2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考考试历年高频核心考点选编附答案

（图片大小可任意调节）2023年四川住院医师-四川住院医师外科学考考试历年高频核心考点选编附答案第一卷一.参考题库(共20题)1.尿路结石案例：病例摘要：患者，男性，35岁，突发腰部绞痛6小时来诊。患者于6小时前突发右腰部绞痛，阵发性，疼痛向下腹部放射，伴恶心呕吐。既往体健。查体：右腰部叩痛，右侧肋脊角压痛，无腹部压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查：尿常规：BLD://500Ery。2.胰腺癌病例： 胃癌 病例摘要：患者，女性，49岁，因卜腹部隐痛不适3个月入院。 患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便潜血（+），末梢血WBC5．1×109／L，Hb95．2g／L，为进一步诊治收入院。 患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于“消化道肿瘤”（具体不详）。 查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结；皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。 辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。3.原发性肝癌的治疗原则4.主诉：男性，38岁，右髋外伤后疼痛、不能行走3h。病史：患者于3h前乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前坐椅背上，即感右髋部剧痛，不能行走。遂来院诊治。检查：心肺腹未见异常。仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各方面活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可，右下肢感觉正常。5.病历摘要：女性，22岁，被木块击中腹部12小时，腹痛腹胀逐渐加重6小时入院。 患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊。 查体：T37.6℃，P82次／分，BP120/80mmHg。神清合作，头、颈、心、肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 化验：Hb120g/L，WBC11×109/L。腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽，腹腔穿刺有少量淡黄色液体。6.甲状腺功能亢进的诊断要点7.消化道穿孔进一步检查8.简述外科感染的演变与转归。9.糖尿病2型糖尿病肾病：女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管"。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L10.影响骨折愈合有哪些因素？11.小儿手术时机的选择12.什么是结核性胸膜炎13.急性心肌梗塞［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。14.简述低钙血症的诊断要点和处理方法。15.简述急性盆腔炎鉴别诊断16.如图所示，目前最多采用的CVP插管途径是（） A、大隐静脉B、颈外静脉C、锁骨下静脉或颈内静脉D、股静脉E、贵要静脉17.呼吸衰竭案例： 病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。 患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120’’送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170／90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。 查体：生命体征：T38．1℃，HR85次／分，R25次／分，BP150／80mmHgo对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。 实验室检查：血常规：WBC11．2×109／L，N78％，Hb130g／L，PLT138×109／L；尿常规（-）；便常规（-）；ABG://pH7．28，PC0284mmHg，P0255mmHg。18.消化道穿孔19.肺结核诊断要点20.怎样正确做出水盐代谢和酸碱失调的诊断？第二卷一.参考题库(共20题)1.骨折的并发症有哪些？2.腹外疝的腹股沟疝：临床表现与诊断3.肠梗阻4.试述心脏损伤时室间隔穿破的诊断和治疗。5.结核性胸膜炎治疗原则6.胰腺癌治疗原则7.尿路结石进一步检查8.试述甲状腺危象的病因、临床表现和处理方法。9.什么叫外科感染？10.腹外疝进一步检查11.甲状腺功能亢进的临床表现12.