考点速记之三 外科学

考点速记之三•

第六篇外科学

第一章复苏

一、概述

心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。

呼吸循环骤停判断复苏方法及并发症

I、神志丧失A(airway):保持呼吸道

初期2、大动脉搏动消失通畅

复苏3、无自主呼吸B(breathing):进行有效的

人工呼吸

C(circulation):建立有效

的人工循环。胸外心脏按

压的并发症是肋骨骨折

⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗

后期阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道

复苏(适用于自主呼吸已恢复者)、气管插管、气管切

开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、

PaO2(>60mmhg)、PaCO：；(36〜40mmhg)、尿量、

CVP、血气分析。(4)药物治疗：首选肾上腺素静

脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：

胸外电除颤成人剂量200J,小儿2J/kg,胸内电除

颤成人20〜80J,小儿5〜10J。

复苏①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③

后治防治肾衰竭。④脑复苏。

疗

第二章、围手术期处理

1、一般准备

手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前.1周供给热量、蛋白质、维生素。

术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸；小儿禁食(奶)4〜8小时，禁水2〜3小时。胃肠道手

术者，术前1〜2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2〜3天

开始口服肠道制菌剂，术前•天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心

梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3〜4周后手术。术前禁烟2周。

2、特殊准备

准备方法

呼①停止吸烟1〜2周；呼吸道急性感染者，择期手术应

吸推迟至治愈后1〜2周。

功②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰

能液。

障③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素：对

碍慢阻肺者，应用支气管扩张剂。

④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。

⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。

肝①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。

脏②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。

疾③补充维生素K,增加凝血因子。

病④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。

糖①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降

尿糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2〜3天停

病药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。

②术前控制血糖在5.6〜11.2mmoI/L.尿糖在+〜+

+,不必追求达正常水平。

③纠正水电解质失调和酸中毒。

④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。

⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄

糖溶液。

3、切口分类与愈合

切口伤口

分I类：清洁切口清洁伤口:无菌伤口

类n类：可能污染切口可能污染伤口：手术时可

in类：污染切口能带污染的伤口

污染伤口:直接暴露于污

染物的伤口

愈甲级：愈合优良，不良反一期愈合：组织损伤小，

合应。创缘整齐，无感染，伤口

乙级：愈合处有炎症，但愈合快，呈线性瘢痕愈

未化脓。合。

丙级：切口已化脓，需作二期愈合：因伤口大，组

切开引流。织缺损多，创缘分离较

远，污染严重，只能在控

制感染、坏死组织基本

清除后，再生才能开始，

愈合时间长、遗留明显瘢

痕延迟愈合：某些开放性

伤口，观察48〜72小时后

无明显感染，再行缝合，

达到近似一期的愈合

4、拆线和拔管

(1)拆线头面颈部在术后4〜5天；下腹部、会阴6〜7天；胸部、上腹部、背部、臀部7〜9天；四肢10〜

12天；减张缝合14天。

(2)拔管拔管时间乳胶片在术后1〜2天；烟卷引流4〜7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。

