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第4章平安认识论TheTheoryofSafetyKnowledge第1节平安科学的指导思想〔1〕哲学与具体科学之间的关系简单说:哲学以具体科学为根底,具体科学又以哲学为指导。哲学依赖于具体科学,具体科学的进步推动着哲学的开展;哲学又指导具体科学的世界观和方法论。〔2〕马克思主义哲学简介:研究的根本问题是思维和存在的关系问题。实践观点是马克思主义的理论根底;唯物辩证法是马克思主义哲学的灵魂,他们对平安科学具有重要的指导作用。〔3〕马克思主义哲学有三个根本规律与五对范畴::对立统一规律质量互变规律否认之否认规律;原因和结果;必然性和偶然性;可能性和实现性;内容和形式;现象和本质;马克思主义哲学对平安科学的研究与开展起到了重要的推动作用。例如,平安与事故就是对立统一的两个方面,平安是为了不发生事故,有了事故才需要平安;事故有其必然性和偶然性,只要我们掌握了事故的必然性和偶然性,就能够有效的防止事故的发生。〔4〕平安科学是研究事物的平安与危险运动规律的科学。是研究事物平安的本质规律,揭示事物平安相对应的客观因素及转化条件;研究预测、去除或控制事物平安与危险影响因素和转化条件的理论与技术;研究平安的思维方法和知识体系。既平安科学是研究平安的本质和运动规律的科学,其指导思想是马克思主义哲学。第2节平安哲理〔1〕平安的相对性绝对平安观与相对平安观绝对平安观认为:没有危险,补受威胁,补出事故,是一种极端的理想状态;相对平安观:容许的风险程度;平安并非决定无事故;平安描述的相对性:平安是时间的连续函数,难以描述平安标准的相对性:可接受水平本质平安化逐渐逼近;人们的心理与生理承受水平;科技开展水平与政治经济状况;社会的伦理道德与平安法学观念;人民的物质与精神文明程度等。〔2〕平安第一和预防为主我国平安生产根本方针为:“平安第一,预防为主〞;平安第一的哲理“平安第一〞是指各级政府、企业与生产单位等有关部门在进行工业生产与设计时时,时刻把平安工作放在首要位置,当作头等大事来做好。必须正确处理平安与生产的辩证统一关系,明确“生产必须平安,平安促进生产〞的道理。“预防为主〞是指就要掌握工业伤亡事故发生和预防规律,针对生产过程中可能出现的不平安因素,预先采取防范措施,消除和控制他们,做到防微杜渐,防患于未然。平安第一,预防为主二者关系:“平安第一〞和“预防为主〞两者相辅相成。组织生产时,优先考虑平安,平安和生产矛盾时,须先解决平安问题;一切平安工作需立足于预防,活动初就要考虑平安措施。平安需要平安是一切活动的前提条件与根底,属于根底需求;马斯洛的层次需求理论;第3节平安系统与系统平安平安系统的特性与客观性平安系统:由人、机、环境、管理等子系统构成的,他们之间互相影响、相互依存的相互关联的动态系统;平安系统的客观性平安系统的本征性平安系统的目的性平安系统的环境性平安系统的结构性〔2〕平安系统与系统平安平安系统是以系统观点研究平安,系统平安是将平安问题看成一个子系统,两者是相互依存辨正关系平安系统是手段,系统平安是目的;
第4节平安与事故的关系4.1平安与平安性〔1〕平安平安是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态;平安是指没有引起死亡、伤害、职业病,没有引起财产、设备的损坏或环境危害的条件;平安是指补因人、机、环境的互相作用而导致系统损失、人员伤害、任务影响或造成时间的损失。(2)平安性平安的极向性:三层含义平安科学的研究对象是0→∞事件或叫稀少事件即事故具有以下特点:可能性0,但后果却∞;作用强度可能很小,但具有累积效应描述平安特征的两个参量:平安性与危险性就有互补关系:S=1-H人从事的平安活动是希望:最小投入获得最大平安
平安的有限性:防止事故或危险的有限性事故或危害事件是可以防止的,但难以完全防止;各种事故或危害事件的不良作用、后果及影响可能防止,但难以完全防止。平安与事故密切相关,为了平安,就必须了解事故〔特征、原理、致因理论、预防原那么〕,与平安的根本特征相对应。〔3〕平安与事故的关系对立统一、相互依存平安与事故是对立统一、相互依存的关系,既有了事故发生的可能性,才需要平安,有了平安的保证,才可能防止事故的发生。某一平安性在特定条件下是平安的,但在其他条件下就不一定会是平安的,甚至可能很危险。绝对的平安〔100%的平安性〕是很难的,甚至不可能到达,但却是社会和人们努力追求的目标。人们或社会客观上自觉或不自觉地认可或接受某一平安性〔水平〕,当实际状况到达这一水平,人们就认为是平安的,低与这一水平,那么认为是危险的。4.2事故隐患与风险(1)事故隐患指人的活动场所、设备及设施的不平安状态,或者由于人的不平安行为和管理上的缺陷而可能导致人身伤害或者经济损失的潜在危险。(2)风险某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。