ICU心功能不全患者的液体治疗策略

ICU心功能不全患者的液体治疗策略

重症医学的哲学思想

心功能血容量血管阻力

维护平衡

组织灌注辩证地、发展地、连续地、相对地认识统一体容量与压力平衡内环境平衡（电解质、血糖、酸碱平衡）抗生素与病原微生物营养平衡（代谢综合征与营养不良）镇痛镇静与创伤、应激反应抗炎反应与促炎反应低温治疗与高热反应

重症医学的哲学思想

心衰的定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。HeartFailure积极推荐应用心衰生物学标志物

BNP\NT—proBNP在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP\NT—proBNP。

1、新指南在急性心衰评估上，以NT—proBNP＜300

pg\ml

和BNP＜100

pg\ml为排除急性心衰的切点，BNP\NT—proBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。

2、血浆BNP\NT—proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNP\NT—proBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。2013中国成人心力衰竭指南

NT-proBNP<300pg/ml和BNP<100pg/ml为排除急性心衰的切点<50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；≥50岁血浆浓度900pg/ml，诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。≥75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP/NT-proBNP2013中国成人心力衰竭指南新指南还推荐利钠肽指导治疗1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低＜75岁患者的死亡率，降低中期(9—15个月)心衰住院风险；2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNP\NT—proBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；3、对于病情已稳定患者，如BNP\NT—proBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。2013中国成人心力衰竭指南

修改对限钠、限水的描述1、限钠：对控制Ⅲ容量负荷过重的患者，限制钠摄入Ⅲ—Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量负荷过重的患者，限钠摄入＜2

g/d，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。2、限水：严重低钠血症(血钠＜130

mmol/L)，液体摄入量应＜2

L/d。液体限制在每日1.5—2L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。2013中国成人心力衰竭指南

治疗药物的推荐，有增有改一.ACEI(Ⅰ类，A级)二.β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)三.醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，A级)四.ARB(Ⅰ类，A级)五.伊伐布雷定(Ⅱa类，B/C级)六.地高辛(Ⅱa类，B级)七.利尿剂八.神经内分泌抵制剂的联合应用九.其他药物2007版指南2013版指南一.利尿剂(Ⅰ类，A级)二.ACEI(Ⅰ类，A级)三.β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)四.地高辛(Ⅱa类，A级)五.醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)六.ARB七.神经内分泌抵制剂的联合应用八.其他药物2013中国成人心力衰竭指南

在药物治疗方面，依据EMPHASIS-HF试验研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA

Ⅲ—Ⅳ级扩大至Ⅱ—Ⅳ级，推荐等级为（Ⅰa，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。2013中国成人心力衰竭指南

EMPHASIS-HF试验：结果主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险）依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。2013中国成人心力衰竭指南

明确提出不推荐药物新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括：1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用；3、非甾体类抗炎药和COX—2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险；5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。2013中国成人心力衰竭指南

HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒张性心衰HFpEF，临界型

HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合

>40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高收缩功能障碍EF<50%舒张功能障碍E/A<1超声心动图心力衰竭的诊断流程心力衰竭的诊断标准心衰的病因先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）急性冠脉综合征心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全

急性心肌梗死的血流动力学合并症

右室梗死病因高血压危象

急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄重症急性心肌炎

心包填赛主动脉夹层产后心肌病病因非心血管因素

对治疗缺少依从性容量负荷过重感染，特别是肺炎或败血症

严重的肺部感染

大手术后

肾功能减退重症哮喘

药物滥用酒精滥用嗜铬细胞瘤全身感染酸碱平衡及电解质代谢紊乱心律失常妊娠与分娩劳累紧张激动贫血甲亢…..

病因高心输出量综合征败血症甲状腺危象贫血动静脉分流综合征临床表现心力衰竭急性失代偿：（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。临床表现肺水肿：（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。临床表现高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。病理生理急性衰竭心脏的恶性循环急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。心源性休克【诊断依据】

1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。

2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。

3．体检心率逐渐增快＞120/min。收缩压＜10.64kPa（80mmHg），脉压差＜2.67kPa（20mmHg）。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量＜17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。

4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。心源性休克【检查】

1．血气分析。

2．弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（FDP）。

3．必要时做微循环灌注情况检查。

4．血流动力学监测。

5．胸部X线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。心源性休克心源性休克分级

(一)根据心源性休克病理生理可将其分为3级

I级(早期)：代偿期。机体可通过颈动脉窦和血管压力感受器的反射作用，使心排出血量及周围血管阻力增加而维持相对正常血压，临床表现较轻。II级(中期)：失代偿期低血压。上述正常机制不能维持正常血压，重要脏器(如脑、心、肾)血流灌注不足而缺血、缺氧，出现休克症状。Ⅲ级(晚期)：衰竭期。为不可逆性休克--微循环衰竭及细胞膜破坏，70％发生在舒张期。心源性休克(二)根据临床表现又可将其分为以下3级

Ⅰ级(早期)：临床症状及体征不明显，血压未降低，神志清醒但烦躁不安，面色苍白，有轻或中度心率增快。应提高警惕以免漏诊。Ⅱ级(中期)：表现为血灌流量不足症状，如四肢皮肤湿冷、发绀、少尿，心率快，脉搏微弱，低血压(收缩压降至10.6kPa以下)，脉压差小(2.7kPa以下)，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。Ⅲ级(晚期)：为不可逆性细胞损害，表现为严重低血压、昏迷、呼吸衰竭、无尿、严重代谢性酸中毒、低氧血症等。