5、术后体位

全麻未清醒平卧

蛛网膜下腔去枕平卧或头低卧位12小时

麻醉

颅脑手术，无15°〜30°头高脚低斜坡卧位

休克或昏迷

颈胸手术高半坐位

腹部手术低半坐位，或斜坡卧位

脊柱、臀部手仰卧位，或俯卧位

术

休克病人6版教材：下肢抬高巧15°〜20°,头和

躯干抬高20°-30°的特殊体位

5版教材：平卧位，或下肢抬高20°,头

和躯干抬高5。的特殊体位

6、术后7:适的处理

表现原因

疼痛麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛

恶心①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、

呕吐颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠

等

呃逆①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后

顽固性呃逆可能为吻合口或十：指肠残端瘦

腹胀为叫下的空气积存在肠腔内过多所致

尿潴①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起脐胱

留和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便

7、术后fF发症的处理

并发症原因预防及处理

发热非感染因素、组织损杳明原因，对症处理

伤、致热源、脱水：感

染因素

术后术中止血不彻底：创面手术时严格止血；结扎

出血渗血不止结扎线脱落；必需规范牢靠，关腹前

凝血功能障碍仔细检查。

切口细菌入侵，血肿、异物、①严格无菌操作；②严

感染局部血供不良机体抵格止血：③增强抗感染

抗力降低。能力：④切口红肿处拆

除缝线，使脓液流出；

己形成脓肿者，敞开引

流。

切口营养不良；缝合技术欠①减张缝合；②及时

裂开佳，腹内压突然增加。处理腹胀③咳嗽时

最好平卧；④适当的

腹部包扎。

肺不原有急慢性呼吸道感染；①术前锻炼深呼吸

张术后呼吸活动受限：肺内②术后避免限制呼

分泌物积聚，堵塞支气管吸运动

③腹部固定或绑扎

④术前6周禁烟（5版

数据为周）

⑤防止误吸

尿路尿潴留是基本原因防止和及时处理尿

感染潴留：抗生素的应用

第三章.体液平衡与补液

㈠、三种类型脱水比较

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

别急性脱水、混合慢性脱水、继发原发性脱水

称性脱水性脱水

血I35-I50mmol/L<135mmol/L>150

Na+mmol/L

渗正常降低升高

透

压

主①消化液急性①消化液或体①水分摄入

要丢失：呕吐、肠液慢性丢失慢不足，如食道

病屡。②体液急性性肠梗阻、长期癌②大量出

因丢失：肠梗阻、胃肠减压、大创汗。③高血糖

烧伤、腹腔感染面慢性渗液。②昏迷。④溶质

使用排钠性利性利尿。⑤大

尿剂面积烧伤。

脱①细胞外液减①早期：细胞液①细胞外液

水少f醛固酮增低渗fADH减高渗fADH

调多一远曲小管少一水钠重吸分泌增加f

节重吸收Na.增收减少、尿量增水重吸收增

多。②若持续性力口，维持渗透加一尿量减

脱水一细胞内压。②晚期：细少。②若继续

液外移f细胞胞外液减少f缺水f循环

缺水组织间液入血血量减少一

而减少，血容量醛固酮分泌

减少-ADH增增加一保Na+

多一少尿排K+~血容

量增加f细

胞内液向外

液转移f细

胞内缺水。

补纠正原发病：平含盐溶液或高5%葡萄糖或

液衡液或生理盐渗盐水0.45%盐水

水。

补丢失量+日需量补Na+=［正常补水ml=［测

液（水Na+-测量Na+]量Na+-正常

里2000ml+NaC14.XKgX0.6（女Na+]XKgX4

5g）为0.5）

用平衡盐液或生先快后慢，总量计算量分2天

法理盐水静脉滴分次补完补

注

预低K+低K+纠酸低K+,低Na+

防

㈡、体内钾的异常

1、钾的分部

体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓

度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5mmol/L,故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。

