流行性感冒完

1流行性感冒南京市第二医院感染病科胡志亮主治医师概述流行性感冒（influenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，也是一种潜伏期短、传染性强、传播速度快的疾病主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播好发于冬、春季节，病毒变异可导致全世界大流行临床表现为：高热、乏力、头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道症状较轻2概述人禽流感（humanavianinfluenza）是由甲型流感病毒（InfluenzaAvirus）某些感染禽类亚型中的一些毒株感染人类而引起的急性呼吸道传染病由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感称人高致病性禽流感，发病率和死亡率都很高，危害巨大甲型HIN1流感是2009年爆发流行的新的甲型HIN1流感病毒所致的人类呼吸道传染病，与既往的导致季节性流感的H1N1流感病毒基因序列不一样。3病原学

流感病毒属于正粘病毒科，呈球形或丝状，直径80~120nm，有包膜，单股、负链、分节段的RNA病毒根据核蛋白和基质蛋白的抗原性不同将流感病毒分为甲（A）、乙(B)、丙（C）三型，甲、乙型流感病毒基因含8节段，丙型流感病毒含7节段。甲型宿主广范，乙型主要感染人类，丙型除感染人类外还可感染猪4病原学5核衣壳核蛋白（NP）多聚酶（PB1，PB2，PA）RNA外膜脂质双分子层

磷脂、血凝素、神经氨酸酶基质蛋白M1蛋白为外膜内层，M2蛋白为外膜上的氢离子通道病原学血凝素（

Hemagglutinin，HA）因能引起红细胞凝集而得名，其分解产物通过与宿主细胞膜上的唾液酸受体作用，协助病毒包膜与宿主细胞膜相互融合，进入宿主细胞内，是致病的主要因素。血凝素具有免疫原性，抗血凝素抗体可以中和流感病毒。神经氨酸酶（

neuraminidase，NA）具有水解唾液酸的作用，当成熟的流感病毒经出芽的方式脱离宿主细胞之后，病毒表面的血凝素会经由唾液酸与宿主细胞膜保持联系。神经氨酸酶将唾液酸水解，切断病毒与宿主细胞的最后联系,使病毒能顺利从宿主细胞中释放。

流感治疗药物的作用靶点之一。6病原学H

有16个

亚型，N

有9个亚型目前仅发现H1,H2,H3,H5,H7和H9可感染人类引起人类疾病流行的病毒株，只发现三种H抗原（H1、H2、H3）与二种

N抗原（N1、N2）可跨物种感染7病原学理化性质不耐热、酸和乙醚100℃1分钟或56℃30分钟可灭活病毒对紫外线照射、乙醚、甲醛等常用消毒剂都很敏感耐低温、耐干燥8病原学-病毒变异抗原性漂移（antigenicdrift）变异幅度小或连续变异，属于量变，即亚型内变异。一般认为这种变异是由病毒基因点突变和人群免疫力选择所造成的，所引起的流行是小规模的抗原性转换（antigenicshift）变异幅度大，属于质变，即病毒株表面抗原结构一种或两种发生变异，与前次流行株抗原相异，形成新亚型（如H1N1→H2N2、H2N2→H3N2），由于人群缺少对变异病毒株的免疫力，从而引起流感大流行。如果两种不同病毒同时感染同一细胞，则可发生基因重组形成新亚型。9猪可以同时感染人流感和禽流感病毒株。不同病毒株发生重组导致新的流感病毒株，可引起流感世界性大流行10流行病学传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，呼吸道分泌物中的病毒一般持续3~6天住院的成人患者在发病后1周或更长时间内均均有传染性婴幼儿流感以及人禽流感病例中，长期排毒常见（1~3周）包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现排毒时间延长11流行病学传播途径主要通过空气飞沫传播口腔、鼻腔、眼睛等处的粘膜直接或间接接触传播通过接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品亦可能引起感染12流行病学易感人群人群普遍易感感染后对同一抗原型可获得不同程度的免疫力。各型之间，各亚型之间无交叉免疫力，可反复发病。13流行病学重症病例的高危人群妊娠期妇女伴有基础疾病：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统和神经肌肉疾病，服用免疫抑制剂患者等肥胖者：体重指数大于30kg/m2年龄＜5岁的儿童，或≥65岁老年人14流行病学流行特征突然暴发、迅速扩散、从而造成不同程度流行季节性：我国北方地区流行高峰在冬季，而南方地区的流行高峰在夏季和冬季分为散发、暴发、流行和大流行15流行病学散发：病例呈散在分布、发病时间和地点无明显联系暴发：一个集体或一个地区在短时间内突然之间发生许多病例流行：较大地区的流感发病率明显超过一半的流行水平大流行：有时也称为世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的患者死亡