WASH-1400定义为在规定的时期内某种后果发生的概率;R=f(P,C)P:事故概率C:事故损失程度(3)事故后果人受伤,物受损;人受伤,物未受损;人未受伤,物受损;人、物均未受损或伤(4)损害4.3事故的分类〔1〕按原因分:自然灾害地质灾害气象灾害生物灾害天文灾害其他灾害人为事故生态环境事故公共设施事故政治社会事故工程、生产事故〔2〕按事故致因分类物体打击〔指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害,不包括因爆炸而引起的物体打击〕;车辆伤害〔包括挤、压、撞、倾覆等〕;机器工具伤害〔包括绞、碾、碰、割、戮等〕;起重伤害〔指起重设备或操作过程中所引起的伤害〕;触电〔包括雷电伤害〕;淹溺;灼烫;火灾;刺割〔指工具伤害以外的刺害,如钉子扎脚、尖刃物划破等〕;高处坠落〔包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠入地坑等〕;坍塌〔包括建筑物、堆置物、土方石倒塌等〕;冒顶片帮:冒顶是煤矿常见事故之一,压力高于顶板〔支柱〕所能承担的极限压力时,顶板〔支柱〕断裂下沉,发生冒顶事故;透水;放炮;火药爆炸〔指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸〕;瓦斯爆炸〔包括煤芬爆炸〕;锅炉和受压容器爆炸;其他爆炸〔包括化学爆炸、炉膛、钢水爆炸等〕;中毒〔煤气、汽油、沥青、化学、一氧化碳中毒等〕和窒息;其他伤害〔扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等〕。〔3〕从事故的开展过程特性分类突变型开展型持续型环境眼变型第5节事故的根本特征及事故预防5.1事故的根本特征〔1〕事故的因果性事故是许多互为因果的因素连续发生的结果。事故的因果性决定了事故的必然性。〔2〕事故的偶然性、必然性和规律性偶然性:随机事件,较难预测〔时间、地点、状况、后果〕必然性:来自于因果性,了解事故的因果关系,可以发现规律。规律性:既然有必然性,就有规律可循。由于偶然性,因此规律性较难掌握,但用一定的手段可找出近似规律、主要关系。从偶然性中找出必然性,认识事故发生的规律性,变不平安条件为平安条件,把事故消除在萌芽之中—预防为主的科学依据〔3〕事故的潜在性、再现性、预测性和复杂性潜在性:隐患或潜在危险是早已经存在的,只是未重视未发现再现性:不采取措施,不消除因将再现该结果预测性:通过总结、认识,并用先进科学的方法和手段,可预测。复杂性:事故的发生取决于人〔总体〕-机〔对象〕-环境〔条件〕的关系,因而具有复杂性。5.2事故开展的三个阶段:孕育阶段:最初阶段,处于无形状态,能感觉事故存在,但不知具体形式。生长阶段:隐患阶段,由于根底原因的存在,出现管理缺陷,不平安状态和不平安行为得以发生,但仍然处于萌芽状态,能感觉事故的具体形式。损失阶段:伤亡和损失阶段,危险因素被偶然事件触发。5.3事故的预防〔1〕主动预防与被动预防问题出发型:被动事故发生后汲取经验,亡羊补牢问题发现型:主动从系统内部出发,研究系统各构成局部存在的联系,检查可能发生事故的危险性和可能途径,通过重新设计或变更操作来减少或消除事故。(2)预防原那么1〕事故法那么事故统计规律,或1:29:300法那么。是美国工程师海因里希统计55万起事故提出的-在每330起事故中会造成死亡重伤事故1起,轻伤微伤事故29起,无伤事故300起。因此,要消除1次死亡事故,必须首先消除30起有伤事故,要消除30次有伤事故,必须消除330起事故。既防止灾害的关键,不在于防止伤害,而是要从根本上防止事故。2〕预防原那么技术原那么:隐患是事故的前提,要预防事故就要对隐患采取技术措施。消除潜在危险原那么:即从本质上消除隐患,根本方法是,新技术、新工艺、新系统代替旧的不平安的技术、工艺、系统;降低潜在危险严重度的原那么:无法彻底消除危险源的情况下,最大限度地限制和降低危险程度;闭锁原那么:在系统中采用连锁或互锁作为保证平安的条件;能量屏蔽原那么:在人、物和危险源间设置屏障,防止意外能量作用到人和物;距离保护原那么:在人、物和危险源间的距离大于平安距离;个体保护原那么根据作业性质,配备必要的平安保护用品和用具。警告禁止原那么用声、光、色提示、传递平安信息。时间保护原那么、薄弱环节原那么、巩固性原那么、代替作业人员原那么。组织管理原那么:通过有效的组织管理措施,才能最大限度预防事故。系统整体性原那么:系统整体地管理平安工作。即有明确的目标,综合考虑问题的原因,有主次;动态地认识平安状况,有效抓好每个环节,能够应对变化;方案性原那么:有方案地进行平安工作,对工作方案、人财物的使用按规划进行;效果性原那么通过效果来检验平安工作;党团协调平安工作原那么党团通过制定平安方针政策和教育、沟通工人思想,把不平安行为变为平安行为;责任制原那么通过责任追究保障平安工作的实施;总之,事故的预防应该从技术和组织管理上多方面采取措施。第6节事故影响因素及其模式理论
