张咸锋老师讲义1

临床医疗纠纷防范培训北京安贞医院医务处中国医师协会维权委员会张咸锋（医疗纠纷处理专家、律师）第1个问题：妇产科相关问题关于产妇分娩后胎盘处理问题产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。产妇分娩后，医务人员是否应该告知产妇或者家属对胎盘的处理？第1个问题：妇产科相关问题孕产妇危重患者管理各地区都有孕产妇死亡管理的特别规定，因此对于孕产妇的患者，尤其有其他合并症、高危产妇的患者，医院要慎重对待，必要时及时转诊、会诊。任何时候不得推诿病人。即使在患者身无分文的情况下。案例：第1个问题：妇产科相关问题私卖物品有的医院妇产科存在私自买物品的行为，例如婴儿衣服，奶粉（此问题包括但是不限于妇产科）。医院各临床科室严禁私卖任何相关产品。变通方法？第1个问题：妇产科相关问题

贩卖患者信息有的医院的妇产科把很多孕产妇的信息汇总起来，卖给有些公司。这种行为，会触犯《刑法》（包括但不限于妇产科，例如病案室、挂号室、信息中心等部门）。刑法第二百五十三条邮政工作人员私自开拆或者隐匿、毁弃邮件、电报的，处二年以下有期徒刑或者拘役。刑法修正案七规定：在刑法第二百五十三条后增加一条，作为第二百五十三条之一：“国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。”“窃取或者以其他方法非法获取上述信息，情节严重的，依照前款的规定处罚。“单位犯前两款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。”第1个问题：妇产科相关问题常见纠纷子宫肌瘤手术中损伤输尿管这种纠纷处理意见。不是医疗事故。是手术并发症。肯定要赔偿。包括后续治疗费。第1个问题：妇产科相关问题

