中医内科学-哮

哮病1/21/20241

概述1、定义一种发作性的痰鸣气喘疾患临床特征：发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧2、范围支气管哮喘喘息性支气管炎嗜酸性细胞增多症1/21/202423、历史源流

《内经》《素问·阴阳别论》“……起则熏肺,使人喘鸣”

《金匮要略》《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”《痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，……,必有伏饮”

《诸病源候论》《呷嗽候》

《圣济总录》《普济方》上气、呷嗽

《丹溪心法》

“专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”

《医学正传》“哮以声响言，喘以气息言”

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病因病机病因外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪遏肺气，气布不津，聚液生痰。吸入花粉、烟尘、异味气体等，肺失宣降，津液停聚，痰浊内蕴。饮食不当过食生冷，津液凝聚，寒饮内停。嗜食酸、咸或甘肥甜腻之类，积痰蒸热。进食海膻发物病后体虚素质不强，易受邪侵。（幼稚天哮）病后体弱，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生；或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。1/21/20244病机

病理因素以痰为主

痰为夙根肺不能布散津液脾不能运输水精肾不能蒸化水液

病位在肺，关系到脾肾

脾为生痰之源，肺为贮痰之器肺为气之主，肾为气之根

发病机理痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降。《证治汇补·哮病》“内因有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”1/21/20245病理性质

发作期以邪实为主病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮病因于热（素体阴虚，痰从热化）——痰热——热哮痰热内与郁，风寒外束——寒包热哮寒痰内郁化热或热证久延转从寒化间歇期以正虚为主从实转虚寒痰伤及脾肾之阳，痰热灼伤肺肾之阴。虚实互为因果肺脾肾脏气虚弱，因虚生痰，因痰发病，愈发愈虚。大发作期正虚与邪实并见肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。1/21/20246

诊查要点1、诊断依据反复发作。发病先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。发时喉中痰鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚则面色苍白，唇甲青紫，数分钟、数小时后缓解。平时一如常人；病久正气亏虚，常有哮鸣，甚至大发作持续难平，出现喘脱。诱因：气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等。家族中有哮病史。1/21/202472、病证鉴别哮病与喘证

联系：哮必兼喘；哮病久延，可发展为痰喘。区别：哮以声响言，是一种反复发作的疾病；喘以气息言，为急慢性疾病的一个症状。哮病与支饮

联系：均有痰鸣气喘的症状。区别：哮病呈间歇发作，突然起病，迅速缓解；支饮病情时重时轻，发作与间歇界限不清。1/21/202483、相关检查血常规：WBC总数、N、E血清IgE肺功能：PEF血气分析胸部X线检查1/21/20249辨证论治1、辨证要点邪实寒痰热痰或兼表证正虚肺、脾、肾（心）——阳（气）虚肺、肾——阴虚1/21/2024102、辨证思路明确哮证诊断后，应分清哮证属发作期或是缓解期发作期哮证应先辨清寒热缓解期以虚证为主，需辨明肺、脾、肾之别1/21/2024113、治疗原则

发时治标，平时治标。

发时（邪实）—攻邪—祛痰利气—寒痰—温化宣肺—热痰—清化肃肺—寒包火—温清并用平时（正虚）—扶正—辨其阴阳—阴虚—滋养—阳虚—温补—区别脏腑—补肺—健脾—益肾1/21/2024123、证治分类（发作期）

冷哮

症状：喘憋气逆，喉中哮鸣有声—寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降。胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—肺气闭郁，不得宣畅。痰色白、稀薄而多泡沫—痰从寒化为饮。口不渴，或喜热饮—病因于寒，内无郁热。形寒怕冷，面色青晦—阴盛于内，阳气不得宣达。天冷或受寒易发—外寒引动伏饮。舌苔白滑，脉弦紧—寒痰内盛。

病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减。1/21/202413热哮

症状：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作——痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白——热蒸液为痰，痰热胶结于肺。汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸。口渴喜饮——病因于热，肺无伏寒。舌质红，苔黄腻，脉滑数——痰热内盛。

病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。1/21/202414寒包热哮

症状：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼—热蒸液为痰，痰热胶结于肺。烦躁，口渴，便干—痰热内郁。恶寒，发热，无汗，身痛—风寒外束。舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧—风寒夹有郁热。

病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰热。

方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。1/21/202415风痰哮

症状：喘咳胸满，不能平卧—痰阻气道，肺气不降。痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出，或白色泡沫不爽—痰浊伏肺。起病多急，常忽来去，鼻、咽、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，迅即发作—风邪引触，善行数变。舌苔厚浊，脉滑实—痰浊之征。病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。方药：三子养亲汤加味。1/21/202416

虚哮

症状：发作频繁——久病正虚。发时喉中痰鸣如鼾——肺虚痰蕴。声低，气短不足以息——肺不主气，肾不纳气。咳痰清稀——气不化津，津液成痰。面色苍白，形寒肢冷，口不渴——阴虚阳盛。或咽干口渴，烦热——病久气阴不足，阴虚生热。口唇、爪甲青紫——痰气瘀阻。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。——气阳或气阴不足之征，或气虚血瘀之象。

病机：痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

治法：补肺纳肾，降气化痰

方药：平喘固本汤加减。1/21/202417证治分类

（缓解期）

肺脾气虚

症状：喉中时有轻度痰鸣——痰饮伏肺，气道不利。气短声低，咯痰清稀色白——肺虚不能主气，气不化津，痰饮内蕴。自汗，怕风，常易感冒，气候变化诱发——卫气虚弱，卫阳不能充实腠理，外邪易侵。倦怠无力气短——中气不足。食少便溏——脾虚健运无力。舌淡苔白，脉细弱——肺脾气虚之征。

病机：肺脾气虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

治法：健脾益气，补土生金。

方药：六君子汤加减。1/21/202418

肺肾两虚

症状：短气息促，动则益甚，吸气不利——久病肾虚，摄纳失常，气不归元。咯痰质粘起沫——肾虚水泛，或虚火灼津为痰。脑转耳鸣，腰膝腿软，不耐劳累——肾虚精气亏乏，不能充养。心慌——肾虚水泛为痰，水饮凌心。或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细——阳虚外寒。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数——阴虚则生内热。

病机：肺肾摄纳失常，气不归元，津液为痰。

治法：补肺益肾。

方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。1/21/202419病案分析

杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数。1/21/202420病例思维程序示范

第一步：明确哮喘的诊断。根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮证无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。第三步：分清患者属寒哮还