社区居民电子健康档案信息标准研究

社区居民电子安康档案信息规范研讨

2021.06.04第四军医大学徐勇勇CHC2021中国社区卫生效力信息化管实际坛·上海一、根本概念1.安康档案〔HR〕居民安康管理〔疾病防治、安康维护、安康促进等〕过程的规范、科学记录。是以居民个人安康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种安康相关要素、实现信息多渠道动态搜集、满足居民本身需求和安康管理的信息资源。----安康档案数据集规范，WS/T2021个人安康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和。个人安康档案包括：一是以问题为导向的安康问题记录；二是预防为导向的记录。运用对象：社区〔全科〕医生。数据维护：纸质或计算机化的，每年年底社区医生〔护士〕担任核对、补充、更新。----社区卫生效力技术规范丛书：<社区居民安康档案〔试用〕>，20212.社区居民个人安康档案电子安康记录〔electronichealthrecord〕简称EHR，指个人安康资料的数字化的记录。电子安康记录系统〔electronichealthrecordsystem〕简称EHRs，指基于计算机和信息网络的个人电子安康记录储存和检索系统。----ISO/TR205142005Healthinformatics--Electronichealthrecord-Definition,scope,andcontext3.电子安康记录〔ISO规范〕〔1〕信息可以在不同EHRs系统之间传送〔互联互通互操作〕。〔2〕具有一个规范化的或在一定范围内被普遍认可的逻辑信息模型，这个信息模型独立于详细的EHR系统。〔3〕信息可以继续更新，包含的信息可以是回想性的、当前发生的，也可以是未来可以预期的信息。〔4〕信息可以被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病报告等。电子安康记录的根本特征：----ISO/TR20514，2005EHR首先是记录，其次是网络和系统。“电子安康记录〞实践上是“数字化的安康记录〞或“计算机化的安康记录〞，由于记录是以数字方式存贮在磁介质或其它媒体上，比如磁带、智能卡、CD-ROM等，除了处置这些记录的硬件采用了电子电路之外，这些介质严厉来说都不是电子的。ISO/EHR参考架构：----ISO/TS18308:2004Healthinformatics--RequirementsforanelectronichealthrecordarchitectureEHR记录什么？EHR架构是一个具有普通性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保证电子安康记录的可传输性、完好性、有用性，并且有效率、符合伦理及法律、促进医疗保健活动、同时可以保证信息的与平安。1.构造〔文档、数据含义、分类代码〕

2.过程〔临床过程、记录过程〕

3.通讯〔发送、接纳〕

4.隐私与平安〔知情赞同、访问控制〕

5.合法性〔法律根据、身份识别、资质〕

6.伦理要求

7.文化背景

8.可继续EHR参考架构：----ISO/TS08，2004EHR系统由哪几部分组成？1.临床数据资源库〔ClinicalDataRepository〕

2.临床决策支持系统

3.临床文档管理模块

4.计算机录入模块

5.规范化医学术语〔词汇〕

6.流程管理程序临床数据资源库的4种类型〔EHR系统的开展阶段〕类型数据种类举例1非数字化纸质文件、邮件、电话。2机器传送传真、电子邮件、不能索引的文档。3计算机管理（结构化格式，非结构化的内容表达）HL7消息（报文），索引（标识）的文档、影像和物件。4计算机识别（结构化格式，标准化的内容表达）EHR数据能够在不同的EHR系统间自动传递，所有结构有唯一代码，计算机自动识别，不需要语意的解释和转换。TheNationalAllianceforHealthInformationTechnology，20071.患者的人口学资料

2.历史安康资料、安康危险要素

3.免疫情况、治疗史和医学警告〔如药物过敏〕

4.实验室检查结果

5.医学影像检查结果(X线片、CT片、MRI片等)

