急危重疾病护理常规2023版

急危重疾病护理常规

第一节心肺复苏急救护理

第二节休克患者急救护理

第三节心力衰竭护理

第四节昏迷护理

第五节呼吸衰竭护理

第六节肝衰竭护理

第七节急性心肌梗死护理

第八节急性肾功能衰竭护理

第九节多器官功障碍综合征护理

第十节咯血护理

第十一节上消化道大出血护理

第十二节重症支气管哮喘护理

第十三节甲亢危象护理

第十四节糖尿病酮症酸中毒护理

第十五节脊柱骨折并脊髓损伤护理

第十六节急性重症胆管炎护理

第十七节羊水栓塞护理

第十八节全麻术后护理

第十九节急性创伤急救护理

第二十节胸痛护理

第二十一节急性中毒急救护理

第二十二节灾害事件急救护理

急危重疾病护理常规

第一节心肺复苏急救护理

心肺复苏是研究心跳、呼吸骤停后，因缺血缺氧致机体细胞

组织器官衰竭的发生机制和阻断其逆转及发展过程的方法。目的

在于保护心、肺、脑等重要器官并尽快恢复自主循环，自主呼吸。

一、护理问题

1.组织灌注改变与循环骤停有关。

2.不能维持自主呼吸与心脏骤停有关。

3.急性意识障碍与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍

有关。

4.清除呼吸道无效与分泌物黏稠，呼吸骤停不能排除有

关。

二、急救护理措施

1.发现患者突然意识丧失，立即呼救其他医护人员协助抢救

2.即将患者摆复苏体位，判断颈动动消失，立即行胸外

按压30次，频率大于100次J分,开放气道，人工呼吸2次，连续5

个循环。比例30:2。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4.快速建立心电监护及两条静脉通路，必要时中心静脉置管。