急性前壁心肌梗死［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。13.肠结核的临床表现14.先天性巨结肠的分型。15.四肢长管状骨骨折的进一步检查16.胃、十二指肠穿孔的概述17.急救搬运脊椎损伤患者应注意哪些事项？18.为什么对开放性创伤特别强调进行早期的清创缝合处理？19.试述卵黄管发育异常的分类与临床表现。20.吸入性损伤的早期诊断依据有哪些？第三卷一.参考题库(共20题)1.小儿术后腹胀的原因及如何处理？2.儿童骨折类型及特点是什么？3.简述手术过程中的无菌原则。4.简述癌痛三阶梯疗法原则。5.插双腔管时，哪项不对（） A、明视下插管B、可辅以气管、隆突表面麻醉C、到位时应充起气囊，两肺上下分别通气听诊D、翻身改变体位后应再次两肺分别通气听诊E、快诱导时肌松剂量应酌减6.良性前列腺增生症的治疗原则7.何谓开放性颅脑外伤？试述其处理原则。8.胆石病、胆道感染的概念9.结核性腹膜炎诊断要点10.什么叫非特异性感染？其特点如何？11.异位妊娠破裂出血：女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。12.急性盆腔炎概述13.急性盆腔炎进一步检查14.肠梗阻的治疗原则15.战伤包扎时应注意哪些问题？16.消化道穿孔的治疗原则17.结肠癌18.试述皮瓣的分类及特点。19.结核性腹膜炎治疗原则20.常见的原发性纵隔肿瘤有哪些？第一卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 1.诊断及诊断依据本例初步印象：泌尿系结石，肾结石可能性大。诊断依据：（1）阵发性腰部刀割样剧痛，伴恶心呕吐，疼痛向下腹、腹股沟放射，伴血尿（多数为镜下血尿）。（2）查体腰区叩痛。 2.鉴别诊断（1）输尿管结石主要症状为绞痛和肉眼血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射，查体：沿输尿管走形的部位压痛明显。（2）膀胱结石排尿困难、血尿和膀胱刺激症状。排尿困难的特点为排尿过程中尿线突然中断。 3.进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应做：（1）尿路X线平片除外输尿管结石和膀胱结石。（2）双肾、输尿管、膀胱B超确定结石部位。 4.治疗原则（1）大量饮水。（2）对症镇痛解痉药物包括：654—2、阿托品，镇痛药包括：吗啡、杜冷丁等。（3）控制感染。（4）外科治疗包括肾切除、肾盂输尿管切开取石、体外冲击波碎石。2.正确答案: 1.诊断及诊断依据初步诊断为胃癌。诊断依据是：（1）腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；（2）结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血2次（+），均提示上消化道病变伴有出血；贫血（Hb↓）；（3）上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。 2.鉴别诊断与本例有类似表现的疾患主要有：（1）胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。（2）慢性胃炎或胃平滑肌肉瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。 3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：（1）胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。（2）CT检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。 4.治疗原则（1）开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。（2）术后应进行辅助化疗，以巩固疗效。3.正确答案: 肝癌患者凡有手术指征者应争取手术：①病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水、远处转移者；③心、肺、肾脏功能良好，能耐手术者。若患者不适宜手术，可采用介入治疗，中医、中药等综合措施。4.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断右髋关节后脱位。 （2）诊断依据①典型的受伤机制。②右下肢短缩，右大粗隆上移。③右髋呈屈曲内收内旋畸形表现。 2.鉴别诊断（5分）股骨颈骨折和转子间骨折。 3.进一步检查（4分）右髋正侧位X线片。 4.治疗原则（3分）（1）无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮肤牵引固定。（2）如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，早期手术治疗，切开复位与内固定。5.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）（2）诊断依据①腹中部直接受力外伤史。②腹痛、腹胀逐渐加重。③有腹膜刺激体征。④穿刺液不除外肠液。 