2、低夕。或高钾的鉴别

低钾血症高钾血症

血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L

病因①摄入不足一长期禁食、①摄入过多一给予过量

TPN液中补钾不足②丢的钾、库血②排出障碍

失太多一消化道丢失（呕一肾衰、保钾利尿剂的

吐腹泻、瘦）、肾丢失（排应用、醛固酮缺乏③分

钾性利尿剂、醛固酮增多布异常一急性酸中毒、

症）、皮肤丢失（大汗）细胞内的钾外移如溶

③分布异常一低钾碱中血、挤压伤综合征

毒

临床①神经肌肉系统一最早临床表现无特异性

表现是肌无力、从四肢、躯干①神经肌肉系统一肢体

至呼吸肌：键反射减弱软弱无力

②中枢神经系统一精神②中枢神经系统一神志

萎靡、冷漠、嗜睡模糊

③消化系统一肠蠕动减③心脏一传导1、节律

弱、腹胀、恶心呕吐异常、收缩期停搏

④对心脏的影响一传导④酸碱紊乱一高钾酸中

组滞、节律异常毒、反常性碱性尿

⑤酸碱紊乱一低钾碱中

毒、反常性酸性尿

EKG①早期T波降低变宽，①早期T波高尖，QT

双相倒置,ST卜.移，QT延长：后出现QRS增

间期延长。宽，PR间期延长。

②典型表现为U波出现②典型表现为T波高尖

合并碱中毒酸中毒、反常性碱中毒

治疗补钾浓度V40mmol/L①停止含钾药物②

(3g/L)5%NaHCO360-100ml

补钾速度V20mmol/h③25%葡萄糖100-200

补钾ml+胰岛素

40-80mmol/d(3-6g/d)④阳离子交换树脂；⑤

透析⑥对抗心律失常

备注临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不

十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。

lgKCl=13.4mmol钾

㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

正常PH值=7.35〜7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HC03/H2c=20：1。因此，所谓体液

酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO37H2c（V比例的调节。

1、调节途径

HCOJ调节H£a调节

调节肾脏肺

器官

调节①Na+4T交换②呼出co

机理HC03一重吸收③

NH3+H*=NH4+排出

④尿的酸化，排H+

备注代酸一各种原因导呼酸一各种原因导致的

致的[HCQ,]1[H2CQJt

代碱一各种原因导呼碱一各种原因导致的

致的[Hca]t[H2C0,J1

2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

代谢性酸中毒代谢性碱中毒

病因①酸性物质产生过多①碱性物质摄入过多

乳酸酸中毒一休克、剧长期服用碳酸氢钠片、

烈运动组织缺氧，酮症大量输入库存血。

酸中毒一糖尿病酸中②酸性物质丢失过多

毒过量供给一氧化镀。胃酸丢失一幽门梗阻，

②碱性物质丢失过多：胃肠减压经肾丢失一

腹泻、屡如肠疹、胆瘦、醛固酮过多导致FT丢

胰屡。失。

③肾功能不全③缺钾一缺钾导致碱

中毒

④利尿剂的作用一吠

塞米、依他尼酸。

临床轻度代谢无症状。重度一般无症状。

表现代谢可有呼吸深快，酮可有呼吸浅慢、神经精

味。面色潮红，肌张力神症状。

降低，腱反射减弱。

PH1t

IHCOa]1t

治疗①消除病因是首要治①治疗原发病

疗.②［HCO』＞16~18②胃液丢失的代碱补

mmol/L无需补碱.③充Q-,纠正低氯性碱中

［HC0「］＜10mmol/L立毒，同时补充KC1.

即补碱［HCG］量=［HCO,1③严重碱中毒可给予

一正常值-测得值］XKg稀盐酸溶液.

X0.4.2~4小时内先④纠正碱中毒不宜过

给1/2.速。

第四章外科营养

（一）、应牢记的几个数据

每日正常的热卡需求量1500〜1800Kcal（25~30Kcal/Kg）。

每日蛋白质需求量0.81.0g/Kg.

