2023临床常见危急值与处理方案

1血钾01低钾血症(1)补钾量轻度缺钾补充氯化钾100mmol(相当于氯化钾7.5g)中度缺钾补充氯化钾300mmol(相当于氯化钾22.5g)重度缺钾补充氯化钾500mmol(相当于氯化钾37.5g)(2)补钾方式缓释片；如果需要使用10%氯化钾注射液可配以牛奶、果汁，温水稀察患者病情变化，心电监护，每2～4小时复查血钾。02高钾血症血钾<6.0mmol/L的高钾血症无需治疗，(2)保护心肌：10%葡萄糖酸钙10mL静注,注射时间10～20min并心电图异常者应予葡酸钙治疗；(3)促进钾离子向细胞内转移(再分布)。2血钠01低钠血症(1)补液公式(不适用于重度伴有循环容量不足者)需补充的钠量(mmol)=【血清钠的正常值(mmol/L)-测量值(mmol/L)】*体重(kg)*0.6(女性0.5)注：临床上一般17mmol/LNa+相当于1g钠盐(2)补液原则生理需要量(4.5g),另需要补给日需要量2000mL液体。第二天(3)重度低钠血症处置根据最新指南推荐，对于重度低钠血症患者，立即静脉输注3%高渗盐水150mL,维持20min以上，20min后复查血钠浓度，执行上述操作，直到血钠浓度增加5mmol/L。临床建议：提前制备3%高渗盐水，防止紧急需要；对于异常体重者，可考虑2mL/kg的3%盐水，而不拘泥于150mL;血钠纠正幅度(1)治疗原发病：高钠血症的治疗原则是积极治疗原发病，控制钠摄水的丢失量可以根据以下公式计算：缺水量=0.4×病前体重(kg)×[(实测钠浓度/140)-1](2)高钠血症需要实验室多次检测明确，同时还需要检测血浆渗透压，血浆渗透压的计算公式如下：血浆渗透压(mOsm/kg)=2Na+(mmol/L)+血浆尿素(mmol/L)3血氯01低氯血症1)低氯血症总是伴随着低钠血症或高碳酸血症，若氯的丢失伴随着同碱中毒，上述情况均称为原发性低氯血症，通过输生理盐水即可纠正；2)伴有低钾者补充氯化钾，补充量应根据脱水、碱中毒程度及心、肾功能等综合判断。对于单纯继发性低氯血症(血浆Cl-降低毫摩尔数与HCO₃升高毫摩尔数相等),不需补钾，纠正HCO₃-即可。4血钙01低钙血症糖酸钙10mL稀释后静脉注射(>10min),注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状；(3)注射过程中应密切监测心率，尤(1)轻度高钙血症：目的将血钙降低，对无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行观察；(2)中度高钙血症：1)静滴生理盐水扩容，使患者轻度水化；2)可使用襻利尿药(禁用噻嗪类利尿药),若伴肾功能不全，襻利尿药剂量要大些；(3)重度高钙血症：扩充血容量，使血钙稀释，增加尿钙排泄，只要5血镁01低镁血症1)轻度低镁血症：1g50%硫酸镁溶液(100mg元素镁),每6小时注射一次，共4次；2)严重低镁血症：给予3小时以上缓慢静脉输注,在4小时内注入250mg/kg的50%硫酸镁溶液(25mg/kg的元素镁)或在1L的D5W或NS中注入5g的50%硫酸镁溶液(500mg的元素镁)。低镁血症的预防：TPN,维持剂量：每日1~3g硫酸镁(100～300mg元素镁),肠外给药。1)高镁血症可造成患者心脏骤停，为了降镁需要给予其对抗药物：钙剂；2)最常见的治疗方法为静脉注射10%氯化钙5～10mL或10%葡萄糖酸钙15～30mL,2～5分钟内静脉注入；6二氧化碳01低二氧化碳血症(低碳酸血症)注射10%葡萄糖酸钙进行治疗。02高二氧化碳血症(高碳酸血症)7血糖01低血糖(成人)(1)对于糖尿病患者，血糖<3.9mmol/L需要立即补充葡萄糖或含糖食物；(2)怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理；(3)对于意识清楚者可以口服15～20g糖类食品，意识障碍者给予50%葡萄糖液20～40mL静脉注射，或胰高血糖素0.5～1.0mg肌注；(4)每15分钟监测血糖，如血糖仍然≤3.9仍然≤3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖60mL静脉注射；02低血糖(儿童)15g(婴儿0.2gkg)碳水化合物口服10%葡萄糖2mlkg静推15-20分钟后可重复5%葡萄糖2-3mg/(kg.min)持续滴注03低血糖(新生儿)2.2<血糖<26mmolL,血糖<2.6mmolL10%葡萄糖2mlkg(1mlmin)静推04高血糖(成人)成人胰岛素起始方法1)通常0.1～0.3U/(kg·d)起始基础胰岛素；2)HbA1c>8%者，0.2～0.3U/(kg·d)起始；3)BMI≥2505高血糖(儿童)般为0.5~1.0U/(kg·d),但3岁以下建议0.5U/(kg·d)起始；青春期前(部分缓解期外)为0.7~1.0U/(kg·d);青春期为1.0~1.5U/(kg·d),个别可达2U/(kg·d);3)儿童不建议使内原性和外源性肿瘤(旧世商，族豫熊)急慢性膜腺炎表1常用复能剂首次推荐剂量药物名称轻度中毒(g)中度中毒(g)重度中毒(g)氯磷定碘解磷定12尿酮体注：氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射,首次剂量推荐见表1,随后以0.5～1.0g每2小时1次肌肉注射，随后根据病情酌情延长用药间隔,疗程一般3～5天左右，严重病例可适当延长用药时间。