诉讼主体问题胎儿在母体内受到医疗伤害，生出来后，如果有争议，谁是起诉的主体？也就是说谁是原告？这没有明确的法律意见，在司法实践上也经常困扰着法官。我个人认为：分2种情况（健康报2010年5月19日）：第一种：类似胎儿的先天性缺陷，不是医疗行为直接导致的，医院只是没有检查出来的情况，胎儿出生后提起损害赔偿诉讼的主题是胎儿的母亲；第二种情况：胎儿的出生缺陷是医疗行为侵害造成的，如胎儿在分娩过程中，医务人员拉力过大导致婴儿骨折等，此类情况提起诉讼的主体应该是婴儿本身。第1个问题：妇产科相关问题案例某医院妇产科在对孕妇侧切后40分钟不管，导致患儿脑瘫，最终法院判决医院赔偿150万。本例就是患儿作为起诉主体，如果是患儿的妈妈作为起诉主体，就没有这么多的赔偿。《民法通则》规定：公民的权利自出生时产生，到死亡时终止。第2个问题：关于医师外出会诊卫生部在2005年4月30日签署了卫生部令——《医师外出会诊管理暂行规定》，属于部门规章。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。邀请会诊的医院拟邀请其他医院的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。第2个问题：关于医师外出会诊如果医生外出会诊手术，有医疗争议引发患者诉讼，可以对在手术的医院和会诊手术者本人以及其所在的医院提前民事诉讼。要求承担连带责任。本人遇到多起此类纠纷。建议医院医师外出会诊一定要办理会诊手续。第2个问题：关于医师外出会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。实践操作中很难做到，尝试多地点执业问题。第2个问题：关于医师外出会诊邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。院内会诊病例书写规范规定：常规会诊意见记录应当由会诊医生在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后10分钟到场。会诊案例一某三甲医院的妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术的情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医生家属找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。但是医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己承担责任。会诊案例一某三甲医院的妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术的情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医生家属找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。但是医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己承担责任。会诊案例之二某三甲医院麻醉科医师，没有办理正常会诊手续，私自去某私人美容整形医院为患者麻醉，患者在麻醉中死亡。患者死亡后，家属对整形医院，会诊麻醉医师、以及其所在的医院提出强烈抗议和要求。此案件最终通过其他方式解决。但是对此麻醉医师影响很大。会诊手术案例之三南方某医院，整形美容手术下颚固定麻醉手术前吃饺子噎死会诊案例之四北京女性30岁丰胸整形美容外请北京某三甲医院专家麻醉后植物人276万会诊案例之五新疆某医院的某患者外请北京某三甲医院专家手术，手术后死亡。患者家属把新疆某医院和北京某医院作为被告起诉在北京起诉（管辖问题）诉讼标的巨大，一审在二中院，北京某医院不认可某专家经过医院允许。此案最终经过最高院批示。第3个问题：关于“既往史”的问题《病历书写规范》对“既往史”的概念：——是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。问题是——既往史是否是患者疾病的证明呢？第3个问题：关于“既往史”的问题患者入院后一般都会有“既往史”的记录，比如记载该患者“糖尿病10年、高血压15年”等。但是该患者入院的主要诊断不是糖尿病或者高血压，比如心梗等。患者出院后往往由于该患者参加了商业保险，但是商业保险公司看到了该患者的既往史上有关于很长糖尿病或者高血压历史的记载，就不会给予该患者报销医疗费用。于是，患者或者家属找到医院，要求医院更改病历，理由是：当初医生在记录病历的时候记错，比如把1年错写成10年等。第3个问题：关于“既往史”的问题医院在病历的首页上有“可靠程度：可靠”的记载，而且医院要求病例不能随意更改，因此医生不会更改病历，医院的管理部门也不会去更改病历，但是患者家属强烈要求更改病历，否则该患者真的保险不了，于是这样的纠纷还是变成很难处理。第3个问题：关于既往史的问题解决办法：让患者在既往史下面签字；“本人对以上描述真实性表示认可”。如果患者入院时失去知觉，可以让其家属代签。此签字也可以在“可靠程度”上签字。第3个问题：关于“既往史”的案例某三甲医院对患者入院诊断心梗，在既往史上写高血压10年。患者入院后行冠状动脉造影检查，后出院，花费9500元。患者出院后由于上了商业保险，保险公司看到既往史上有10年的高血压病史，没有给予报销。该患者找到医院的管床医生，是进修生，该进修生给患者开具了高血压1年的诊断证明书。该患者拿到该诊断书后把医院起诉到法院。法院经过审理，认定医院承担过错，应该赔偿由公司应该理赔给该患者的医疗费这部分。第4个问题：欠费问题可以说现在大医院都存在欠费问题，或多或少，医院要完全杜绝欠费问题是几乎不可能的，只是在欠费的问题上能否做到合理欠费。时常有报纸报道某医院患者因欠费，急诊到医院，医院不给予治疗，患者因等不到及时治疗而造成不良后果，后医院确实很被动。因为我们的医院，是非盈利的。医院不能拒绝患者到医院就医。第4个问题：欠费问题欠费问题出现在2个环节上：——患者急诊来院，病情紧急，不治疗会危及生命。——患者住院后手术，但是出现并发症，继续治疗会需要很多费用，比如严重感染，但是患者交不齐这笔费用。第4个问题：欠费问题对于如果是急诊来院，不治疗就会出现生命危险的，应该积极治疗，而不问该患者当时是否有钱。一般患者病情缓解后，其家属会把费用补齐的。对于住院患者，医院应该在该患者手术前把预计手术总费用交上。出现并发症等情况，积极通知家属补缴费用。可以由医生填写担保书或者由患者家属到医务处填写保证书。第4个问题：欠费问题医院应该加强管理措施，避免患者欠费，主管医生不知道，或者即使主管医生知道，该欠费事情与之无关，医生按照正常为患者治疗。医院在患者欠费后，应当及时给患者出具欠费通知书。患者欠费后，医院是否与科室或者主管医生挂钩？第4个问题：欠费问题欠费问题有时候往往和医疗纠纷分不开，交织在一起。案例：某患者72岁，北京某医院退休医生，在某三甲医院因脑梗死住神经内科，住院中因肠梗阻请普外科会诊，经过5次会诊后确定为“急性化脓性腹膜炎，空腔脏器坏死穿孔”，急诊行行小肠大部分切除术，残余空肠约30cm、回肠末端约8cm，空肠造瘘、胃造瘘。患者在医院已经住院1年半有余，巨额欠费！而且也不会再交费用。第4个问题：欠费问题怎样减少医院的欠费——是医院面临的新课题。建议提高医疗质量！建议减少医疗纠纷！建议加强医务人员责任心！建议做好患者住院或者手术前的整体评价！建议加强医院欠费系统管理！第7个问题：专家门诊替代问题医院诊疗中，有时候会出现大牌主任不在医院，或者做手术，或者查房或者教学等不能亲自出专家门诊，而是让别人替代其出门诊的问题。在《民法通则》中这一行为属于委托行为或者为授权行为，但是医学专家为患者看病，具有人身属性，此项行为不准委托，必须自己完成，这种委托是无效的。即使是委托其他同级别的主任看病，从法律上说也是不可以的；但是在实践上患者同意的除外。如果专家不能出诊，必须临时停诊。第8个问题：替代手术问题在接待纠纷中，遇到这样一种问题，患者本来和医院约定请A主任亲自主刀为其手术，但是手术后发现不是A主任为其手术，而是B主任或者其他低年资的医生为其主刀手术。如果整个医疗过程没有任何问题，患者痊愈，家属就不再说什么。但是一旦出现问题，家属肯定就此要投诉。认定存在违约的问题。医院此时很被动。很多手术，主刀医生的技术确实很关键。不同的人做相同的手术，结果往往会不一样。建议医院临床科室一旦和家属约定某主任做手术，一定要亲自上台主刀，并按照医师法的规定，至少在手术记录上签字。案例某心外科主任答应为请外国医生某患者做手术。但是在同一时间内，患者家属看到了外国医生做手术的现场录像。后该患者出现膈神经损伤。该患者家属为河北某医院的妇产科医生，大闹医院，设灵堂、摆花圈。该纠纷赔偿20万。口头约定也是有效的，医院这样是违约行为。第5个问题：替代手术问题《病历书写规范》规定：