2.鉴别诊断（6分）（1）其他空腔脏器破裂。（2）单纯腹壁损伤。（3）肝损伤。 3.进一步检查（4分）（1）重复腹腔穿刺。（2）腹腔灌洗检查。 4.治疗原则（4分）（1）开腹探查。（2）行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术。6.正确答案: （1）甲亢的诊断 ①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。 （2）Graves病的诊断 ①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。7.正确答案: 腹部X线卧立位腹平片检查是否有膈下游离气体，但约20％左右的患者穿孔后可无气腹表现。 治疗原则： 1.首先是终止胃肠内容物的继续渗入腹腔。 2.穿孔缝合术为治疗穿孔的主要手段。8.正确答案: 外科感染的演变取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施是否得当。可能出现以下几种情况： （1）炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。 （2）局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小的脓肿可吸收消散，大的脓肿需引流。 （3）炎症扩展：病菌毒性大、数量多和宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。 （4）转为慢性炎症：病菌仅少量残存，急性炎性细胞浸润减少而转为慢性，条件适宜时感染可重新急性发作。9.正确答案: 一、诊断及诊断依据 （一）诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病Ⅰ期（2级，中危组） （二）诊断依据1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）2.高血压病Ⅰ期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征 三、进一步检查1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图 四、治疗原则1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作10.正确答案: 影响因素分下列三大类： （1）全身性因素有：①年龄；②健康状况。 （2）局部性因素有：①骨折类型；②骨折数量；③骨折的部位；④局部软组织损伤程度；⑤有无软组织嵌入；⑥感染。 （3）治疗性因素有：①反复多次手法复位，加重局部软组织损伤；②开放复位时，剥离过多影响骨折段血供；③清除时过多摘除碎骨片；④持续牵引力量过大；⑤骨折固定不牢靠；⑥过早不恰当的功能锻炼。11.正确答案: （1）急诊手术：对影响生命的病情或损伤，对延缓手术将给患儿病情加重或发生残废者。如新生儿消化道梗阻畸形，各种急腹症、开放性骨折应在几小时内，至多24小时内进行。 （2）限期手术：虽不立刻危及患儿的生命，但延迟手术过久会影响其后果，如小儿恶性肿瘤，先天性肥厚性幽门狭窄。 （3）择期手术：某些疾病延迟手术并不影响患儿的健康，也有最适宜的手术年龄。手术有年龄期限是因为手术过早疗效不良，过晚可能影响器官的发育和功能，如隐睾应在2岁内做。 （4）探查手术：有时因为诊断不明，决定是否手术有一定困难，紧急的情况下病理诊断并非完全必要，如急性肠梗阻经初步检查分析，病因不能明确时，也应进行急诊探查。12.正确答案: 结核性胸膜炎是由结核杆菌感染而引起的胸膜炎症。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。13.正确答案:一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分）1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查（4分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗14.正确答案: （1）诊断要点：①多发生在急性胰腺炎、胰和小肠瘘、甲状旁腺病患者；②临床表现：主要为神经肌肉的兴奋性增强，如易激动，口周和指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腹部绞痛，腱反射亢进等；③辅助检查：Chvostek征阳性和Trousseau征阳性；④血清钙低于2mmol／L。 （2）处理方法：①治疗原发疾病；②静脉补钙：静脉推注10％葡萄糖酸钙20mL或5％氯化钙10mL，必要时重复给药；③长期治疗者可服乳酸钙和维生素D；④纠正碱中毒。15.正确答案: 1.输卵管妊娠流产或破裂有停经史，停经后少量阴道流血，伴下腹疼痛，盆腔检查子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块。尿HcG阳性，超声见宫腔内没有孕囊，附件区包块，可有后穹隆积液。 2.