清晨危险”

早晨血压升高，心脑血管急性事件。清晨!降压治疗最终目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标<140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病合并高血压<130/80mmHg

老年收缩期高血压SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg综合性措施：改善生活行为和药物治疗降压治疗改善生活行为减轻体重合理膳食戒烟限酒增加运动心理平衡降压药物利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂起效缓慢，作用持久，2～3周作用达高峰适用于轻中度高血压低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢不良反应：乏力、尿量增加注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用

利尿剂β受体阻滞剂选择性、非选择性和双受体阻滞剂起效迅速、强力，降低静息血压和活动时血压的急剧升高适用各种高血压，老年性高血压相对较差不利作用：心动过缓、撤药综合征、胰岛素抵抗、掩盖低血糖注意：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞和外周血管病禁用二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不影响疗效；抗动脉粥样硬化作用注意：非二氢吡啶类不宜用于心衰、缓慢心律失常钙通道阻滞剂（CCB）

ACEI起效慢，3～4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳（10%～20%）和血管神经性水肿注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L时慎用起效缓慢，但持久平稳，6～8周时达最大作用，持续时间24小时以上治疗对象和临床应用与ACEI相同特点：直接与药物有关的不良反应很少ARB不主张单独应用用于轻中度高血压高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难α受体阻滞剂

降压药物治疗方案

与联合应用从小剂量开始，逐渐加