6.1事故的定义及其影响因素〔1〕事故:是人们在实现其目的的行动过程中,突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。事故背景;随机事件;事故后果。〔2〕事故分生产事故和非生产事故〔3〕工伤事故的影响因素主要有自然因素和非自然因素影响产生。由非自然因素造成的事故也叫人为事故,主要由物的不平安状态和人的不平安行为造成。它是人、物、环境、管理、事故处置等因素共同作用造成的结果〔函数〕。其主要原因为:人的原因人的不平安行为是事故的重要致因。有4种人8种不平安行为7个原因4种人包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和其他有关人员。8种不平安行为指:①未经许可进行操作,无视平安,无视警告;②冒险作业或高速操作;③人为地使平安装置失效;④使用不平安设备,用手代替工具进行操作或违章作业;⑤不平安地装载、堆放、组合物体;⑥采取不平安的作业姿势或方位;⑦在有危险的运转设备装置上或在移动的设备上进行工作;不停机,边工作边检修;⑧注意力分散,嬉闹、恐吓等。引起这些不平安行为的主要原因有:①缺乏平安知识和经验,或不知道有危险;②生理缺陷或生病、迟钝、忧伤、体力缺乏;③过度疲劳、睡眠缺乏;④注意力不集中,操作时心不在焉;⑤劳动态度不端正;⑥酒醉;⑦不懂装懂,满不在乎。物的原因:没有物的不平安状态,就不可能发生事故,物的不平安状态构成生产中的隐患和危险源,因此物的不平安状态是事故的物质根底。有7种物7种不平安状态。7种物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等7种物的不平安状态有:①设备和装置的结构不良,材料强度不够,零部件磨损和老化;②存在危险物和有害物;③工作场所的面积狭小或有其他缺陷;④平安防护装置失灵;⑤缺乏防护用具和服装或防护用具存在缺陷;⑥物质的堆放、整理有缺陷;⑦工艺过程不合理,作业方法不平安。管理的原因管理的缺陷是事故的间接原因,是事故直接原因存在的条件。管理的缺陷主要有6个方面:①技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、选材、安装、布置、维护维修有缺陷,或工艺流程、操作方法方面存在问题;②劳动组织不合理;③对现场工作缺乏检查指导,或检查指导失误;④没有平安操作规程或不健全,挪用平安措施费用,不认真实施事故防范措施,对平安隐患整改不力;⑤教育培训不够,工作人员不懂操作技术知识或经验缺乏,缺乏平安知识;⑥人员选择和使用不当,生理或身体有缺陷。环境的原因不平安环境是引发事故的物质根底,也是事故的直接原因。环境包括自然环境和生产环境两方面。自然环境的异常,变异;生产环境的不良存在缺陷事故的处置情况事故的处置情况影响事故的后果。事故的处置情况指①对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反响;②一旦发生事故,是否能迅速地采取有效措施,防止事态恶化和扩大事故;③抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。6.2事故模式理论为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的因素—事故致因因素有哪些。在此根底上,研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生,人们建立了事故致因理论。〔1〕事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究人、物、环境、管理及事故处理这些根本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。其目的在于:认识事故本质;指导事故调查与分析;提出事故预防措施。〔2〕主要事故模式理论国内外现有的事故致因理论有10多种,而适合我国情况的主要有:连锁论〔事故因果类型〕、多米诺骨牌理论〔Thedominoestheory〕、系统理论、轨迹交叉论,下面先分析事故因果类型。1〕事故因果类型:由于对事故的各层次的原因的认识不同,形成了不同的事故致因理论。因此,后来的人们也经常用事故因果连锁的形式来表达某种事故致因理论。三种〔1〕连锁型〔2〕集中型〔3〕复合型连锁型:一个因素促成下一个因素发生,下一个因素又促成再下一个因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故。A因素→B因素→C因素→D因素→…→事故例如:天热→空调功率过大→电路中电流过大→电路过载→断路美国平安工程师海因里希〔〕将事故原因分为三个层次:直接原因、间接原因、根本原因。集中型(多因致果型):多种独立的因素在同一时间的共同导致事故的发生。A因素&B因素&C因素&D因素…同时作用→事故B因素C因素A因素事故复合型:某些因素连锁、某些因素集中、互相交叉、复合造成事故。例如:电饭堡&电炒锅&热得快同时使用→电流过大→电路失火在事故因果连锁中,以事故为中心,事故的结果是伤害〔伤亡事故的场合〕,事故的原因包括3个层次的原因:直接原因、间接原因、根本原因。2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕海因里希〔〕认为,伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害的发生可能在某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。