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第5个问题：替代手术问题常见的手术记录的问题是：手术记录不完整，有的很简单。有的手术中出现情况没有完全客观表达。手术记录者不是手术者本人。有的病历里根本就没有手术记录，因为外科医生忘了写。第5个问题：医师从业资格问题《病历书写规范》（2010年3月1日）：第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第5个问题：医师从业资格问题以上条款明确了实习生、试用期人员书写病历的法律资格问题。同时对进修人员也给予明确规定。但是对于临床医学硕士、博士生没有明确的规定。理论上讲：也是可以书写病历的。具体要看是否是在职？是否有工作经验？但是最好有带教老师的签名。第9个问题：医师从业资格问题那么：实习生、试用期人员是否能够独立出门诊，开处方？这是不可以的，因为医生出门诊，必须有资格证和执业证，但是实习生何试用期人员没有执业证。如果试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核，并签名或者加盖专用签章后放有效。（处方管理规定）进修生是否可以独立出急诊呢？关键看资历！进修生由接受进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。（处方管理规定）第5个问题：医师从业资格问题临床博士生、硕士生可否独立出门诊呢？看情况：如果没有执业证，肯定不允许；如果有执业证，是可以的，不管是否是在读。第5个问题：医师从业资格问题麻醉科进修医生是否可以独立麻醉患者呢？——本人没有找到相应的法条。但是很多医院对于进修医师视同住院医师管理。一般而言是科室根据进修医师的具体情况而定。比如如果是副主任医师在麻醉科进修，做阑尾炎的麻醉，肯定是能胜任的。案例:某三甲医院，在为一女性18岁患者因阑尾炎手术，麻醉者是郊区县的一进修医师，中专学历。独立麻醉。后来该患者手术后当晚死亡。经过尸体解剖，有这么一条结论：不排除麻醉药物用错的可能性。——65万。新疆一8岁阑尾手术后死亡，120万。第5个问题：医师从业资格问题关于进修医师的从业资格的考虑：根据带教老师对该进修医师的考核后认定：——如果认定可以单独操作，手术或者主刀的，可以放手。——如果进修医师比较年轻，或者动手能力差，或者技术很生疏，建议在老师的指导下进行，建议不放手。进修医师出现医疗差错，由带教医师承担责任。如果外科或者心内科医师到大医院进修，医院不给予实际操作机会，实际上也很难做到，关键是带教老师一定要带教！例如：骨筋膜综合症一例、支架植入术穿破血管一例第5个问题：医师从业资格问题实习生、试用期医师是否可以上台手术？主刀？助手？进修生是否可以上台主刀？硕士生、博士生是否可以上台主刀？某司法鉴定报告相关说明第5个问题：医师从业资格问题急诊科医生资质：急诊医生必须具有三年以上的临床经验，责任心强，服务态度好，经由关部分审核后才能参加急诊工作。——关于发布《医院急诊科建设方案（试行）》的通知（卫生部医政司1984）此处容易出纠纷！北大熊卓为案，——于峥嵘非法行医？第5个问题：医师从业资格问题新毕业生毕业一年后，会参加执业医师考试，对于考试2次以上仍不通过的，怎么处理？不建议再做临床工作；如果做，不能单独值班，不能单独行医，只能作为试用期医师来处理。案例：多年未考过执业医师，后出诊，引发纠纷。【98年毕业。北京120.赔偿30多万】。第6个问题：知情同意告知《病历书写基本规范》第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可以由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第6个问题：知情同意告知《病历书写基本规范》第十条第二款因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第6个问题：知情同意告知《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。第6个问题：知情同意告知《执业医师法》第26条：医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但是应当注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经过医院批准并征得患者本人或者其家属的同意。第6个问题：知情同意告知《侵权责任法》第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款医务的造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第6个问题：知情同意告知《侵权责任法》第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第6个问题：知情同意告知《侵权责任法》已经明确侵犯知情同意权，医疗机构要承担赔偿责任。知情同意是临床一个非常重要的问题，很多医疗纠纷都与之有关系。在临床实践上，手术签字确实签了，但是普遍存在一个告知不详细的问题。临床上还有一个就是自费协议书签字，医生应该告诉患者哪些是自费部分（部分自费），这直接涉及到患者自身的利益，以及医疗总体费用是多少。还有就是手术的术式是否是保险范围的。第6个问题：知情同意告知