卵巢囊肿扭转无停经史，既往有卵巢囊肿史，突发一侧下腹痛，无阴道流血及肛门坠胀，血HcG阴性，超声见子宫正常，一侧附件包块，盆腔检查宫颈举痛、摆痛不明显，子宫正常大小，附件区可及触痛明显、张力较大的包块。 3.急性阑尾炎多数患者有较为典型的转移性右下腹疼痛，如合并阑尾穿孔会出现全腹痛；体检可发现右下腹局限性的腹膜炎特征。16.正确答案:C17.正确答案: 1.初步诊断及诊断依据慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺原性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病2级。诊断依据：（1）病史季节性咳嗽、咳痰15年，吸烟史，考虑COPD诊断基本明确；反复出现双下肢水肿，应考虑肺源性心脏病。（2）查体口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。（3）实验室检查感染血象，血气分析提示型呼吸衰竭。（4）高血压病史明确。 2.鉴别诊断COPD主要与如下疾病鉴别：（1）肺结核。（2）肺部恶性肿瘤。（3）支气管哮喘。 3.进一步检查（1）肺部影像学检查胸片，有条件则行胸部CT。（2）病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。（3）中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。（4）COPD严重度评价待患者病情稳定后，应考虑行肺功能评价患者严重度，指导针对原发病的治疗。 4.治疗原则（1）呼吸支持已具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。（2）积极治疗肺部感染。（3）支气管解痉治疗。（4）纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。18.正确答案: 主要出现气腹、腹腔内积液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等表现（图4-2-19）。除游离气腹征象出现较早外，其他征象显示一般在发病后6小时以上。游离气腹的X线表现为膈下游离气体。没有游离气腹征象并不能排除消化道穿孔。 19.正确答案: 1.临床表现（1）全身症状所谓结核中毒症状，包括午后低热、乏力、盗汗等。当病灶急剧进展播散时，可有高热，但很少寒战。（2）呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短。 2.应注意的是，上述症状并非必要也不特异，并且相当多患者可无任何症状，即使如此，病史和临床表现仍是诊断的基础，通过细心的询问和检查，常能获得重要线索。凡遇到以下情况者，应高度警惕结核之可能：（1）反复发作迁延不愈的咳嗽，抗感染治疗3～4周仍无改善；（2）咯血；（3）长期低热；（4）体检肩胛问区有湿啰音或局部哮鸣音；（5）存在高危因素如糖尿病、免疫抑制性疾病或长期使用免疫抑制剂；（6）不明原因的关节疼痛和皮肤结节红斑；（7）有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史及结核密切接触史者。20.正确答案: 正确的诊断，必须明确以下几个问题。 （1）判定有无缺水：据病史和临床表现来判断，并了解每天出入水量。 （2）判定缺水的性质：据临床表现和水钠丢失的比例及血钠浓度，判别缺水为高渗性、低渗性或等渗性，以决定补液的性质。 （3）判定缺水程度：据临床表现和血钠水平，判别缺水和缺钠的程度，以决定补液量。 （4）判定低钾或高钾：据病史，血钾浓度和心电图检查进行诊断。 （5）判定有无酸碱平衡失调：据病史、临床表现、HCO3-浓度和血气分析来了解。第二卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 早期并发症有：①休克；②脂肪栓塞综合征；③重要内脏器官损伤；④周围重要血管神经损伤；⑤骨筋膜室综合征。晚期并发症有：①坠积性肺炎；②褥疮；③感染；④下肢静脉血栓形成；⑤创伤性关节炎；⑥骨化性肌炎；⑦缺血性骨坏死；⑧急性骨萎缩；⑨关节僵硬；⑩缺血性肌萎缩；⑩骨折的延迟愈合、不愈合及畸形愈合。2.正确答案: （1）斜疝①易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。②难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。③嵌顿性疝：通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。如疝内容物为肠袢，可伴有机械性肠梗阻的表现。④绞窄性疝：嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。长时间绞窄可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。 （2）直疝：多见于年老体弱者，主要临床表现是当病人直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，平卧后多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。