2、多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕最初,海因里希把工业伤害事故的发生、开展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁:人员伤亡的发生是事故的结果;事故的发生是由于人的不平安行为或〔和〕物的不平安状态;人的不平安行为、物的不平安状态是由于人的缺点造成的;人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。2、多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕海因里希的事故因果连锁过程包括5个因素:遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格;社会环境可能阻碍教育、助长性格上的缺点开展。因此,海因里希认为:遗传因素及社会环境,是造成人的性格上缺点的原因。2、多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕人的缺点,是使人产生不平安行为或造成机械、物质不平安状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点,以及缺乏平安生产知识和技能等后天的缺点。2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕人的不平安行为或物的不平安状态,是造成事故的直接原因,它们是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态。【例如】在起重机的吊荷下停留,不发信号就启动机器,工作时间打闹,或撤除平安防护装置等,都属于人的不平安行为;没有防护的传动齿轮,裸露的带电体,照明不良等,属于物的不平安状态。2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕事故是造成伤害的直接原因,它是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。
2〕多米诺骨牌理论
伤害,事故是直接产生的人身伤害的原因。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,得到图1-1所示的多米诺骨牌系列。
2〕多米诺骨牌理论
在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,那么将发生连锁反响,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,那么连锁被破坏,事故过程被中止。
2〕多米诺骨牌理论
海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不平安行为,消除物的不平安状态,中断事故连锁的进程而防止事故的发生。2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕用概率理论分析海因里希多米诺骨牌理论:A0=A1·A2·A3·A4·A5〔与门事件,逻辑乘〕其中A0代表伤亡事故事件,A1代表人体本身,A2代表人为过失,A3代表人的不平安行为和无的不平安状态,A4事故,A5伤害2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕伤亡事故的概率P[A0]=P[A1]·P[A2]·P[A3]·P[A4]·P[A5]由于P[A1]&P[A2]&P[A3]&P[A4]&P[A5]<1所以P[A0]=<<1假设抽去一张牌,例A3=0,那么P[A0]=P[A1]·P[A2]·0·P[A4]·P[A5]=0既A0那么为不可能事件,伤亡事故就不可能发生。2〕多米诺骨牌理论
〔Thedominoestheory〕多米诺骨牌理论的缺乏之处在于:它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上,各块骨牌之间的连锁不是绝对的,而是随机的。前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下。可见,这一理论对于全面的解释事故致因过于简单化。3〕系统理论系统理论把人、机和环境作为一个系统〔整体〕,研究之间相互作用、反响和调整,从而找出事故致因、揭示预防途径。3〕系统理论系统理论主要研究内容:机械的运行情况和环境的状况如何,是否正常;人的特性〔生理、心理、知识技能〕如何,是否正常;人对系统中危险信号的感知,认识理解和行为响应如何;机械的特性与人的特性是否相配;人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。其中特别关注人的特性研究包括:人对机械和环境状态变化信息的感觉和觉察怎样;对这些信息的认识怎样;对起理解怎样;采取适当响应行动的知识怎样;面临危险时的决策怎样;响应行动的速度和准确性怎样等。3〕系统理论系统理论典型的模型主要有两种,它们都认为:事故的发生是来自人的行为与机械特性失配和不协调,是多种因素互相作用的结果。