交感-肾上腺髓质系统（交感风暴）低血容量心输出量压力感受器交感迷走心缩力、血管收缩

缺血缺氧化学感受器呼吸深快回心血量肾血管收缩GFRRAAsAngⅡ钠水重吸收休克时的心衰表现（ARDS）血压

BP↓肾灌注↓机制：①GFR↓交感—肾上腺髓质兴奋肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活肾内血流重分布②钠水重吸收↑滤过分数（FF）↑醛固酮↑ADH↑ANP↓

意义：积极作用——心室充盈↑CO↑维持动脉血压不利影响——心性水肿，心脏负荷↑耗氧↑

休克时的心衰表现（ARDS）Sepsis-inducedcardiacdysfunction1984年，ParkerMM证实感染性休克患者存在心功能障碍(可逆)

收缩功能障碍舒张功能障碍AnnInternMed1984;100:483-490SepticshockandSHFAnnInternMed1984;100:483-490SHFSHFIncidenceofSHFinsepticshock40/67=60%CritCareMed2008;36:1701–1706GloballeftventricularhypokinesiawasdefinedasaLVEF<45%3-yearperiod67patsfreefrompreviouscardiacdisease26patsobservedatadmission,14after24-48hhemodynamicsupportContractilityofcardiomyocytesdecreased感染性休克患者急性期血清与心肌细胞培养IntensiveCareMed2006;32:799–807DHFandfluidresponsivenessLVdiastolicpressureLVdiastolicvolume⊿P⊿V⊿P’⊿V左室舒张末压升高肺静脉压升高肺水肿心源性休克-补充血容量临床方案补充血容量是必需的，但是由于心功能严重障碍，补液必须谨慎从事。为了更好地指导补液，测定中心静脉压是非常必要的。液体的补充量。输注的液体以中分子右旋糖苷、低分子右旋糖苷或羟乙基淀粉溶液较好。心源性休克-补充血容量根据临床表现判断容量状态低容量表现:心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现:皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价心源性休克-补充血容量参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553心衰本质-平衡的打破循环容量心功能CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP与心脏前负荷

KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,NeumannA,AliA,CheangM,KavinskyC,ParrilloJE.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponse

tovolumeinfusioninnormal

subjects.CritCareMed2004;32:691-699Preload≠PreloadResponsivenessCVP或Ppao不能反映心室容积或者前负荷反应性循环血容量在维持组织灌注中重要性平均体循环压动脉压右心房压静脉回流曲线心功能增强正常心功能心功能减退循环血容量在维持组织灌注中重要性血容量不足静脉回流正常静脉回流增加正常心功能容量负荷试验负荷试验：用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险液体选择：基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验输液速度

确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30min输液目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?容量负荷试验安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP测定时间间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应容量负荷试验10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量心衰患者的临床评估临床状况评估心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定诊断借鉴ESC的诊断流程图？临床评估治疗评估心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施

急性左心衰病情评估--Killip分级分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰病情评估--Forrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性左心衰病情评估—临床分级分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEFFloTrac&Vigileo经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）合并症感染如有指征应用抗生素糖尿病使用胰岛素来控制血糖，在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代谢情况采取措施保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况肾衰竭急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。对于这类病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。急

性

心

力

衰

竭

处

理

流

程

急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压＜90%尿量＜20m/h停用血管扩张剂停β受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿管，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是血液动力学监测指导治疗CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正常↑↑↑SBPmmHg>85<85>85治疗摘要输液血管扩张剂硝普钠

NTG输液正性肌力药多巴酚丁胺多巴胺静注利尿剂血管扩张剂硝普钠

NTG静注利尿剂正性肌力药多巴酚丁胺

LevosimendanPDEI静注利尿剂若SBP低则应用血管收缩性正性肌力药气管插管与机械通气侵入性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP或NIPPV恢复），而是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机械通气死亡最常见原因。呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率减少诊断，并与高碳酸血症和神志不清有关。侵入性机械通气只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂、氧疗和/或应用CPAP或NIPPV无反应时应用另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水肿在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡Ⅱb类建议，B级证据吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。镇静治疗

－－是ICU病人基本治疗的一部分镇静治疗

－是ICU病人基本治疗的一部分急性心衰伴收缩功能不全吸氧/CPAP呋噻咪±血管扩张剂临床评估（可致机械治疗）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管扩张剂（NTG、硝普纳、BNP）血管扩张剂和/或正性肌力药（多巴酚丁胺、PDEI或levosimendan）容量负荷？正性肌力药和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或norepinephrine无反应：再次确认机械治疗正性肌力药反应良好：口服呋噻咪，ACEI血管扩张剂的指征和剂量血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐急性心衰血压足够开始20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯急性心衰血压足够开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压危象应用正性肌力药仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性Nesiritide急性失代偿性心衰急入：2μg/kg维持：

0.015-0.03μg/kg/min低血压

正性肌力药的剂量

一定大剂量给药滴注频率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