《脑梗死护理查房》课件

脑梗死

护理查房

《脑梗死护理查房》一般资料基本信息床号：14床姓名：邹家华性别：男性年龄：79岁入院时间：2016-6-14诊断：脑梗死《脑梗死护理查房》查房内容病史介绍入院查体诊疗计划辅助检查护理问题及措施护理评价出院指导《脑梗死护理查房》病史介绍患者因“突发左侧肢体无力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢持物不稳，在搀扶下可行走，行走时拖拽左下肢，3+天前受凉后肢体无力明显加重，双下肢无力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰液，不易咳出，伴畏寒、发热，体温最高达39℃，在“中医院输液治疗”后无明显好转，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“脑梗死”于2015-06-1416:48收住我科，患病来精神差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。发现“高血压病”10+年，最高收缩压180+mmHg，长期口服“药物”降压，具体不详，带入保留尿管，引流出淡黄色清亮尿液。《脑梗死护理查房》病史介绍既往史：40+年前患“肺结核”，治疗后好转；半月前患“左侧三叉神经带状疱疹”，治疗后好转，具体不详；否认药物及食物过敏史。个人史：生于自贡市，长期居住自贡市，吸烟嗜好，吸烟40+年，每日10+支，有戒烟，戒1+年。有饮酒嗜好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健。育有4子女，目前仅有1子，其他子女已故，具体不详。家族史:家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族史。《脑梗死护理查房》病史介绍

脑梗死(右侧大脑半球)

肺部感染

高血压病3级极高危

左侧颈内动脉粥样斑块形成

骶尾部褥疮《脑梗死护理查房》入院查体T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要体征：意识清楚，言语欠清，反应稍迟钝，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力3级，下肢肌力1级，右侧上肢肌力5级，下肢肌力2级，左侧痛觉减退，双侧病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。骶尾部可见面积约6×7cm皮肤水泡，未破裂。

《脑梗死护理查房》诊疗计划完善相关辅助检查老年科护理常规一级护理下病危低盐低脂饮食吸氧、心电监护营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃止咳祛痰予，慢性小脑电刺激治疗改善循环等治疗，骶尾部压疮贴换药。《脑梗死护理查房》辅助检查头颅CT（2016.06.10本院）示：1、双侧基底节区、右侧侧脑室旁及右侧丘脑腔隙性脑梗死，部分陈旧。《脑梗死护理查房》知识拓展

脑梗死的定义脑梗死的病因脑梗死的临床表现《脑梗死护理查房》脑梗死的定义脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70-80%。它的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。《脑梗死护理查房》《脑梗死护理查房》脑梗死的病因脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、高血脂、糖尿病、心脏疾病、饮食不当、缺乏体育锻炼、过量饮酒、吸烟、腰臀比过大、过度的精神精神压力及抑郁，需要指出的是，以上大多数危险因素都是可以控制的。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。《脑梗死护理查房》0《脑梗死护理查房》《脑梗死护理查房》血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎症如：结核、梅毒、结缔组织病等，此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良也可引起脑梗死，由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部，大脑中动脉起始部，椎动脉及基底层中下段等。《脑梗死护理查房》形成血栓的机理心、血管内膜损伤⑴内膜受到损伤时，内皮细胞发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，从而激活内源性凝血系统的Ⅻ因子，内源性凝血系统被激活，损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统，受损伤的内膜变粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。（高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉炎。血流改变血流变慢和血流产生漩涡等。血液性质改变主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及大手术后。《脑梗死护理查房》《脑梗死护理查房》临床表现脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。《脑梗死护理查房》辅助检查1.脑CT：脑梗死主要表现为（病灶的低密度影）脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。2.脑MRI检查：