a〕瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现〔危险构成,是否将要产生危险〕和危险释放〔出现危险的紧急时期〕两个阶段,这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程,即感觉、认识和行为响应过程。在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制;反之,只要任何环节出现问题,就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,那么虽然面临着已经显现的危险,但仍然可以防止危险释放出来,不会带来伤害或损坏;反之,只要任何一个环节出错,危险就会转化成伤害或损害。瑟利模型如下图。N—No,Y—Yes.由图可以看出,两个阶段具有类似的信息处理过程,每个过程均可分解为六个方面的问题。下面以危险出现阶段为例,分别介绍这六个方面问题的含义。以地震为例解释与人的感觉有关的问题对危险的出现有警告吗?这里警告的意思是指工作环境中是否存在平安运行状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异,那么会使人直接面临该危险。在生产实际中,危险即使存在,也并不一定直接显现出来。这一问题给我们的启示,就是要让不明显的危险状态充分显示出来,这往往要采取一定的技术手段和方法来实现。与人的感觉有关的问题感觉到了这警告吗?这个问题有两个方面的含义:一是人的感觉能力如何,如果人的感觉能力差,或者注意力在别处,那么即使有足够明显的警告信号,也可能未被觉察;二是环境对警告信号的“干扰〞如何,如果干扰严重,那么可能阻碍对危险信息的觉察和接受。根据这个问题得到的启示是:感觉能力存在个体差异,提高感觉能力要依靠经验和训练,同时训练也可以提高操作者抗干扰的能力;在干扰严重的场合,要采用能避开干扰的警告方式〔如在噪声大的场所使用光信号或与噪声频率差异较大的声信号〕或加大警告信号的强度。与人的认识有关的问题认识到了这警告吗?这个问题问的是操作者在感觉到警告之后,是否理解了警告所包含的意义,即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行比照,从而识别危险的存在。与人的认识有关的问题知道如何防止危险吗?问的是操作者是否具备防止危险的行为响应的知识与技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统,从而更有利于采取正确的行动,操作者应该接受相应的训练。与人的认识有关的问题决定采取行动吗?外表上看,这个问题毋庸置疑,既然有危险,当然要采取行动。但是,在实际情况下,人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的,采取行动回避风险的“避险〞动机往往与“趋利〞动机〔如省时、省力、多挣钱、享乐等〕交织在一起。当趋利动机成为主导动机时,尽管认识到危险的存在,并且也知道如何防止危险,但操作者仍然会“心存侥幸〞而不采取避险行动。与人的行为响应有关的问题〔6〕能够防止危险吗?问的是操作者在做出采取行动的决定后,是否能迅速、敏捷、正确地做出行动上的反响。上述六个问题中,前两个问题都是与人对信息的感觉有关的,第三个至第五个问题是与人的认识有关的。瑟利模型的优点和缺乏优点:这六个问题涵盖了人的信息处理全过程,并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的时机。瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢,如不及时改正那么有可能发生事故的情况,对描述迅速的事故,也具有一定的参考价值。缺点:瑟利模型研究的是客观已经存在的潜在危险,没有探索为什么会产生潜在危险,没有涉及机械及周围环境的运行过程。b)安德森模型为解决为什么会产生潜在危险,安德森在瑟利模型的根底上增加了一组问题,即:危险的来源及可观察性,运行系统内的波动,以及控制或减少这些波动使之与人的行为的波动相一致。提出了安德森模型b)安德森模型企业的经营目标、策略受到市场、法律、国家政策的制约,这些因素决定了工作过程,对企业的平安状况产生影响。1.过程是可以控制的吗?N那么产生危险。2.过程是可以观察的吗?N那么产生危险。3.觉察是可能的吗?噪声、照明等是否影响观察了解4.对信息的理智处理可能吗?1〕操作者是否知道系统怎样工作;2〕是否阻碍观察了解系统的工作状态。5.系统产生行为波动吗?N那么答复86.系统对行为波动给出足够的时间空间吗?Y那么系统平安,N那么答复77.能把系统修改成另一个更平安的等价系统吗?8.属于人的决策范围吗?4〕轨迹交叉论轨迹交叉论的根本思想是:伤害事故是许多相互联系的事件顺序开展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物〔包括环境〕两大开展系列。当人的不平安行为和物的不平安状态在各自开展过程中〔轨
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