每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2~0.25g/Kg。

TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。

TPN时非蛋白热卡：氮=150〜200:1。

TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1〜2:1。

1Kcal=4.18KJleal=4.18J«

饮食供能4.18KJ/ml=lKcal/nd

仁）、病人营养状态的评价

项目测定方法

体重实际体重、理想体重、占病前体重％

三头肌皮用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF

皱厚度

上臂周径用软尺测量上臂周径

测量

三甲基组测定尿中三甲基组氨酸排出量

氨酸测定

内脏蛋白血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白

质

淋巴细胞外周血淋巴细胞计数

计数

氮平衡试氮平衡=24h氮摄入量一（24h尿量LX尿

验尿素氮含量+2〜3g）

㈢、）场外营养与肠内营养的比较

PN（肠外营养）EN（肠内营养）

适①总原则：不能或不宜经①总J京则：能经口

应口进食＞5〜7天者。进食者1尽量经口进食，

证②肠道吸收障碍：短肠合部分功非存在者也要

征（早期）症性肠病、全首选EN

胃切除。②胃J场功能正常但摄

③营养物丢失过多：高位入不足:背；胃肠功能不

胃肠痰、严重呕吐。良：消/化道疹：短肠综

④需长期禁食者：重症胰合征（1恢复期）：胃肠

腺炎、胰十二指肠切除、功能正'常但伴其它脏器

复杂胆道病实行胆肠吻功能不良者如糖尿病、

合引流术者。肝衰、停衰患者。

输注中央静脉（输液时间＞2周）经口进食、鼻

途径周围静脉（输液时间〈2周）饲、空肠喂饲

营养全营养混合液商品制剂（能全

液素，百普素等）；

流质饮食。

优点①简化了营养液输注程序①避免了长期

②减少了营养液的污染机会TPN的并发症。

③避免空气栓塞②各种消化液

④营养液同时输入，有利于代可回输，减少丢

谢失。

③营养吸收符

合生理。④简单

安全方便廉价

缺点产生各种并发症：价格昂贵可有少量并发

症

并发①技术性并发症气胸、血①误吸

症胸、空气栓塞。②腹胀腹泻

②代谢性并发症一电解质

紊乱、微量元素缺乏必需脂肪

酸缺乏；血糖异常、肝功能损

害；胆石胆泥形成；肠屏障受

损。

③感染性并发症：导管性脓毒

症

㈢、肠外营养液的组成

成分内容供给量

能量脂肪乳剂（10%,20%、每日总量

供给30%脂乳）葡萄糖（50%、25-30Kcal/Kg

10%、5%葡萄糖）按糖脂比=1:1或1:2

（应激状态下1:2）

氮源氨基酸（7%氨基酸）每日供氮14g,相当于

7%氨基酸1500ml

电解钾钠钙镁氯磷酌量（根据每日急查电

质（10%KCl,10%CaCL,解质结果定）

10%葡萄糖酸,

25%MgS0<,格林福斯）

维生水溶性和脂溶性维生水溶维它和脂溶维它

素索各1支

微量锌、铜、镒、铁、铭、复方注射剂1支

元素碘等

生长重组人生长激素特殊病例才用

激素

第五章输血

㈠、输血的适应证

大量失血失血量达总血容量的20%,出现症状。失血

量V3佻不输全血及浓缩红细胞各半，再配

合晶体和胶体液及血浆以补充血容量

贫血或低输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋

蛋白血症白纠正低蛋白血症

凝血机制输入相关的凝血因子或成分

异常

重症感染少量多次输血可提高机体抵抗能力

㈡、输血并发症

3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过敏反应、细菌污染反应。②与大

量快速输血有关的并发症，如循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，③疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）