谁告知？1、实习生、试用期人员告知是不允许的。因为全部知道整个手术的并发症等。2、进修生看其资历，如果是主任医师或者副主任医师，那肯定没有问题，但是如果是住院医师，则不可以。3、在读硕士生、博士生也不建议告知。但是如果有多年临床经验的除外。这里只体现一点，就是对手术中能够出现的并发症和意外，以及家属的疑问能否全部完全答出。4、一般情况下，都是主管医生告知的居多，因为主管医师对患者的病情较为了解。也跟着上台做手术助理。5、有学者提议主刀医生告知，这在实践上行不通，因为有时候主刀的是主任，平时时间比较紧。但是建议疑难、重大、复杂的手术，由主刀医生和家属谈话告知比较好。很多纠纷投诉，家属说：“我连到现在连主刀医生是谁都不知道？是不是该在手术前和我们家属说说什么的”。第6个问题：知情同意告知

告知谁这是一个比较复杂的问题。1、一般情况下，建议告诉患者和家属。而不是患者本人或者家属（案例说明纠纷只告诉患者本人的不利后果）。2、告诉患者本人不合适的，直接告诉患者家属。3、如果患者本人昏迷或者失去知觉。直接告诉近亲属。4、如果患者失去知觉，又没有近亲属，可以请其单位领导签字或者朋友签字。5、如果情况紧急，有生命危险。又没有家属或者家属不愿意签字，则可以请示完医院后行手术。第6个问题：知情同意告知

告知方式书面告知，口头告知。书面告知：大多数知情同意建议都要书面告知。只有少数的可以口头告知。口头告知一般都是不重要的，一般性的问题。很多外科医师在告知的时候，就说：反正你也不懂，在这上签个字，履行个手续就是了。这是发生纠纷后经常暴露的问题。医师不知道手术前签字的重要性。医师在一定程度上只有取得患者的签字才可以有手术的权利。医生应该把为什么要做这个手术，这个手术容易出现哪些并发症，手术成功率、手术意外、有没有替代治疗方法等做出详细说明。第6个问题：知情同意告知临床实践上，往往存在夸大手术成功度的问题，比如说“我的射频消融手术成功率90%。”又比如说：“你75岁算什么，我还做过82岁的搭桥手术呢。”这些夸大性的语言，一旦患者有不良后果，患者家属是要秋后算账的。因此很多纠纷出现在临床医师在患者面前做出了过分的“保证”，但是结果却事与愿违。这是纠纷经常暴露的问题。第6个问题：知情同意告知告知内容（关于手术）疾病的诊断、手术方法、手术名称、手术并发症、手术意外情况、是否有手术意外。