16甲型流感常易流行，可引起世界性流感大流行。乙型流感常为局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感常以散发形式存在，主要侵犯幼婴儿，一般不引起流行20世纪以来流感五次世界性大流行17时间（名称）起源地病毒株1918年（西班牙流感）美国甲型HINI型1957年（亚洲流感）中国贵州甲型H2N2型1968年（香港流感）中国香港甲型H3N2型1977年（俄罗斯流感）中国东北丹东地区甲型H1N1型2009年甲型H1N1型流感墨西哥和美国甲型H1N1型18世界卫生组织流感警告级别一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人类感染，因此被视为流感流行的潜在威胁三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成零星或者局部范围的人感染病例，但未出现人际间传播的情况四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别下，流感蔓延风险较上一级别“显著增加”。五级：同一类型流感病毒在同一WHO地区至少两个国家人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一级别下仍不会受到显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。六级：同一类型流感病毒的蔓延到另外一个WHO地区的另外一个国家（2009年甲型H1N1型流感）19发病机制和病理甲、乙型流感病毒通过包膜上的血凝素结合呼吸道上皮细胞的唾液酸受体，启动感染嗜人类流感病毒的α2,6受体存在于上、下呼吸道，主要存在于支气管上皮细胞和肺泡Ⅰ型细胞嗜禽流感病毒的α2,3受体存在于远端支气管、肺泡Ⅱ型上皮细胞和巨噬细胞丙型流感病毒的受体为9-0-乙酰基-乙酰神经氨酸临床表现可能为病毒直接损伤以及免疫介导损害相关20发病机制和病理病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞成簇状脱落，上皮细胞化生，固有层粘膜细胞充血、水肿伴有单个核细胞侵润等致命性流感病毒肺炎的病理改变以出血、严重气管支气管炎和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单个核细胞浸润的病理改变。2122NEnglJMed2010;362:1708-19.临床表现潜伏期为1~7天，多数为2~4天单纯性流感

最常见，突然起病，高热，体温可达39~40℃，可伴有畏寒及寒战，多伴头痛、全身肌肉和关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉疼痛及干咳，可有鼻塞、流涕和胸骨后疼痛等。若未出现并发症，多呈自限性过程，多于发病3~4天后体温逐渐恢复，全身症状好转，但咳嗽及体力的恢复常需要1~2周23临床表现中毒性流感

少见，表现为高热、休克，弥漫性血管内凝血等，病死率高胃肠型流感除发热外，与呕吐、腹泻为显著特征，儿童较成人常见。2~3天即可恢复24特殊人群流感的临床表现儿童在流感流行季节，超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感多为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛及头痛，少部分出现肌痛、呕吐及腹泻幼婴儿的流感表现多不表现，可出现高热惊厥新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见25特殊人群流感的临床表现老年人指65岁以上的流感患者。因常存有心血管系统和呼吸系统等慢性疾病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，肺炎的发生率高于青壮年人。26特殊人群流感的临床表现妊娠妇女中、晚期妊娠妇女感染流感病毒除了发热、咳嗽等症状外，易发生肺炎，可迅速出现呼吸衰竭、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫和胎死宫内。病情严重者可导致死亡。27特殊人群流感的临床表现免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者以及长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的几率明显增加。由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。28重症流感的临床表现流感病毒性肺炎季节性甲型流感（H1N1，H2N2，H3N2等）所致的病毒性肺炎主要见于婴幼儿，老年人，妊娠妇女以及免疫缺陷者。严重者可出现ARDS。29重症流感的临床表现肺外表现心脏损伤：不常见，主要有心肌炎和心包炎，可见肌酸激酶水平增高，心电图异常，肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症患者可出现心力衰竭神经系统损伤：脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱以及吉兰-巴雷综合症肌炎和横纹肌溶解综合征：罕见，主要表现为肌无力和肾功能衰竭，肌酸激酶水平增高30并发症细菌性肺炎：发生率为5-15%。以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能Reye综合征（瑞氏综合征）偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。病理改变为脑水肿和肝脂肪变性31实验室检查外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞增高。重症病例也可以升高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升血液生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高32实验室检查病原学检查病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒，为实验室检测的“金标准”病毒抗原和核酸检测：用于早期诊断血清学诊断：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。33实验室检查影像学检查部分患者可表现为支气管纹理增多的支气管感染征象，重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液，甚至融合成片34诊断临床诊断出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史确诊标准流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高35重症流感的判断标准神志改变呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童>30次/min；1岁-5岁>40次/min；2月龄-12月龄>50次/min；新生儿-2月龄>60次/min。严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。少尿、动脉血压<90/60mmHg动脉血氧分压<60mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<300胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。36因素流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病毒病原学检测阳性阴性传染性强弱发病季节性有明显季节性季节性不明显发热程度多高热、可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战发热持续时间3~5天1~2天全身症状重，头痛、四肢酸痛、乏力轻或无病程5~10天5~7天并发症可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见37流感与普通感冒鉴别治疗