的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒In型。

注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消化道传播。

1、JI,种易混输血并发症

发热反应过敏反应细菌污染反应

发多发生在输血多发生在输血数有细菌污染程

生开始后15分分钟后度决定

时钟〜2小时内也可在输血中或大量污染的血

间输血后液可致休克

临寒战高热，血过敏反应：尊麻血液细菌污染

床压多无变化疹、瘙痒、支气轻时无反应

表管痉挛水肿、休污染重时可有

现克死亡感染性休克

无发热

原免疫反应病人休克体质采血、储存、输

因只致热源引起多次输血产生抗血过程中，细菌

细菌污染和溶体污染血制品

血免疫低下者对细菌在血液中

IgA过敏繁殖

治严重者停止输抗过敏治疗终止输血

疗血应用肾上腺素、血袋细菌涂片

退热糖皮质激素或培养

预输血器具消过敏者，输血前严格无菌制度：

防毒，控制致热给抗过敏药污染的血制品

源，对多次输血IgA低下者，可不能使用

者，最好输入输洗涤RBC

不含白细胞和有过敏者不宜献

血小板的成分血

血

2、溶血反应

溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。

⑴典型临床表现：①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背部酸痛，②血

红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应（DHTR）可发生在输血后7-14

天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降低。

⑵治疗停止输血；抗休克；碱化尿液（促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞）；透析。

⑶预防加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血操作规程，尽量输同型血。

3、其它并发症

低体温短时间内大量输入冷敏血

碱中毒抗凝剂枸檬酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠㈢、血液成分制品和血浆增剂量

低钙大量输入含碳酸氢钠的血制品

高钾血症大量输入库存血，细胞内的钾释放到细

胞外

循环超负荷输血速度超过了心脏的负担能力

血细胞制剂红细胞制剂一浓缩红细胞CRBC、去白细

胞的红细胞、洗涤红细胞：

白细胞制剂一浓缩白细胞；

血小板制剂一浓缩血小板。

血浆成分新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉

淀CryOo

血浆蛋白成分白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。

血浆增剂量右旋糖酊、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。

㈣、抗凝血保存时间

我国目前使用的抗凝剂为枸椽酸盐葡萄糖和酸性枸椽酸盐葡萄糖，在2-8℃。抗凝血可保存21天，如

果在前者中假如腺甘，可保存35天。

第六章、外科感染

（一）、基本概念

指需要外科治疗的感染，包括创伤、

外科感染

手术、烧伤等并发的感染

-•种感染性疾病由特定的病菌引起，

特异性感染

特定的细菌只引起特定的感染

非特异性感一种感染性疾病可由多种病菌引起，

染一种病菌可引起多种感染性疾病

指平常为非致病菌的病原常趁机体

条件性感染

抵抗力下降时所引起的感染

二重感染是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染

急性感染病程在3周内的急性炎症

亚急性感染病程3周〜2月的感染

慢性感染病程达2月或更长的感染

几种常见外科感染的比较

概念常见菌特点

单个毛囊及其周围组织危险三角的疳可

拜金葡

的急性化脓性感染导致颅内感染

不同部位同时发生或反

痒病金葡可合并糖尿病

复出现拜

可合并糖尿病，

相邻的多个毛囊及其周

好发于颈背部

痈围组织出现的急性化脓金葡

行脓肿切排时,

性感染

可十字切开

溶链、金不易局限，迅速扩巴乙型溶不坏死、不化

葡、大肠管网的急性感染。链脓，橡皮腿

杆菌

急性淋巴感染经组织的淋巴溶链、金分浅、深两种

管炎间隙进入淋巴管，引葡

起淋巴管及周围组

织的急性炎症

2、疳、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿

痈急性蜂窝丹毒脓肿

织炎

部多个毛囊各层软组淋巴管软组织或

位和皮脂腺织内器官

致金葡菌溶链、金乙型溶链金葡菌

病葡、大肠杆

菌菌

特紫红色，边不易局限，好发于下病变局限，

点界不清，有迅速扩散，肢，局部烧分界清楚，

多个脓栓。无明显分灼痛，颜色波动感，穿

界。鲜艳。刺有脓。

治十字切开抗生素应抗生素应抗生素应

疗引流，清除用，广泛切用，局部热用，脓肿切

坏死组织。开引流。敷硫酸镁排。

湿敷。

㈢.脓毒症的鉴别

革兰阳性菌脓毒革兰阴性菌脓

真菌脓毒症

症毒症

大肠杆菌、绿脓

致病菌金葡白色念珠菌

杆菌

毒素外毒素内毒素一

血培养阳性率高阳性率高阳性率低

痈、急性蜂窝织

肠道、胆道感染原有感染经抗

原发病炎、大面积烧伤、

大面积烧伤生素治疗后

骨化脓性感染

寒颤少见多见多见

稽留热或弛张

发热稽留热或弛张热间歇热

热

皮疹多见少见少见

昏迷澹

多见少见淡漠、嗜睡

妄

肢冷紫

少见多见多见

绯

少尿无

不明显明显明显

尿

感染休发生早、持续时发生较晚、持续

发生晚、时间短

克间长长

转移脓

常见少见少见

肿

并发心

多见少见少见

肌炎

㈣、破伤风

1.病因及病理

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽抱杆菌，是厌氧菌，故只能在狭深伤口的无氧环境中繁殖生

长。破伤风是•种毒血症，细菌在伤口局部繁殖，产生大量外毒素(痉挛毒素)和溶血毒素。主要是痉挛

毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。

2.临床表现

破伤风潜伏期6〜12天，自然病程3〜4周。潜伏期越短，预后越差；伤口部位距中枢越近预后越差。

破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次发作

持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志清楚(可与“癫痛抽搐”相区别)。一般无发热，高热往往提示有肺