能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。3.DSA、MRA、CTA、经颅多普勒超声检查：

此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。《脑梗死护理查房》鉴别脑梗死与脑出血《脑梗死护理查房》护理诊断及措施《脑梗死护理查房》护理诊断1.有窒息的危险—与肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有关2.躯体移动障碍—脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关3.体温升高—与感染有关4.皮肤完整性受损—与肢体瘫痪、长期卧床、护理不当、大小便失禁有关5.排尿模式的改变—与感知改变、大小便失禁有关。6.焦虑/抑郁—与偏瘫、缺乏社会支持、担心预后及用药费用有关7.知识缺乏—缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关8.有失用综合征的危险—与偏瘫所致长期卧床有关9.潜在并发症：泌尿系统感染、深静脉血栓形成、肢体挛缩、颅内压增高等《脑梗死护理查房》护理措施1.体位：病人采取平卧位增加脑组织的血液供应，禁用冰袋等冷敷头部。2.病情观察：严密监测生命体征，观察神志瞳孔变化情况，观察患者肌力、张力的恢复情况，观察患者皮肤情况。3.饮食的护理：给予低盐低脂饮食或半流质饮食，清淡易消化富有营养。4.生活护理：完成晨晚间护理，保证病人每日至少床上擦浴2次，擦浴时关好门窗，保护隐私。《脑梗死护理查房》保持呼吸道通畅：床旁备吸引装置，及时清除口腔分泌物，进食时采取端坐卧位或半卧位。高热的护理：＞38°时降温、用药、观察体温、营养与水分的补充、皮肤的护理及记录。会阴部的护理：使用柔软、棉质干净的尿布，有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴，保持局部清洁干燥。防止跌倒/坠床：挂警示牌，安全设施必须加床档保护，加强对患者、家属、护工的反复或案例宣教、严格交接、做好预防工作。《脑梗死护理查房》肺部感染的护理密切观察呼吸、氧饱和度情况及痰鸣音保持呼吸道通畅：必要时吸痰湿化呼吸道：雾化吸入、多饮水、病室温湿度翻身、拍背、震动排痰吸氧晨间的咳嗽、自主排痰健康宣教《脑梗死护理查房》心理护理特点：震惊→否定→低落悲观→依赖→接受、配合对策：建立优良的环境，使患者心情舒畅，取得患者的信任，想患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，重视患者的主诉鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问，指导家属对患者的照顾，使患者感到来自家庭的支持关心及安慰病人增强自信心。《脑梗死护理查房》保留尿管的护理保持通畅：定时挤捏管道，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道气囊：15ml灭菌注射用水固定：每班检查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，应通知医护人员，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱冲洗时勿穿错，必要时用约束带清洁:会阴擦洗bid,保持会阴清洁密闭引流：全封闭式尿液引流，定时放尿，鼓励患者多饮水，至少2000-3000ml/d观察并记录：尿液的颜色、量及性状拔管：病情好转后应及时拔出留置尿管并观察《脑梗死护理查房》用药护理功能主治：抑制血小板聚集；中风二级预防；降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险等用法用量：饭后温水服用，不可空腹服用。每日一片，急性脑梗死100~300mg观察及注意事项：胃肠道反应如：恶心、呕吐、便血情况，观察皮肤有无出血情况，观察有无过敏反应长期服用定期查肝肾功。慎用：老年患者肾功能下降。告知：出现不良反应，应及时就诊。

《脑梗死护理查房》适应症：高血压用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反应：头痛、头晕、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹泻等。护理指导：体位性低血压防跌倒/坠床，按时用药，勿自行停药，乱用药。用药护理适应症：高血脂、动脉板块形成用法用量：每晚一片20mg不良反应：胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕、视觉模糊等。护理指导：低盐低脂饮食，根据病情运动。《脑梗死护理查房》

《脑梗死护理查房》良肢位的摆放《脑梗死护理查房》病人院外带入了什么？《脑梗死护理查房》2431《脑梗死护理查房》此病人形成压疮原因的分析外在因素：垂直压力、摩擦力、剪切力、潮湿、宣教不到位、护理不到位、家属照顾病人能力的欠缺。内在因素：肢体活动力障碍、年龄、营养差、皮肤。《脑梗死护理查房》压疮的护理措施I期压疮：此期为可逆改变，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。II期压疮：小于5mm小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。直径大于5mm的大水疱可在无菌操作下，按照伤口消毒后在水疱边缘用注射器抽出液体或用针头刺破水疱；用无菌棉签挤压干净水疱内的液体，最后予溃疡贴覆盖。《脑梗死护理查房》三分治疗，七分护理

1.定时减压：至少每2小时翻身，一定要保持有效的翻身。《脑梗死护理查房》压疮的护理措施2.保护骨隆突及支撑区：选择一种缓解压力的器具如：翻身枕、棉垫、脉冲式充气床垫、水床等。3.避免出现剪切力：床头抬高30°时发生剪切力和骶尾部受压，半卧位时不超过30min。4.避免皮肤摩擦：协助进行翻身、保持床单清洁、平整、无渣屑、避免对局部发红皮肤的按摩、避免翻身时拖、拉、拽等。5.提供足够营养：蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素。《脑梗死护理查房》6.健康教育：对患者及家属、护工进行压疮健康知识的宣教，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解预防措施。《脑梗死护理查房》护理评价1.住院期间未发生窒息及误吸2.能自行咳嗽、咳痰感染较前好转3.体温恢复正常4.压疮好转5掌握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动6.爱的需要得到满足，焦虑得到改善，情绪稳定，积极配合7.肢体功能较前有所好转8.病人或家属解疾病、药物及护理等相关知识配合采取相关治疗措施9.病人未发生并发症《脑梗死护理查房》出院指导启动脑卒中二级预防《脑梗死护理查房》

公众教育提出5S

1.突然面瘫，上下肢无力，尤其在一侧

2.突然语言，意识或理解障碍

3.突然头晕平衡障碍，行走困难

4.突然单眼或双眼失明

5.突然未曾经历过的剧烈头痛

公众对早期卒中的预警信号不了解《脑梗死护理查房》时间就是大脑

Timeisbrain

卒中和创伤一样需要紧急救治

《脑梗死护理查房》脑卒中二级预防

1.合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大，有效