3.正确答案: 肠梗阻分为机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻最为常见。影像学检查的主要目的有：明确肠梗阻的类型、是完全性梗阻还是不完全性梗阻、梗阻的位置和原因。 1.急性机械性小肠梗阻：是小肠梗阻最常见的一种。原因很多，如肠粘连、粘连系带压迫和牵拉、炎性狭窄、肿瘤和寄生虫等，其中以肠粘连最常见。典型X线表现有：小肠积气扩张，肠腔内积液出现多个气液平面，相互间呈阶梯状排列，胃、结肠内气体少或消失（图4-2-17）。 2.绞窄性肠梗阻：由于肠系膜血管发生狭窄，引起小肠缺血坏死。常见原因有：小肠扭转、粘连带压迫和内疝等。临床症状较重，除存在急性机械性小肠梗阻的X线表现外，还可出现以下特殊征象：①假肿瘤征；②多个小跨度卷曲肠袢；③长液面征；④空、回肠换位征（或空、回肠排列紊乱）；⑤结肠内一般无气，但绞窄时间过长时，可有少量气体出现。 3.结肠梗阻：常见原因有肿瘤、乙状结肠扭转和粪团阻塞等。X线表现有：梗阻近侧结肠积气扩张伴有积液，位于腹部周围。扩张的结肠可根据有结肠袋而没有黏膜皱襞与小肠鉴别。乙状结肠扭转除存在梗阻近侧结肠积气扩张伴有积液外，还有乙状结肠明显扩张，横径可超过10cm以上，甚至达20cm，立位可见两个宽大气液平面，扩张的乙状结肠呈马蹄形，其圆顶部可达中、上腹部（图4-2-18）。 4.正确答案: 常在室间隔肌部靠近心尖处破裂，产生心内分流而可引起急性心衰。体检可在胸骨左缘下方听到响亮收缩期杂音，伴有震颤。二维超声心动图或心导管检查，可协助诊断。急性期手术疗法的失败率很高。病情稳定者，以在受伤2～3个月后施行缺损修补术为宜。5.正确答案: 1.原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连，规律抗结核治疗应坚持12个月以上。 2.胸腔穿刺抽液为避免胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml；但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。 3.合理使用皮质激素中毒症状严重、胸腔积液渗出过快者可考虑加用泼尼松20～30mg／d，4～6周逐渐停药。6.正确答案: 手术切除肿物为主，无法手术切除者可行姑息手术（胰管支架等）治疗、化疗（含介入方法）及放疗。7.正确答案: 1.肾结石实验室检查包括尿常规，肾B超、X线泌尿系平片、排泄性尿路造影。 2.输尿管结石尿常规、X线检查，排泄性尿路造影、B超。 3.膀胱结石尿常规、X线检查，排泄性尿路造影、B超。8.正确答案: （1）病因：甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，加上术前抗甲亢药物治疗准备不够，手术到伤应激即可诱发危象产生。 （2）临床表现：术后12～36小时内出现高热、脉快（>120次/min）、烦躁、谵妄、呕吐、水泻、甚至昏迷。 （3）处理方法：①应用10％碘化钠5～10mL，加入10％葡萄糖液500mL，中静脉滴注；②氢化可的松200～400mg分次静脉滴注；③应用镇静药；④给氧；⑤降温：应用退热药物及物理降温；⑥静脉输入大量葡萄糖；⑦心力衰竭者，加用洋地黄制剂。9.正确答案: 外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，约占所有外科感染的1/3～1/210.正确答案: 腹股沟疝的诊断一般不难，但确定是腹股沟斜疝还是直疝，有时并不容易。特别困难者，可进行疝囊造影检查。方法是：在下腹部穿刺注入造影剂后变换体位，2～4分钟后俯卧位摄片，方法简单，相对安全。鞘状突未闭显示的阳性率约95％。11.正确答案: 多见于青年女性。 （1）代谢亢进和交感神经兴奋表现：怕热、多汗、易饥、多食、大便次数增多、体重下降、心悸、心动过速、部分有心律失常、收缩压升高、失眠、脾气急躁、手抖、腱反射亢进、月经稀少或闭经等。 （2）甲状腺肿：Graves病甲状腺多为弥漫性，质地软，可有震颤、血管杂音。 （3）甲状腺眼病：分为非浸润性和浸润性。多数表现为眼球不同程度突出、瞬目减少，上睑退缩，辐辏不良。重者可有眼球活动受限、复视、视力减退等。 （4）其他：有些患者可有胫前黏液性水肿和类杵状指。12.正确答案: 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级 （二）诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分）1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎 三、进一步检查（4分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗13.正确答案: 本病一般见于中青年，女性稍多于男性。 1.腹痛：多位于右下腹，多为隐痛或钝痛，可有上腹或脐周牵涉痛。 2.腹泻与便秘：溃疡型肠结核多表现为腹泻，粪便多呈糊样，一般无肉眼血便。有时患者表现为腹泻与便秘交替。增生型肠结核多以便秘为主要表现。 3.腹部肿块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。