6.图片，包括照片、内窥镜、腹腔镜和其他临床图像

7.用药史，包括药物的副作用、交互作用

8.基于证据的医学建议

9.门诊、住院、体检与自我保健记录

10.费用支付记录

11.费用补偿记录

12.安康指点与接受其他卫生效力的记录临床数据资源库：美国：经过电子安康记录系统EHRs衔接一切的效力点〔诊所、医院、实验室、药店〕，适时采集和利用个人安康信息。EMR=电子病历〔过程信息，医疗机构运用和管理〕EHR=跨机构共享的EMR的摘要信息“图书馆〞〔library〕，不是独立的数据库！〔independentdatabase〕4.电子安康记录〔其他国家〕加拿大：“一个贯穿终身的临床数据的纵向记录…，累加和保管一个人从生到死的临床安康资料〞。EHR不是一个独立存在的系统，而是一个根底设备的对等互操作信息网络，这些根底设备可以为医疗机构或卫生效力提供者提供共享的临床数据。英国：由本地维护的电子病人记录〔EPR〕与电子安康记录〔EHR〕两部分组成。EPR：由单个医疗机构提供的诊疗过程的记录，通常与急诊医疗机构有关。EPR是EHR的来源之一。EPR记录由医疗机构保管。EHR：纵向的病人安康和卫生保健的记录—从摇篮到坟墓。EHR记录以摘要的方式由国家保管。澳大利亚：存储于HealthConnect系统中的居民个人安康信息的纵向资料，包含一系列医疗事件摘要，每个摘要记录某一特定事件的主要信息，这些特定事件通常指全科医生的诊疗、入院、出院、社区卫生效力〔GP〕、病理学检查、处方等。EHR记录是纵向数据新西兰：用“分块〞方法定义电子安康记录。国民安康档案的独一标示号医学提示与警告系统医疗事件的最小数据集根据“国家网络战略〞卫活力构的网络建立独立的卫生信息规范化机构电子药房，电子实验室及卫生效力提供者标识电子安康记录的存储〔当地、区域、国家三级〕根本概念小结(1)当前的社区居民安康档案,不是奥巴马“IT救市〞的方案中投入170亿在全美推进卫活力构建立EHR的EHR，仅仅是的EHR一部分〔居民接受社区卫生效力的“病历〞〕。(2)中国的电子安康记录EHR=+居民电子安康档案〔电子安康档案信息系统〕+其他安康相关记录(公共卫生信息系统＋其他)+医疗机构的电子病历〔医院信息系统〕+基于居民电子安康档案区域信息平台〔网络〕(3)大多数社区居民电子安康档案是单一的数据库，不能实时更新和跨机构信息共享。(4)共享的范围可以是社区〔村〕、街道、区〔县〕、市、省、全国、跨国界，比如慢性疾病管理〔糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病等〕。(5)社区居民电子安康档案应该以人为中心，辖区内一切卫活力构共同运用和维护。(6)国家卫生信息根底建立〔NHII〕和国家卫生信息网络〔NHIN〕是EHR的外部条件。