基本原则根据病情严重程度评估确定治疗场所住院标准①妊娠中晚期妇女；②基础疾病明显加重，如COPD、糖尿病、慢性心功能不全，慢性肾功能不全及肝硬化等；③重症流感；④伴有器官功能障碍非住院患者居家隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养38在发病48小时内尽早使用抗病毒药物避免盲目和不恰当使用抗生素

2009年甲型H1N1型流感中原发性病毒性肺炎比继发性细菌性肺炎更常见继发细菌性肺炎时最常见的病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，类似社区获得性肺炎重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，应按医院获得性肺炎选择抗生素合理使用对症治疗药物儿童忌用含有阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，以免出现Reye综合征39治疗

基本原则40流感继发性肺炎的特征常发生于中、后期（≥5天）临床表现为持续发热、咳黄色浓痰影像学呈叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变影（而不是弥漫性间质性病变）应用指针推荐应用：凡实验室确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素的患者，均应在发病48小时内应用，超过48小时应推荐应用考虑使用：①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病>48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。②临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价41治疗

抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种，即奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。42治疗

抗病毒治疗43药物年龄组治疗剂量预防剂量奥司他韦成人75mg,每日2次，疗程5d75mg,每日1次，1-2周≤15kg（≥1岁）60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d,每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次>40kg

150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次<3月24mg/d，每日2次无推荐剂量扎那米韦成人10mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入，每日1次儿童10mg(5mg/粒)吸入每日2次（>7岁）

10mg(5mg/粒)吸入每日1次（>5岁）治疗

抗病毒治疗M2离子通道阻滞剂阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两个品种。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药。2009年的甲型H1N1型流感对金刚烷胺及金刚乙胺耐药。4445药物年龄组治疗剂量预防剂量金刚乙胺成人200mg/d,1次或分2次同治疗量1-9岁儿童5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）1次或分2次，不超过150mg/d5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d），1次，不超过150mg/d≥10岁的儿童200mg/d,1次或分2次

同治疗量金刚烷胺成人

200mg/d,1次或分2次

同治疗量1-9岁儿童5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超过150mg/d），用至症状消失后24-48小时5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超过150mg/d）≥10岁的儿童200mg/d,1次或分2次

同治疗量重症流感的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持呼吸支持：重症肺炎是流感最常见且严重的并发症，可以导致死亡。常见的死因为呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭氧疗：维持SpO2＞90%（最好＞93%）机械通气：面罩吸氧（流量＞5L/min)，SpO2＜93%或PaO2＜65mmHg，氧合指数＜300mmHg，呼吸频率＞30次/min或自觉呼吸窘迫，建议早期选择无创通气支持；若经过2~4h规范无创通气后，患者病情仍在恶化，如吸氧浓度≥60%，而PaQ2仍然不能改善，氧合指数≤200mmHg或进行性下降，呼吸窘迫不能缓解，应及时改用有创通气循环支持46预防加强个人卫生知识宣传教育保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。疫苗接种药物预防47人禽流感人禽流感是由甲型流感病毒（InfluenzaAvirus）某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病某些亚型（如H5，H7）感染人类后患者病情严重，病死率高，所引起的疾病称之为人高致病性禽流感48H5N11997~H7N92013~49H5N1,H7N3，H7N7H1-16;N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7,9,10;N1,2,4,7H3N2,H13N9保存宿主中间宿主(主要)中间宿主(次要)中间宿主(次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N3，H7N7,H7N9,H9N2鸡虎猫海狮狗马人人鹅H5N1H5N3H9N2H5N1斑头雁H5N1猪鹌鹑鲸野鸭流感病毒的自然分布及传播途经H7N9，H9N2全球首例人禽流感致死性病例的发现经过1997年5月9日，香港一健康的3岁男童，突然喉痛、干咳、发热，被诊断为咽喉炎并给予抗生素及阿斯匹林，但症狀未改善。5月15日病童住院，发热不退，白细胞減少（2×109/mm3）。5月16日转院，出现呼吸困难、反应迟钝，检查发现血氧减少，但胸部X线无异常，脑部亦无感染证据。虽给予辅助呼吸及广谱抗生素，仍出现呼吸衰竭、肾衰竭及