重点体现在手术并发症和手术意外上。告知要详实、具体。第6个问题：知情同意告知建议各医院规范各自的知情同意书范本，比如麻醉知情同意书、输血知情同意书，心脏外科手术知情同意书，心脏介入知情同意书，骨科知情同意书，普外科知情同意书、肿瘤手术知情同意书、神经外科知情同意书、妇产科知情同意书。建议知情同意书分的越细越好。建议对于疑难、重大、复杂或者实验性医疗进行手术前律师见证制度。可以有效避免纠纷。第7个问题：二次手术告知的问题分为三种情况：第一种是：在手术台上没有下来；第二种是进监护室后需要再次手术；第三种是进病房后或者病房的监护室后需要二次手术（包括紧急）第7个问题：手术中擅自改变手术方案的问题一般情况下，可以在手术前告知；也可以在手术中告知，但是需要另外签字。考虑到手术时间的紧迫性，建议手术前告知比较好，让患者或者家属有思想准备。但是如果手术中发现了手术前根本没有发现的病变需要手术，必须取得家属的同意后再手术。患者家属的投诉材料第7个问题：自费药品、特殊检查、特殊治疗知情同意书的问题由于医保城镇与农村的广大覆盖，大部分人员看病可以报销。在整个医疗过程中，有自费部分，部分自费部分。这部分是需要患者自己买单的，医保不予支付任何费用。因此要求医院在对患者使用自费药品、部分自费药品或者检查或者治疗的时候，需要签订自费协议书。第7个问题：自费药品、特殊检查、特殊治疗知情同意书的问题自费协议书存在的问题：比如一位患者在一次住院中需要用10种自费药，但是是不断的，那么怎么签订？通常做法是：各个科室根据自己科室的具体用药情况，把所有的可能用到自费部分包括药物，检查、一次性材料等都罗列上，上面写清楚有可能会根据病情会使用上，但是不是全部。由科室医生和病人家属签字，并由医保办盖章。第7个问题：自费药品、特殊检查、特殊治疗知情同意书的问题对于不签自费协议书后，患者家属又投诉的处理方法。临床实践上，不签自费协议书是经常存在的。处理办法是科室或者当事人直接承担责任，与患者或者家属直接沟通。第8个问题：患者在医院自杀的问题在与大家沟通过程中，有很多医院提及患者在医院自杀的问题。在此做简要说明。现在确实存在很多医院的患者在医院住院的过程中跳楼自杀的现象。例如肿瘤患者跳楼自杀的，有的患者和家里发生纠纷自杀的。我院为防止此类现象发生，在医院的高楼做了严格的防范措施，患者想跳楼都难，因为所有窗户只允许打开一点点，全部密封，最大程度做到防范义务。第8个问题：患者在医院自杀的问题有一点我们可以相信的是：自杀是一全球性现象，不是仅仅在医疗行业，正常工作的人，在家里正常生活的人都会有自杀的。因此在医院存在自杀行为，不足为怪。第8个问题：患者在医院自杀的问题自杀问题比较复杂。医院主要是看是否尽到安保义务。医院也分为精神病医院，非精神病医院区别对待。在非精神病医院中，看患者是住在监护室还是住在普通病房。是特护还是一般护理？患者在治疗某种疾病的同时，是否存在抑郁现象，医院是否会诊，并同时和家属宣教；第8个问题：患者在医院自杀的问题自杀的人一般是对自己的疾病感觉到无望，比如恶性肿瘤，或者受到某种严重刺激，这种刺激可以来源于很多方面，比如家庭的，经济上的，情感的，工作的，社会的，和医务人员关系的等等。案例：北京某医院，肿瘤患者，2010年9月份在医院高楼上跳下自杀。第8个问题：患者在医院自杀的问题一般患者在医院自杀后，患者家属会到医院闹事，这是很正常的现象。但是核心的问题是：如果家属要求医院赔偿，那么医院的过错在什么地方？过错程度？如何患者家属到法院起诉，那么案由是什么？立案都很难！第8个问题：患者在医院自杀的问题建议再必要的时候，医院可以根据具体情况在人道主义上给予适当的补偿，而不是赔偿。但是不宜过多。第9个问题：医院监护室的问题医院的监护室是真空地带。监护室的医务人员很容易多开药品。患者药品费用账目混乱。医院的监管力度不够，也很难。监护室经常出现药品过剩的现象。第9个问题：医院监护室的问题建议患者入住ICU，签订患者知情同意书。规范ICU药品使用。加强医疗质量管理。ICU患者可以使用一日清单制。第10个问题：医生不正常开具诊断证明的问题诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。诊断证明书也是医院经久不衰的问题之一，完全杜绝很难。各个医院也有自己的关于开具诊断证明的规定。第10个问题：医生不正常开具诊断证明的问题患者开具诊断证明书有很多需求：例如：工伤保险、病假证明、保险报销、以及与工作有关需要的事项。医院面临最头痛的是医生长期为患者开具病假，病休证明。第10个问题：医生不正常开具诊断证明的问题现实中经常出现的问题是：医生为某些人员长时间开具诊断证明书。在2个方面表现突出：一方面是孕妇，经常开先兆流产，一个月一开，孕妇天天休息，但是在公司天天拿钱，公司没有办法。另一方面患者确实有某一方面的疾病，长期在医院找某大夫开具证明，一次一个月，用人单位也很无赖。有的用人单位到医院来调查，有的单位就睁一只眼，闭一只眼。第10个问题：医生不正常开具诊断证明的问题建议医院门诊部规范医院自己内部的开具诊断证明的管理规定。加强医院管理。在最大程度上杜绝或者避免不合格诊断证明书的出现。第11个问题：120接转病人的问题“舍近求远”120出诊医师的资格问题（案例）120与医院结盟（案例）家属要求指定送到某医院第11个问题：120接转病人的问题案例120行驶过程中爆胎，是否承担责任？第11个问题：120接转病人的问题案例120直接病人送病房，不经过急诊，责任在哪里？（案例）第12个问题：病例的修改、篡改问题《病历书写基本规范》第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。第三十三条：打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第12个问题：病例的修改、篡改问题《侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。第12个问题：病例的修改、篡改问题医院不要篡改病历，不要伪造病历。一份有瑕疵的病历证明了病历的真实性。病历的真实性是医疗纠纷案件得以继续的基础。第12个问题：病例的修改、篡改问题案例一：加个“不”字。案例二：封存病例后又修改。70万第13个问题：关于“非法行医”北大医院熊卓为医疗纠纷案件，中央电视台的报道。一石激起千层浪卫生部新闻发言人表态：不属于非法行医，报道有失真的部分。问题是：于峥嵘医师是否属于非法行医？第13个问题：关于非法行医非法行医的概念：违反医疗法律法规之许可而从事的一种医疗违法行为。

非法行医中的“法”是指涉及管理界定医疗机构及医生执业资格的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等相关的医疗卫生管理法律、法规。除江湖游医外，医疗机构及个人均可成为非法行医的组织者和实施者。第13个问题：关于非法行医案件中于峥嵘医师是否属于非法行医？不属于。卫生部对甘肃省卫生厅的“关于非法行医有关问题的批复”（卫政法发[2007]185号）：“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”

