中心医院三甲复审职工手册 26l

中心医院三甲复审应知应会手册抚顺市中心医院等级评审办公室2011年12月二、卫生部“八不准”三、辽宁省卫生厅“十不准”四、医务人员行为规范十五、医疗事故分级标准(试行)(一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方(三)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心二、卫生部“八不准”(五)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、(一)严禁收受回扣(二)严禁索要、收受“红包”(三)严禁私自外出会诊(四)严禁出具虚假医学证明文件(五)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠(六)严禁开单提成(七)严禁公立医疗机构对外租赁承包(八)严禁聘用非卫生技术人员行医(九)严禁发布虚假医疗广告(十)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品为进一步提升医疗服务质量，维护医务人员的良好形象，特制定此规范。(一)医疗核心制度评审标准基本要求1首诊负责制首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。2三级医师查房制度住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3会诊制度急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。4危重病人抢救制度危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。5值班与交接班制度科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。6手术分级管理制度手术者符合分级管理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务处(科)各专业手术分类见我院《医疗管理规范》P377疑难危重病例讨论制度入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。8死亡病例讨论制度病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。9术前讨论制度二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合《病历书写基本规范》要查对制度医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作病历书写制度门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病历合格率≥95%,医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。其他病例书写按照卫生部《病历书写基本规范》执行。病历管理制度见我院《医疗管理规范》P48和P85新技术新项目准入制度见我院《医疗管理规范》P59分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级护理、二级护理和三级护理。特别护理适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。三级护理适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。(二)护理必备工作制度七、医疗机构病历管理规定(部分内容)第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗不少于15年。第二十三条本规定自2002年9月1日起施行。八、医院感染管理办法(部分内容)发生3例以上同种同源感染病例的现象。(六)医院感染的诊断标准(七)医务人员在医院感染管理中职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程等5、取无菌物品时，必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无十、传染病防治法(部分内容)1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订，自2004年12月1日起施行。(二)法定传染病的分类原定的法定传染病有37种，近年来增加2种。现共39种。1.2008年5月2日卫生部决定，将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。2.2009年4月30日：卫生部将甲型H1N1流感(原称人感染猪流感)纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。(三)传染病信息报告管理规范或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小并于2小时内寄送出传染病报告卡。传染病报告卡后，应于2小时内通过网络进行直报。(一)对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查(一)手卫生的管理与基本要求2医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。3医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。4手消毒效果应达到如下相应要求：(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。(2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。(二)六步洗手法图A.4弯曲手指关节在掌心揉搓图A.5拇指在掌中揉搓图A.6指尖在掌心中揉搓十二、医疗废物管理办法(部分内容)第四条医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。第十一条医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：(一)根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；(五)化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构(六)批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由(七)医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危(八)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排(九)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使(十)放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废(一)抗生素分级管理制度(二)合理使用抗菌素原则(三)抗菌药物治疗性应用的基本原则②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感(四)抗菌药物预防性应用的基本原则病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免(1)外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，十四、处方管理办法(部分内容)(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一(二)每张处方限于一名患者的用药。(三)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以(五)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必(六)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药(七)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。(十)除特殊情况外，应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日第二十一条门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长(一)二级以上医院开具的诊断证明；(三)为患者代办人员身份证明文件。第二十三条为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某第二十四条为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。逐日开具，每张处方为1日常用量。的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常(一)被责令暂停执业；(二)考核不合格离岗培训期间；(三)被注销、吊销执业证书；(六)因开具处方牟取私利。方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。(三)违反本办法其他规定的。十五、医疗事故分级标准(试行)(一)一级医疗事故(二)二级医疗事故(四)四级医疗事故系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责十七、中华人民共和国执业医师法(部分内容)(一)具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满(三)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册(四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的(一)死亡或者被宣告失踪的；(二)受刑事处罚的；(四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合(六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。事责任：(三)造成医疗责任事故的；(四)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件(七)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射(九)泄露患者隐私，造成严重后果的；(十)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当(十一)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。答：(1)执行查对制度(姓名、性别、年龄、床号、院号等);(2)(3)患者家属及陪护亲友识别；(4)身份证识别；(5)指纹识别。答(1)建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品(如：病标示，并主动邀请患者(或家属)参与认定的制度与程序。答(1)立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否(2)询问医生该结果是否与病情相符；(3)查看历史记录；(4)必要时重新采集标本进行检测。患者安全联盟等就安全用药管理提出哪5个目标?答：(1)发热反应：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻(2)急性肺水肿：1)由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，(3)静脉炎：1)长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放(4)空气栓塞：1)输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；答：(1)昏迷、瘫痪者；(2)老年人；(3)肥胖者；(4)身体瘦弱、营养不良者；(5)水肿病人；(6)疼痛病人；(7)石膏固定的病人；(8)大小便失禁者；(9)发热病人；(10)使用镇静剂的病人。答：(1)避免局部组织长期受压。(2)避免摩擦力和剪切力的作用。(3)避免局部潮湿等不良刺激。(4)促进局部血液循环。(5)改善肌体营养状况。(6)健康教育。