炎的可能。

3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系

抽搐肌肉及顺序临床症状

①咀嚼肌牙关紧闭、张口困难

②面部表情肌苦笑面容

③颈项肌颈项强直

④背腹肌角弓反张

⑤四肢肌屈膝半握拳

⑥膈肌呼吸停止

4、预防

(1)早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，因此，创伤后早期彻底清创，改善局部

循环，是预防破伤风发生的关键。

⑵自动免疫。

(3)被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT1500〜3000U肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必

须在伤后12小时内注射才有用。

5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。

改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能

伤口处理

生长繁殖

中和游离毒素，对已与神经组织结合的

大剂量TAT

毒素无效

破伤风人体中和游离毒素，对已与神经组织结合的

免疫球蛋白毒素无效

避免刺激减少抽搐次数

10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴

镇鄢解痉药物

注等

防治并发症防止窒息一这是破伤风的主要死因

营养支持保持能量供应，纠正水电解质失衡

抗生素青霉素和甲硝哇可抑制厌氧菌生长

㈤、抗生素的临床应用

1.适应证

(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感染中，仅严重的感染要使用抗生素,

一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疗、伤口表面感染等不需使用抗生素。

(2)无局限化的感染

(3)配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2

小时。如手术时间较长，术中可追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。

2.抗菌药物的选择原则

(D针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、分泌物进行微生物检查，根据药

敏试验结果选用抗生素。药敏结果出来前可行经验用药。

(2)一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不用广谱。

(3)选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。

(4)使用杀菌抗生素治疗感染。

第七章.损伤

㈠机械性损伤

1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡

有皮肤破损者为开放性损伤，有伤口或创面，受到不同程度污染

2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异物存留、局部血液循环障碍、局部制动

不够、包扎或缝合过紧、全身因素如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低卜等。

3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。

4、早期冷敷以减轻出血，后期热敷促进血肿吸收。

5、开放性伤口分为三类：清洁伤口，污染伤口，感染伤口。

6、开放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环

境等多方面因素考虑。一般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合，超过12小时，应按感染伤口处理，不

予一期缝合；若伤口感染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富，神经血管不易长期

暴露，故受伤时间稍长，也应行清创缝合术：战地伤口污染严重，需按感染伤口处理。

7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使

肉芽组织，上皮生长。

8、常用引流物为：橡皮条引流；纱布条引流；烟卷引流条；

橡皮管。

9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、

深部感染伤口各自处理方法。

㈡.烧伤

1、烧伤面积的估算

(1).中国新九分法

占成人体

部位占儿童体表％备注

表％

头颈：3'儿童头大，故头

发部颈部面积在成人

39x19+（12—年龄）

面部基础上十

颈部3(12■年龄)