第13个问题：关于非法行医非法行医罪：《刑法》336条第一款规定：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。非法行医罪的主体是“未取得医生执业资格的人”。第13个问题：关于非法行医非法行医罪对于这一概念的理解：有的人把“未取得医生执业资格的人”和“未取得《医师资格证书》的人”混为一谈，也就是把“不是医生的人”和“未取得医生执业资格的人”这根本不同的概念等同了起来。是曲解了并小化了刑法条文中“未取得医生执业资格的人”概念的含义。刑法中的“未取得医生执业资格的人”这一概念是一个非常科学的定义，它宽泛但不失严谨地涵盖了所有违反医疗卫生管理法律法规的许可条件而从事医疗活动的行为人。第13个问题：关于非法行医熊卓为医疗纠纷案折射出的问题：虽然不是非法行医，但是确实给医院造成不少的负面影响。急诊应该是三年以上工作经验的医师。（这里如果一旦三年内的医生出急诊，如果有争议，医院很被动。有纠纷案例。）轮转医师不能出急诊。不建议进修医生出急诊。不建议硕士、博士在读生出急诊。关于非法行医罪的案例一安徽宿州“眼球事件”一案

眭（sui)氏兄弟二人在未取得医生执业资格的情况下，携带相关设备，组织未参照《执业医师法》办理异地执业变更手续的上海第九人民医院眼科医生徐庆，多次到宿州市立医院做白内障超声乳化手术。由徐庆主刀，眭国荣帮助取出人工晶体，眭国良操作超声乳化仪，与宿州市立医院医护人员一起，为王广凤等１０名白内障患者进行了白内障超声乳化手术。术后，１０名患者均出现感染。由于感染特别严重，造成其中９名患者单侧眼球被摘除，１名患者患眼玻璃体被切除。经法医鉴定，１０名患者的伤情均已构成重伤。检察机关认为，被告人眭氏兄弟二人已构成非法行医罪。

关于非法行医罪的案例一

当地法院审理认为，眭氏兄弟的公司未获得《医疗器械经营企业许可证》已经上海药监局证实。眭氏兄弟在未取得医生资格，所从事的行为超越了公司的经营范围，违规与宿州市立医院合作进行手术，不仅提供手术器械和医用材料，还参与了手术活动，显然是一种明知故犯的非法行医行为。现有证据虽无法查明受害人眼部感染的具体环节和原因，但是两被告人的行为直接导致了9人眼球被摘除、1人玻璃体被切除的严重后果。二人的行为与10名受害人的损害之间，存在刑法上的因果关系，故判二人非法行医罪成立。

关于非法行医罪的案例一

一审宣判，被告人眭(sui)国荣被判处有期徒刑６年，处罚金３０万元；被告人眭国良被判处有期徒刑５年，处罚金２０万元。第14个问题：节假日双休日值班的问题本人遇见有很多纠纷出现在节假日、双休日上。例如急诊来患者需要住院，但是病房医生夜间不愿意收病人，因为收一个病人，意味着“今夜无眠”，病人在在急诊科也得不到良好的救治，延误病情，最终酿造纠纷。另一种情况是：同科室的两个人有恩怨或者科室分组，在夜间轮班的时候，对有恩怨的医生或者别的组的患者所管的医务人员不管不问，或者消极对待。最终延误治疗，有的甚至造成患者死亡。第14个问题：节假日双休日值班的问题如果出现纠纷，有责任认定，必须明确：责任人是当班医生，而不是患者的管床医生。《医师法》也明确规定：医务人员对待患者应当一视同仁。而不能有区别对待。要对患者进行认真诊治。第14个问题：节假日双休日值班的问题医院的管理阶层要加强节假日的医疗安全问题，要进行医疗安全大查房、检查，规范相关制度。科室主任要加强科内管理。临床医生要做到认真对患者负责。患者该收入院的一定要收入院。节假日期间的纠纷将会继续出现。第15个问题：院内感染问题院内感染是客观存在的。每个医院都会存在院内感染，只是感染概率的多少问题。司法鉴定机关是如何看待院内感染的：如果是手术，那么手术后感染是属于手术后并发症。关键看是几类感染。医务人员处理是否及时！比如是否及时发现，是否及时做血培养，并及时根据血培养调整抗生素的使用。目前如果是院内感染：导致患者死亡的，法院最后根据情况一般都要判决医院承担部分责任。第15个问题：院内感染问题