主要见于增生型肠结核，亦可见于溃疡型。 4.全身症状和肠外结核表现：结核毒血症表现多见于溃疡型肠结核，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。14.正确答案: 可分为： ①常见型，无神经节细胞区自肛门开始向上延展至乙状结肠远端，随着出现一段较短的移行区，在其中偶尔可见到神经节细胞； ②短段型，无神经节细胞局限于直肠远端部分； ③长段型，病变范围较广泛，累及降结肠、脾曲，甚至大部分横结肠； ④全结肠或全绪肠一回肠无神经症，整个结肠、包括回肠末端受累15.正确答案: （1）了解全身情况，有无休克及其他脏器的损伤。 （2）检查患肢的感觉、血运及运动，了解有无血管、神经的损伤。 （3）对创伤性骨折存有疑问时，应对病人进行全面的体格检查及化验检查，必要时应行CT和MRI检查以了解骨折局部的细微病变。16.正确答案: 胃、十二指肠穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症，也可见于胃癌并发肿瘤破裂穿孔。穿孔后，胃、十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖可出现细菌性腹膜炎，细菌及其毒素吸收后还可出现中毒性休克17.正确答案:（1）用木板、门板或担架搬运。（2）先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁，木板或担架放在伤员一侧。2～3人扶伤员躯干，使成一整体滚动至板上，或3人用手同时将伤员平直托起。注意不要使躯干扭转。禁止搂抱或一人抬头，另一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。（3）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，并同时沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动，或由伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。躺到板架上后，用沙袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。18.正确答案: 开放性创伤后6～12小时以内，污染伤口的致病菌仅停留在伤口表面和浅层，尚未向深层侵入，此时如能及时清创处理，.将伤口内可导致感染的异物、失活的组织及污染的病菌等彻底清除，使污染而尚未感染的伤口变成清洁伤口，并行一期缝合，即可使伤口一期甲级愈合。清创缝合是治疗开放性创伤最基本、最有效和最重要的手段和方法。19.正确答案: 卵黄管发育异常的分类与临床表现：①卵黄管未闭（脐肠瘘，卵黄管瘘）：是卵黄管没有闭合，形成回肠末端与脐间的瘘管。脐部可见鲜红色黏膜，中央有小孔，间歇排出黏液、肠气、胆汁样液或粪便。漏出的粪便刺激周围皮肤产生湿疹样变。②脐窦：系卵黄管的脐端未闭，遗留较短的盲管。表面有圆形的凸起，有黏膜覆盖，黏膜分泌少量黏液。窦道久不愈合后皮肤糜烂，容易并发感染。③脐茸（脐息肉）：是卵黄管脐端有残留的黏膜，形成息肉样的红色突起，表面有少量黏液和血浆样液。④卵黄管囊肿：卵黄管的两端闭塞，中间部分保留原有的内腔形成，囊腔积聚有囊壁分泌的黏液。囊肿位于脐部下方，一般无自觉症状，界限清楚，大小不等，可以活动。⑤美克尔憩室：卵黄管退化不全，其肠端未闭合，末端回肠的肠系膜附着缘对侧有憩室样突起。病儿平时健康，憩室可引起反复的脐周或右下腹疼痛。迷生的胃黏膜组织分泌盐酸及胃蛋白酶腐蚀憩室黏膜产生溃疡，偶能发生溃疡的大出血。病儿突然有暗紫色血便，随后转变成鲜红色血便，出血量可达数百毫升。大量出血后病儿有休克、面色苍白、脉搏细速，血红蛋白可降至20％～30％。憩室出血无固定规律，多在2～3天后自行停止，数周后又反复出血。出血可以不合并呕吐、腹痛等症状。憩室发生炎症、溃疡后可以突发穿孔，病儿有呕吐、剧烈腹痛伴发腹肌紧张，病情迅速恶化。20.正确答案: （1）发生在密闭或不通风环境内的烧伤。 （2）头颈部、前胸部或邻近部位深度烧伤。 （3）鼻毛烧焦或口、咽部粘膜有烧伤。 （4）伤后早期即出现刺激性咳嗽、声嘶、咯炭末样痰、呼吸困难及哮鸣音等。 （5）血气分析PaO2下降而又无严重休克者，大多因吸入性损伤所致。进一步诊断可来自①纤维支气管镜检查。②早期X光胸片检查，伤后2～6小时出现气管狭窄的X光影像，气管内显示斑点状阴影，透光度减低等，伤后更晚可出现肺纹理增多、增粗、肺水肿、肺不张或肺部感染的影像。第三卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 手术后影响了循环代偿反应，首先影响了胃肠道的血液供应，导致术后肠功能紊乱，表现为肠麻痹、腹胀，甚至胃渗血及应激性溃疡出血。腹部手术后，常规经鼻插入胃肠道减压管，直至肠蠕动音恢复或患儿排气后再拔管，小儿负压胃管的吸力不应过高，因为吸住胃壁反而引起堵塞，小儿术后2～3天，常见胃管吸出咖啡样物，是由手术中的应激反应所致，即长时间胃缺血导致毛细血管栓塞渗血，1～2日内自然停止。2.正确答案: 儿童骨折类型及特点：①青枝骨折：小儿骨骼韧性强，骨膜厚，折断时如新鲜嫩枝，一侧骨皮质及骨膜断裂，另一侧完整形成弯曲畸形。 ②骨膜下骨折：为一种完全骨折，但因骨膜厚，保持完整而无移位。 ③骨骺损伤：Ⅰ型（骨骺分离）；Ⅱ型（骨骺分离--骨折）；Ⅲ型（骨骺部骨折）；Ⅳ型（骨骺和干骺端骨折）；Ⅴ型（骨骺板挤压伤）。3.正确答案: 手术过程中的无菌原则是： （1）手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 （2）不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 （3）手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。 （4）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。 （5）手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内产生严重后果。 （6）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 （7）做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需再消毒皮肤一次。 （8）切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 （9）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。4.正确答案: 癌痛三阶梯疗法原则是： （1）根据疼痛程度选择镇痛药。 （2）口服给药，一般以口服药为主。 （3）按时服药，根据药理特性有规律地按时给药。 （4）个体化应用。5.正确答案:E6.正确答案: （1）早期可观察等待，但应密切随诊。 （2）药物治疗适用于尿路梗阻症状较轻者，主要药物有5α还原酶抑制剂、α受体阻滞剂等。 （3）梗阻严重，多次查残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。目前首选经尿道前列腺切除术（TURP）。7.正确答案: 开放性颅随外伤是指外力作用使头皮、颅骨及硬脑膜均有破裂，并伤及脑组织，使之与外界相通的损伤。可分为火器伤与非火器伤两类。 处理原则： （1）现场救护：主要是控制伤口出血和防止创面污染，可行简单清创、缝合头皮并予加压包扎。 （2）保持呼吸道通畅，昏迷者行气管切开术。 （3）纠正休克。 （4）彻底清创：时间越早越好。一般伤后48小时，应彻底清创，修补硬膜，将开放性创口变成闭合性伤口。3～6天轻度感染亦应清创，并酌情全部或部分开放伤口。 （5）应用破伤风抗毒素、抗生素防治感染。 （6）用抗癫痫药物预防外伤性癫痫。 （7）对大静脉窦损伤，在处理骨折片和清创术中必须慎重，要备足血源，术前摄X片或CT扫描，以了解骨折片、金属异物的数目及其大小和位置，静脉窦伤道位置和脑水肿、颅内血肿的情况。8.正确答案: 胆囊胆管结石根据化学组成可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石，其临床表现与结石大小、位置、有无梗阻及感染有关。急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。胆道感染反复发作是胆石形成的重要致病因素和促发因素。9.正确答案: 结核性腹膜炎临床表现多无特异性，诊断主要依靠典型临床表现和腹腔积液检查综合得出。 1.病史儿童及青壮年，有结核病史或伴有腹膜外结核证据者。不明原因发热达两周以上，乏力、食欲不振、消瘦伴腹胀、腹痛、腹泻等表现，而白细胞及分类正常或轻度增高，血沉增快者应高度怀疑。 2.体征腹部触诊呈柔韧感，可有压痛，多无反跳痛。部分患者可触及腹块，约1／3患者腹腔积液征阳性。合并有肠或肠系膜淋巴结核者可出现肠梗阻的表现。对已婚女性患者还应常规进行妇科检查，以除外盆腔结核。 3.实验室检查主要集中在腹腔积液的相关化验：腹腔积液多为草黄色液体，静置后自然凝固，少数呈淡血色，偶见乳糜样。化验多为渗出液，白细胞数多在0.5×109／L以上，以单个核细胞为主。腹腔积液病原学检查阳性率低，浓缩查抗酸杆菌较难。近年来开展的腹腔积液中结核杆菌PCR检测法大大提高了阳性率。腹腔积液ADA的增高有助于诊断，但并非特异。10.正确答案: 外科常见化脓性致病菌所引起的化脓性感染为非特异性感染。如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。其特点如下。 （1）同一种致病菌可引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌可引起疖、痈、脓肿、伤口感染等。 （2）不同的致病菌可以引起同一种病，如金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌都可引起急性蜂窝组织炎、软组织脓肿等。11.正确答案: 一、诊断及诊断依据 （一）诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 （二）诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。