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5.准确及时执行各种抢救医嘱。

6.及时书写抢救记录：生命体征、病情变化、出入量、抢救用

药、抢救措施等。

三、复苏后的护理措施

1.密切监测生命体征变化。

2.维持循环系统的稳定：密切观察脉搏、心率、血压、末梢循

环及尿量的变化。

3.保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理：注意呼吸道湿化和清除

呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数的监

测和记录，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、

通气不足或通气过度等现象。

4.加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症

的发生。

5.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。

6.定期监测动脉血气、水电解质平衡。

7.复苏后根据医嘱给予亚低温治疗。

第二节休克患者急救护理

休克是指在各种强烈致病因素（包括心力衰竭、出血、脱水、

过敏、严重感染和创伤等）作用下，引起有效循环血量的急剧减

少，导致机体组织灌注不足为特征的循环衰竭状态。

一、护理问题

1.循环血容量减少与体液或血液流失所引起的低血容量

有关。

2.心排血量减少与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心

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血量减少有关。

3.组织灌注不足与心排血量减少有关。

二、急救护理措施

1.体位患者去枕平卧，腿部抬高30°,以利最大血流量流入

脑组织，心衰患者取半卧位。

2.迅速建立两条静脉通路或中心静脉置管。便于抢救用药，便

于监测CVPo

3.供氧与保持呼吸道通畅采取高流量或面罩给氧，必要

时行机械通气，及时吸净呼吸道分泌物，头偏向一狈I，确保呼吸道

通畅。

4.疼痛控制休克患者常有疼痛，遵医嘱合理使用止痛药

物。

5.专人护理严密观察患者生命体征及病情变化，详细记

录病情及用药后的效果。

6.注意保温适当加盖棉被，高热患者可采用物理降温措

施，减低机体对氧的消耗，避免因药物降温引起出汗过多而加重

休克。

7.注意安全休克患者常处于兴奋、烦躁状态，应防坠床、防

管道脱落，正确使用约束带，妥善固定各种管道，采用护栏等保护

性措施，防因躁动致各种意外伤害。

8.应用血管活性药物遵医嘱合理使用血管活性药物，并

严密观察血压及尿量的变化。

9.加强生命体征的观察严密监测患者的意识、血压、心

率、心律及呼吸、尿量、比重、酸碱度、血气变化，以及时发现

病情变化及时处理。

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10.注意心理护理对神志清醒患者应给予安慰，尽量保持患

者情绪稳定。

11.病因护理各种类型休克应按其不同病因进行护理。

第三节心力衰竭护理

心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下心肌的收缩力减

弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢

需要，同时静脉血液回流受阻，静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，引

发血流动力学、神经体液的变化，从而出现的一系列症状和体征

O

一、主要护理问题

1.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关。

2.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、全身水肿、营

养失调有关。

3.有电解质紊乱的危险与使用利尿剂有关。

4.有洋地黄类药物中毒的危险与长期使用洋地黄制剂及

电解质紊乱有

关。

5.知识缺乏与特定信息来源受限有关。

二、护理措施

（一）环境要求

环境安静舒适，避免不良刺激；保持空气新鲜，每天通风2

次，每次30min,冬天注意保暖，防止着凉。

（二）活动与休息

卧床休息，半坐卧位；急性心衰时，协助患者取坐位，双腿

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下垂，限制活动，减轻心脏负荷。

（三）饮食护理

低盐（每日食盐摄入量限制在2.5~5.0g）、低脂、易消化、高维

生素、高纤维素饮食，少量多餐，不宜过饱。

（四）用药护理

应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应,每次给药前询

问有无恶心、呕吐、头晕、视力模糊、黄绿视等，心率低于60次

/分或有严重胃肠道及神经系统毒性反应时，应停药并通知医师，不可

轻易加量或减量。

（五）病情观察

密切观察病情，尤其是生命体征变化，遵医嘱给予心电、血

压、血氧监测，并做好记录。

（六）症状护理

1.呼吸困难：取半卧位，吸氧（2~3L/min）。如发生急性肺

水肿应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，高

流量吸氧（6~8L/min）,湿化瓶内加入20%~30%的酒精。

2.水肿：评估患者水肿的情况，准确记录24小时出入量，每

日液体摄入量应小于1500ml,同时严格控制输液速度。

3.对于长期卧床的患者，加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止

压疮发生

（七）心理护理

心衰患者反复发作，患者易产生焦虑、恐惧、抑郁、烦躁等

不良心理，护士应注重患者的心理变化，建立良好的护患关系，关

心体贴患者，及时给予疏导，帮助患者克服不良心理。

（八）健康指导

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1.注意保暖，预防感冒，避免诱发因素。

2.按时服药，定期复诊。

3.保持大便通畅，嘱其排便时勿用力，必要时给予缓泻剂。

4.病情稳定后鼓励患者自主活动或下床行走，避免深静脉血栓

形成。

第四节昏迷护理

昏迷是意识障碍最严重的阶段，指患者生命体征存在，觉醒

能力障碍及意识活动丧失，对外界环境和机体内在活动毫无感知，对

内外环境刺激的反应性完全丧失，不能做出有意识的反应。

一、主要护理问题

1.低效性呼吸形态与中枢神经系统功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与意识状态不清无法自行将呼吸道分

泌物排出有关。3.脑组织灌流改变与头部病变有关。

4.有失用综合征的危险与意识水平改变不能改变活动有

关。

5.潜在危险性皮肤完整性受损与患者无法自行翻身有关。

二、急救护理措施

1.评估昏迷程度格拉斯哥昏迷分级(Glassgow

comascale,GCS)计分法。

2.密切观察病情变化观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对

光反射、经常呼唤患者，以了解意识情况。

3.并发症预防

(1)预防意外损伤躁动不安者，应加床栏，必要时应用保

护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时应用牙

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垫以防坠舌咬伤。如有活动义齿，应摘除，以防误入气管，经常