双上肢：7-

双上臂

69x29X2—

双前臂

双手5

躯干：13

躯干前

13>9x39X3—

躯干后

会阴1

5儿童下肢小，故

双下肢：

双下肢面积在成

双臀21

>9x5+9X5+1—（12-人基础上一

双大腿

13年龄）(12一年龄)；

双小腿

成年女性双足及

双足7

臀部各为6%

(2).手掌法

无论性别、年龄，病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%,该方法可用于小面积烧伤的测算。

2、烧伤深度的判断

r烧伤浅11°烧伤深II°烧伤nr烧伤

生发层

损伤表皮浅层真皮层但残

甚至真皮乳全层

深度生发层健在留皮肤附件

头层

水疱无多、大水疱可有、小水疱无

焦黄、炭化焦

红斑状、干燥

红润、潮湿微湿、红白相痴

创面轻度红肿、无

水肿明显间水肿明显树枝样粗大

感染

静脉

剧痛，感觉过

感觉烧灼感疼痛迟钝痛觉消失

敏

拔毛不痛，且易拔

剧痛痛微痛

试验除

局部

微增增高略低发凉

温度

愈合

3〜7天1〜2周3〜4周>4周

时间

愈合脱屑愈合，无无瘢痕，有色无上皮再生，

瘢痕愈合

方式瘢痕素沉着需植皮

注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。

3、烧伤严重性的分度

(1),轻度烧伤11°烧伤面积9%以下。

(2).中度烧伤11°烧伤面积10%〜29乐或川°烧伤面积不足10玳

(3).重度烧伤烧伤面积30%〜49机或HI"烧伤面积10%〜19知或11°、烧伤面积虽不到上述

百分比，但已发生休克、较重的复合伤、呼吸道烧伤。

(4).特重烧伤烧伤面积50%以上；或山。烧伤20%以上；或已有严重并发症。

4、烧伤的病理生理大致分三期。

①最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2〜3h

急性体液渗

最急剧，8h达高峰，持续36〜48h。

出期(休克

②最大的危险是休克，因此早期应行抗休克

期)

治疗。输液速度先快后慢

伤后2〜3周，烧伤水肿回吸收，应早期切痴或

感染期

削痂、植皮消灭创面。

I°、浅11°多能自行愈合，深11°靠残存上

修复期

皮岛融合修复，111°靠植皮修复。

5、速记歌诀：

3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5,21、13、7、

全身皮肤比面积。

解释：全身由上到下头、面、颈各占3%,双手占5乐双

前臂占6%,双上臂占7%,躯干前面占13%,躯干后面占13%,会阴占现，双臀占5%,双大腿占21%,双小

腿占13%,双脚占7%。

第八章、休克

㈠、基本概念

1、休克：由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊

乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

2、有效循环血量：指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或

停滞于毛细血管中的血量。

3、休克的共同点：两版教材不同，5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需

求增加。

4、休克分类：可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的

休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。

注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以，无论哪种类型的休克,

休克的救治原则首先是补充血容量。这•点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休

克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛

㈡、病理生理变化

1、休克时微循环的变化

(I)微循环收缩期：有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出

量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。

(2)微循环扩张期：休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只

进不出”，大量血液滞留在微循环，进入休克抑制期。

(3)DIC期：休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC,

进入休克不可逆期，最终发生MODS。

㈢、休克的临床表现及分期

休克

轻度休克中度休克重度休克

程度

神志清楚、表情痛神志尚清楚、表情意识模糊、甚至昏

神志

淡漠迷

非常口渴、可能无

口渴口渴很口渴

主诉

皮肤显著苍白、肢端青

开始苍白苍白

色泽紫

皮肤

正常、发凉发冷厥冷，肢端更明显

温度

＜100次/分，尚有

脉搏100〜120次/分速而细弱、摸不清

力

收缩压正常或稍

收缩压90〜

升高收缩压V70mmHg

血压70mniHg

舒张压增高，脉压或测不到

脉压差降低

差降低

浅静脉塌陷浅静脉塌陷

体表

正.常毛细血管充盈延毛细血管充盈延

血管

迟迟

尿

正常尿少尿少或无尿

里JBL

估计

20%〜40%(800〜

失血<20%(<800ml)>40%01600ml

1600ml)

量

㈣、休克的监测

精神状态反映脑组织灌注情况

皮肤温度色泽反映体表灌注情况

收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克

血压

存在的表现

脉率休克指数=脉率/收缩压

反应肾灌注情况。休克早期尿量＜30ml/h.

尿量

〈20ml/h提示急性肾功衰

代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变

化，反映全身血容量及右心功能之间的关

中心静脉压CVP

系，变化比动脉压早。正常值0.49〜

0.98kPa(5-10cmH20)

反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系

肺毛细血管楔

正常值0.8〜2.OkP