如果是患者长期卧床，导致了褥疮，那么很明显是属于护理不当。此为司法鉴定中心的客观认定！医院要就此承担相应责任。第15个问题：院内感染问题院内感染的重点是：如果出现院内感染，要及时做好细菌培养，及时出化验单，根据细菌培养结果对症使用抗生素；同时护理上要注意褥疮的产生。密切注意病情变化发展，还要做好家属的思想安抚工作。否则很容易出现医疗纠纷的发生。第15个问题：院内感染问题真实案例：2009年12月，安徽某县，引起全国关注。透析室的尿毒症患者初步有30名被感染丙肝。六安市卫生局，安徽省卫生厅，卫生部派出调查组进入某县医院进行调查。县医院院长很快被撤职。问题的根本原因是：存在管理不严，对交叉感染漠视态度，丙肝患者和非丙肝患者共用同一个透析机。第15个问题：院内感染问题透析室感染问题应对措施长期透析存在感染是有一定几率的，因此在透析时要签订知情同意书，患者应该明白透析可能会带来的风险。患者在透析前要做相关血液检测，排查有关疾病。有肝炎者专机专用，杜绝“集体”使用透析机。对每一位患者定期做化验检查。加强管理，严格消毒。第15个问题：院内感染问题

2010年北京某医院院内感染案例

2010年6月——9月，北京丰台区某医院呼吸重症监护室出现11例先后感染嗜水、豚（tun）鼠气单胞菌，北京市卫生局对此事非常重视，组织了有关专家的调查。根据专家调查意见属于一起医院感染事件。第15个问题：院内感染问题某医院感染管理工作存在的主要问题1、病房布局不合理。医院呼吸重症监护室设在呼吸科病房中央，内设10张监护床，无专门的重症监护室护士和护士长。治疗室设在该室一角，通风透光差，治疗处置等功能与呼吸病房交叉共用，未形成独立的护理单元。第15个问题：院内感染问题2、室内卫生条件差。呼吸重症监护室内水池污浊，池边有霉斑，病人皂盒混放，病房内生活垃圾桶、医疗垃圾桶放置位置不合理，清理不及时。第26个问题：院内感染问题3、设备消毒不规范。呼吸重症监护室氧气湿化瓶内用水达不到无菌水要求。消毒剂的配置与使用不合理。有的治疗仪器上有污物，生活用品与医疗护理物品混放。第15个问题：院内感染问题4、手卫生问题突出。呼吸重症监护室护工对消毒隔离与手卫生知识了解较少，服务对象有交叉，病房管理混乱。5、院感检测不落实。该医院没有使用院感检测系统，没有与北京市院感质控中心建立经常性联系。第15个问题：院内感染问题问题发生的主要原因1、院感管理制度形同虚设。该医院院领导对院感工作不够重视，支持力度小，院感管理薄弱，检测体系不健全，不敏感，不规范，有关院感的规章制度落实不到位。第15个问题：院内感染问题2、卫生行政部门监管不力。医院重症监护室环境脏、乱、差、达不到基本的卫生标准，管理人员熟视无睹，区卫生局有关部门履行监管职能不到位，医院院感责任不明确，使医疗安全没有得到有效保障。第15个问题：院内感染问题3、依法行医意识淡薄。该医院呼吸重症监护室的设置不相符合规范要求，不具备开设重症监护室条件，护理人员未经过相关培训，不具备重症监护室工作资质。关于输血引起丙肝的问题“窗口期”的客观存在。《医疗事故处理条例》规定：无过错输血不承担赔偿责任。《侵权责任法》对此没有做出说明。司法实践中有做医疗事故鉴定和做司法鉴定案例。个人认为：适用公平责任原则。由患者、血液中心、医院共同根据实际情况公平合理承担。呼吁政府建立相关保险或者救助机制。关于输血引起丙肝的问题北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知

（2010年11月18日京高法发[2010]第400号）

34、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。

第16个问题：更改姓名的问题1、患者住院中因谐音的处理:“王晨”——“王成”，更名申请，更名原因，身份证复印件。留存病例中，或者在医务处备案。2、患者在住院中非因谐音的处理：A种情况：王百万——王喜成，王百万是曾用名，身份证是王喜成。处理办法：复印身份证复印件。更名申请。更名原因。存留病例中或者医务处第16个问题：更改姓名的问题B种情况：王北京——李北京看患者目前本人的身份证和患者本人是否一致。如果一致，写更名申请，身份证复印件。存留医务处或者病例中。C种情况：李建伟——张柏芝问清楚出现这种问题的原因，并看身份证是否与本人一致，如果与本人一致，填写更名申请，附上身份证复印件。存留病例中或者医务处。第16个问题：更改姓名的问题出院后发现：第一种情况：谐音的处理：“王晨”——“王成”。医务处开证明，一式两份，一份存留病例，一份给患者，医务处备案，并将患者复印件，更名申请放在病例中。第二种情况：非谐音：A种情况：王百万——王喜成，询问问题的原因，然后根据具体情况办理第16个问题：更改姓名的问题B种情况：王北京——李北京，王百万是曾用名，身份证是王喜成。看患者目前本人的身份证和患者本人是否一致。如果一致，写更名申请，身份证复印件，开具证明，存留者病例中。C种情况：李建伟——张柏芝问清楚出现这种问题的原因，并看身份证是否与本人一致，如果与本人一致，填写更名申请，附上身份证复印件，并开具证明，一式两份。存留病例中。如果发现患者因医保拿别人的姓名冒名住院，医院应该严加制止！尤其是在接诊医师接诊时最好要对患者的姓名进行合适，最好与患者的身份证核实。第16个问题：更改姓名的问题