(7)NHII是一个包括技术、规范、运用、制度体系、价值观念和法律法规的集合体，可以利用通讯和信息技术，全方位支持医疗、预防保健、公共卫生监测和安康教育，指点临床实际、患者和慢性病管理、卫生监视、药物不良反响监测、生物恐惧预警、公共卫生突发事件的应急指挥决策、临床实验、科学研讨等。(8)缺乏规范〔信息模型、数据交换格式、数据元规范、数据储存与交换技术〕，是“死档〞、“死库〞的重要技术缘由。NHII的最终目的任何需求信息的人，在任何时间、任何地点都能获取相关的准确信息，以便在知情的情况下做出正确的决策。我国现阶段：对需求信息的重点对象〔65岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、孕产妇、高血压等慢性病人群〕，在适宜的时间、适宜的地点都能获取适宜信息，以便在了解根本信息的情况下做出正确的决策。二、规范化从根本信息做起个人根本情况登记表社区卫生效力技术规范丛书：<社区居民安康档案(试用)>，2021新医改：三方面缘由促使四成安康档案“沉睡〞1.网络不通2.没有更新3.隐私维护thebeijingnews·2021-4-1421food/html/news/35/454252.htm·2021-4-21网络通了，没有规范也不行居民的安康信息散落在各个卫活力构，如住院病历、检查检验结果，不同卫活力构有不同的信息系统、Lab系统、影像系统、收费系统。记者：这位社区医生坦言，由于档案中看不到患者的诊疗记录，任何一个细节都要反复确认。很多时候，为了对症下药，不得不要求病人带着以前就诊的病历卡、缴费明细单来看病，一页一页翻病历，看病人的就诊记录。标识符〔个体、机构文档〕的信息模型〔HL7V2.5〕序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称115ST字符型R标识符21ST字符型O校验数字33ID已规范的标识符O校验方式代码4227HD结构化的指定方O标识机构名称55ID已规范的标识符O标识对象代码6227HD结构化的指定方O分配标识符机构78DT日期型O标识生效日期88DT日期型O标识失效日期9705CWE有例外的代码O标识批准机构代码10705CWE有例外的代码O指定标识符的机构或部门代码<个人根本情况登记表>的标识符：1.只需安康档案标识符〔缺其他卫生文档标识符，如住院号、门诊号、检验单号、影像号、处方号等〕2.只需身份证号码〔缺其他有效的个人标识符，如出生证号、驾驶证号、护照号、台湾居民来往大陆通行证〔台胞证，8+2位〕号等〕CWE〔可扩展的代码〕序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称120ST字符型O标识符2199ST字符型O说明文本320ID已规范的标识符O编码系统名称420ST字符型O同义标识符5199ST字符型O同义说明文本620ID已规范的标识符O同义编码系统名称710ST字符型C编码系统版本号810ST字符型O同义编码系统版本号9199ST字符型O原始文本HD〔构造化的指定方〕序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称120IS字符型数据O字符2199ST字符型O唯一标识符36ID已规范的标识符O唯一标识符类型代码XPN〔人名〕序号长度数据类型可选性组成部分名称1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后缀（如JR和III）520STO前缀（如DR）66ISB学位71IDO姓名类型代码81IDO姓名表示方法代码9483CEO姓名语境1053DRB姓名有效范围111IDO姓名汇编次序1226TSO姓名生效时时间1326TSO姓名失效时间14199STO职业后缀<个人根本情况登记表>的姓名：只需本人姓名和联络人姓名〔缺曾用名、未出生胎儿、匿名、多个姓名表示〕XAD〔地址〕序号长度数据类型可选性组成部分名称1120STO街道地址2120STO其他标识350STO城市450STO省（直辖市、自治区、特区）512STO邮政编码63IDO国家73IDO地址类型850STO其他地理标识920ISO县/区编码1020ISO人口普查统计区域111IDO地址表示方法代码1253DRB地址有效范围1326TSO有效日期1426TSO失效日期<个人根本情况登记表>的地址：只需本人家庭地址、任务单位〔缺任务地址、户籍地址、暂时居住地址〕XTN〔通讯〕序号长度数据类型可选性组成部分名称1199STB电话号码23IDO电信使用编码38IDO电信设备编码4199STO电子邮箱地址53NMO国际区号65NMO区号79NMO地方号码85NMO分机号码9199STO任意文本104STO扩展的前缀116STO快速拨号码12199STC未格式化的电话号码<个人根本情况登记表>的通讯：只需本人家庭〔缺联络人、电子邮件、挪动〕POOB_RM420000UV〔编码的观测结果〕<个人根本情况登记表>的察看〔问询、医学检验〕代码观察项目观察方法重复性观察结果开始（发现）日期01血型医学检验

1..1

血型代码表02Rh阴性医学检验

1..1

Rh阴性标志03药物过敏史问询0..*

过敏原代码表04危险因素暴露史问询

0..*暴露史代码表05疾病史问询0..*疾病史代码表06手术史问询

0..*

手术史代码表07外伤史问询0..*外伤史代码表08输血史问询

0..*输血成分代码表09父亲家族史问询0..1

疾病史代码表10母亲家族史问询

0..1疾病史代码表11兄弟姐妹家族史问询0..1疾病史代码表12子女家族史问询

0..1

疾病史代码表13遗传病史问询0..1

疾病史代码表14残疾状况体格检查

1..*残疾代码15免疫接种类别问询0..*疫苗种类代码……其他自定义项目。如用药史，行为史，婚育史等。……

…………三、新型社区居民安康档案新型？1.信息多渠道动态搜集。2.数据适时自动更新。3.在适宜的时间地点获得个人完好的安康数据。4.提供应适宜的人，包括各级卫活力构、医保机构、卫生行政机构、居民本人和家属。一级类目二级类目数据集名称数据集分类编码A基本信息00个人基本信息基本数据集HRA0001B公共卫生01儿童保健出生医学证明基本数据集HRB0101新生儿疾病筛查基本数据集HRB0102儿童健康体检基本数据集HRB0103体弱儿童管理基本数据集HRB010402妇女保健婚前保健服务基本数据集HRB0201妇女病普查基本数据集HRB0202计划生育技术服务基本数据集HRB0203孕产期保健服务与高危管理基本数据集HRB0204产前筛查与诊断基本数据集HRB0205出生缺陷监测基本数据集HRB020603疾病控制免疫接种基本数据集HRB0301传染病报告基本数据集HRB0302结核病防治基本数据集HRB0303艾滋病综合防治基本数据集HRB0304血吸虫病病人管理基本数据集HRB0305慢性丝虫病病人管理基本数据集HRB0306职业病报告基本数据集HRB0307职业性健康监护