2023非酒精性脂肪性肝病与心血管疾病关系及干预策略

分析，共纳入1989—2015年间来自22个国家的8515431例受试为25.24%(95%C122.10~28.65),亚洲NAFLD患病率达27.4%;非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的患病率为1.5%~6.45%。同时，Cusi教授团队统计了2014—2017年间全球NAFLD的流行病学数据，显示全球55%～70%的糖尿病患者患有NAFLD,其中东亚糖尿病人群的NAFLD患病率超过50%,形势不容乐观。性调查，纳入社区电子数据库总共55099280例人口，其中43170例NASH患者发生心肌梗死的比例为10.2%;一项2054554例参与者的中国荟萃分析显示，NAFLD发生心血管疾病风险显著增加(OR3.2,CI2.27~4.50;P<0.001);16项观察性前瞻性和回顾性研究，纳入34043例NAFLD患者，平均随访6.9年，致死性和非致死性心血管事件发生率为6.4%;以人群为基础的队列研究Minnesota和UnitedStates,平均随访7.6年，显示缺血性心脏病占NAFLD死因的25%,超过肝脏疾病死因2倍。越来越多的证据表明NAFLD与心血管疾病具有明确的临床相关性，NAFLD作为一种潜在的独立心血管危险因素，已逐渐引起关注。2022年美国心脏协会(AHA)针对NAFLD与心血管风险发表科学声明：指出了NAFLD发病的风险因素和病理生理机制，及其与ASCVD的密切关系，并对其筛查、干预策略进行了明确的推荐，旨在提醒临床心血管医生关注NAFLD在ASCVD发病中的重要作用,并进行科学管理。在糖尿病代谢领域,2023版美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准》指出，《糖尿病诊疗标准》推荐，使用1项工具：用于NAFLD筛查和纤维化风险分层的重要工具——纤维化-4(FIB-4)指数评分；糖尿病领域要关注2种疾病：1型糖尿病和NAFLD,把NAFLD放在重要位置。同时，指南强调即使肝酶正常，仍建议依据FIB-4指数评分对所有2型糖尿病或糖尿病前期成人患者,进行NAFLD筛查和纤维化风险分层，特别是伴有肥胖或心血管代谢危险因素。FIB-4指数是一种无创性评估药物因素药物因素·遗传变异(如基因NAFLD的风险因素(图1):EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(因),或)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(素),融)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(：),尿)·线粒体脂肪酸氧化缺陷近年一系列基础研究针对NAFLD参与动脉粥样硬化形成的机制进行探索，发现NAFLD通过多种机制参与动脉粥样硬化的发生发展，其中直接致动脉粥样硬化机制包括：(1)胰岛素抵抗，肝脏组织、脂肪组织及肌肉组织中均可存在胰岛素抵抗；(2)致动脉粥样硬化血脂异常，NAFLD可导致甘油三酯、载蛋白胆固醇、小而密低密度脂蛋白胆固醇水平升高及高密度脂蛋白胆固醇水平降低等一系列代谢紊乱；(3)NAFLD可导致炎症与高凝状态和氧化应激；(4)间接的机制，主要与其并存的代谢异常情况有关如糖尿病、代谢综合征等。(1)饮食推荐生活方式干预的总体目标是通过低热量饮食(每日减少500~1000kcal热量摄入)以达到体重的逐渐减轻(最多1kg/周)。目前尚无(2)运动推荐体力活动相关指南推荐，建议进行中等强度有氧运动+抗阻(肌肉强化)运动。每周至少150min,抗阻(肌肉强化)运动(可使得肌肉活动强度增加的运动)每周2~3次。如果更倾向进行高强度有氧运动，每周的运(3)减重一项针对293例经活检证实的NAFLD患者的研究表明，52周的生活方式干预使受试者体重减轻了5%和10%以上，从而使NASH分别改善了58%和90%;那些体重减轻超过10%的受试者，45%出现了纤维化逆转(见图2)。NASH消退10%患者达到被重的比例(%)注：NASH为非酒精性脂肪性肝炎图2减重和NAFLD患者获益情况NAFLD患者减重手术适应证为体重指数>35kg/m²(亚洲人>30kg/m²),且无肝硬化，或有代偿期肝硬化的证据但并未伴发门静但尚无任何药物被美国食品药品监督管理局或欧洲药品管理局批准(1)降糖药物2023版美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准》关于2型糖尿病合并对于伴有NAFLD的2型糖尿病成年患者(伴有超重或肥胖),考虑(2)降脂药物他汀类：他汀类药物对于肝脏组织学没有改善作用，但可以降低(3)其他药物(4)多种药物联合干预NAFLD截至2019年底，据估计有196种NALFD候选药物处于不同研发阶奥贝胆酸(0CA)(肠肝轴)FXR激动剂REGENERATE进行中Elafibranor(代谢)PPARa/δ激动剂Se