如果发现患者因医保拿别人的姓名冒名住院，医院应该严加制止！尤其是在接诊医师接诊时最好要对患者的姓名进行合适，最好与患者的身份证核实。第17个问题：患者住院占床的问题患者住院站床问题在各大医院都会出现，分2个方面：一方面是患者缴费，不愿意出院，只是想住院，没有纠纷，但是医院对于这样的患者认为有出院标准，没有再住院治疗的意义。另一方面是存在纠纷，而且欠费，长期站床不走，此种情况患者有点确实很无赖，比如行动不便、植物人，尤其对于植物人，医院非常头痛。第17个问题：患者住院占床的问题对于第一种情况，医院也不能强行让其出院，医院可以采取疏导的办法，比如给予联系社区医院，别的二级医院等方式，而且主管大夫要多做患者及家属的思想工作。第17个问题：患者住院占床的问题对于第二个问题，如果患者确实需要继续治疗，而且医疗上也存在问题，我认为医院没有什么好办法。如果患者达到出院标准，因为存在医疗纠纷，纠纷没有解决，患者不出院。建议医院起诉患者腾退病床，患者另提起医疗纠纷诉讼，这样也能一并解决。在北京也有医院起诉患者腾退病房，且医院胜诉后法院强制执行的案例。第17个问题：患者住院占床的问题值得一提的是：对于患者强占病房，医院要慎重考虑这样的纠纷。要从医疗角度、经济角度、社会角度等各方面综合考虑问题，而不要出现极端的情况出现。有一点必须强调：不允许患者在病房内生火做饭。这是从医院安全角度考虑的。也曾出现其他患者为了住院有床而强迫让站床不离开医院者出院的案例。案例——医疗纠纷的处理技巧内蒙一患者女，32岁，脑外科手术，请北京的专家，手术后出现突发植物人。经鉴定不是医疗事故。医院出护工看护，免费医疗2年多。家属要求30多万赔偿。医院的做法如何合适？——司法鉴定与事故鉴定。案例某患者支架植入后引起脑梗塞，患者自2007年至今一直住院治疗，不缴费，医院一直为其支付护理费、伙食费、医疗费。医疗纠纷是一项很复杂性的社会性工作，有很多事情已经超过医疗纠纷以外。某患者在神经内科住院溶栓治疗，溶栓后出现脑出血，在神经外科住院不走，此患者52岁，二婚，大女儿26岁左右，后娶个妻子生个孩子3岁左右，家里内部矛盾复杂，后老婆没有好的工作，案例某患者在神经内科因脑梗住院，溶栓治疗，溶栓后出现脑出血，在神经外科住院不走，此患者52岁，二婚，大女儿26岁左右，后娶个妻子生个孩子3岁左右，家里内部矛盾复杂，后老婆没有好的工作。医院起诉患者占床，必然引起患者的起诉。在审理中患者亲属责骂打骂律师，被法庭罚款。此患者家属写信给中组部党委书记——卫生部——北京市卫生局——医院——回归到我。此纠纷赔偿52万。第18个问题：针对医闹的问题医闹的问题确实存在，出现医闹有深刻的社会背景。医院能否以“黑吃黑”？“以闹治闹”？本人曾多次遇到医闹。各地方的医闹因地方差异而不同，有的地方大，有的地方小。第18个问题：针对医闹的问题处理办法：1、相关人员汇报院领导；2、汇报当地派出所；3、注意个人人身安全；4、调查医闹有关人员的背景；5、谈话要有录音、录像（医院要有监控设备）；6、认真处理、慎重处理此类纠纷；7、汇报卫生局。第19个问题：医疗纠纷赔偿后个人承担问题现在很多医院对于医疗纠纷，医院赔偿后实行责任科室和责任人分担制度。赔偿后还根据性质与晋升职称挂钩。也有少部分医院纠纷赔偿不和科室与个人承担。有的个人承担10%、20%，最多达到50%；第19个问题：医疗纠纷赔偿后个人承担问题个人认为：1、医疗纠纷赔偿后，医院实行与科室和个人挂钩制度是必要的，但是要有一定的比例。而且科室比例和个人比例最好医院给予规定，总比例为10——20%为宜；2、不是所有的纠纷都与科室和个人挂钩，只有医生不负责任、严重技术差错、护理不当、手术方法改变未告知等