10谷丙转氨酶(1)熊去氧胆酸：少量水送服，按体重每日剂量为10mg/kg(2)复方甘草酸苷：成人通常1日1次，5～20mL静脉注射，可依年龄、症状适当增减；慢性乙肝1日1次，40～60mL静脉滴注，(2)液体的选择(急性胰腺炎):等渗晶体液是首选的液体。细胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水。由于器官功能衰竭风险增加，(3)液体复苏的速度遵循「个体化、精准化、限制性」原则，必须根对于AP早期休克或伴有脱水的患者，建议入院24h内液体速度为5～10mL/(kg/h),其中最初的30～45min内可按20mL/kg的液体量输注，晶体液/胶体液=3:1。对无脱水的患者应密切监测，(1)积极寻找原发病，在临床要注意饥饿酮的鉴别。1)补液量：按体重的10%估计DKA时的失水量；2)根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量；3)按血浆渗透压计算失水量。公式： 4)补液种类先盐后糖、先晶后胶。血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖或糖盐，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。5)补液速率先快后慢、见尿补钾。1000～2000mL/前2h内，4000~6000mL/24h内。推荐开始500mL/h,共4小时；其后4小时250mL/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果是代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/3～1/2经口服补充，昏迷者13尿素氮、血清肌酐1)治疗基础疾病：如补充血容量、抗感染、预防休克，避免使用肾损伤药物。2)维持体液平衡(量入为出，宁少勿多):补液量=显性失水+非显性失水-内生水。3)防止感染：感染可能是导致急性肾衰对肾脏无毒性的药物；1)维持水、电解质：补液量应为每日排出量的1/3～1/2为宜；2)控制感染；3)预防合并症：预防尿路感染、消化道出血、肺部感染；4)必要时做血液透析。(1)临床上判断急性心肌梗死时,肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是常用的指标，两者常一致性地增高；(2)CK-MB在急性心肌梗死3～8小时开始升高，2～3天恢复正常。而肌钙蛋白在2～4小时开始升高，肌钙蛋白T持续14天，(3)绝对卧床休息：吸氧，保持血氧饱和度95%以上，阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg,建立大静脉通道、心电监护、血压、脉搏、呼吸监测；(4)酌情硝酸甘油0.5mg(舌下含化),胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射，必要时重复；(5)磷酸肌酸钠：在缺血状态下的心肌代谢异常：推荐剂量为每次1(1)积极寻找感染原发病；(2)启动抗菌治疗的生物标志物：对怀疑脓毒症或脓毒性休克的成人患者，与单独使用临床评估相比，不推荐使用降钙素原(PCT)联合临床评估来决定抗菌药物启动的时机；(3)对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的成人脓毒(4)对MRSA感染风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物；(5)对成人脓毒症或脓毒性休克患者，一旦明确病原体和药敏结果，推荐不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗；(6)对真菌感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性抗真菌治疗；(7)对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断,并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施；(8)对最初诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成16血红蛋白(2)血红蛋白>200,见于真性红细胞增多症、血氧减少性红细胞增多症)、肿瘤性红细胞增多症、反应性红细胞增多症(包括肾17血小板计数01血小板低于20x10^9/L,有可能出现严重的出血02血小板高于1000×10^9/L,处于高凝状态，常出现血栓，临床需18凝血01PT延长常见先天性凝血因子缺乏如凝血酶原(因子Ⅱ)1)获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等，积极治疗原发病；2)长时间使用肝素造成凝血酶原时间延长；病等；03PT及APTT延长处理：根据病因行对症处理，积极处理原发病；可在24～48h内将INR降至正常治疗范围；I