修剪指甲，以防抓伤。

(2)预防肺炎定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以

吸痰。患者仰卧时，应将头转向一M床头抬高30°,及时清除口鼻

分泌物。注意保暖，避免受凉。

(3)预防口腔炎根据口腔情况选择漱口液，每天口腔

护理1~2次。

(4)预防角膜损伤患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生

素软膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。

(5)预防压疮保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背、

按摩。

4.饮食护理给予高营养饮食不能进食者，按医嘱给予鼻

饲。三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。

第五节呼吸衰竭护理

呼吸衰竭是各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧

分压(PaOj降低，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCOj

增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

一、主要护理问题

1.气体交换受损与肺换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气管插管不能咳痰有关。

3.生活自理能力缺陷与长期卧床或气管插管有关。

4.营养失调低于机体需要量，与慢性疾病消耗有关。

5.活动无耐力与疾病致体力下降有关。

6.焦虑/恐惧与担心疾病预后有关。

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7.便秘与长期卧床致肠蠕动减慢有关。

8.语言沟通障碍与气管插管致失音有关。

9.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

10.潜在并发症水、电解质紊乱，上消化道出血。

二、护理措施

（一）环境要求

环境安静、整洁、舒适、限制探视，减少交叉感染病。

（二）卧位、休息与活动

1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，并保持舒适的体位，如半卧

位或坐位有利于呼吸。

2.慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。

（三）饮食护理

予营养丰富、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不

能进食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。做好口腔护

理。

（四）用药护理

观察药物副作用：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面

色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢强烈

兴奋后转入抑制，应减药或停药。

（五）病情观察

1.严密监测生命体征、意识、尿量变化。观察病人呼吸速率、深

度、规律、胸廓起伏是否一致。准确记录出入量。

2.观察缺氧改善情况，观察唇、指甲有无发纳，采取不同的给

氧方式。争取短时间内氧分压高于50imnHg,氧饱和度大于80%以

上。

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3.保持呼吸道通畅神清患者指导有效咳嗽咳痰，必要时

给予雾化、拍背、吸痰；鼓励多饮水。

(六)症状护理

1.纠正酸中毒使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳

潴留表现。

2.纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，并注意观察疗效。

心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。

3.病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。备好

抢救物品、药品：如气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂。

4.机械通气的护理

(1)熟悉掌握呼吸器操作流程及故障处理。

(2)严密观察：①观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便

适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；②观察病人有无自主呼

吸与呼吸器是否同步。注意有无通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁

不安及管道衔接处是否漏气；③监测体温、脉搏、呼吸、血压、

神志、瞳孔的变化。

(3)保持呼吸道通畅，掌握适宜的浓度，及时吸痰，防止痰栓

形成，注意防止套囊脱落。

(4)预防并发症：

①注意呼吸道湿化，防止异物阻塞引起窒息。

②注意血气及电解质的变化，防止缺氧、低血压、休克的发

生。

(5)加强基础护理，防止压疮等并发症的发生。

(七)心理护理

给予患者及家属心理安慰，介绍疾病相关知识，取得配合。

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（八）健康指导

1.生活规律；注意休息；戒烟，戒酒；少去人多的地方。

2.坚持呼吸功能锻炼，改善肺功能。

3.加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食

第六节肝衰竭护理

肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而

出现的临床综合征，简称肝衰竭。

一、护理问题

1.活动无耐力与肝功能减退大量腹水有关。

2.体液过多与肝功能下降，门静脉高压引起水钠潴留有

关。

3.营养失调低于机体需要量与肝功能减退，门静脉高压

引起食欲减退、消化和吸收功能有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干

燥及长期卧床有关。

5.潜在并发症感染、肝性脑病、肝肾综合征

二、护理措施

（一）环境要求

病室环境安静、空气新鲜，室内定期消毒，防止院内感染的

姓。

（二）体位、休息与活动

1.照顾患者的饮食起居，腹水者取半卧位。

2.绝对卧床休息。

（三）饮食护理

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1.给予低脂、高热量、低盐、清淡易消化的食物，戒烟酒，忌

辛辣刺激性食物，避免进食高蛋白饮食。

2.有腹水和肾功能不全患者应控制钠盐摄入量，有肝性脑病先

兆者，忌食高蛋白食物，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血

者应禁食。

（四）病情观察

1.生命体征的观察：严密观察病情，及早发现并发症。如血压

升高伴头痛，可提示脑水肿，应尽早做出处理，以降低颅压。对

患者的性格改变和行为异常应予以重视并密切观察，协助医师

及早处理以控制病情变化。

2.观察患者皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，注意酶胆

分离的情况，如出现食欲不振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、顽

固性呃逆，提示病情加重，应尽早采取治疗措施。

（五）症状护理

1.腹水每天测腹围、每周测体重，准确记录24小时液体出

入量，以便动态观察腹水消长情况，定期测血电解质，维持水电

解质平衡，如出现少尿、无尿症状，应防止肝肾综合征的发生。

2.对肝昏迷患者，护士要加强看护，力口强安全防护措施，如用床

栏，约束。

3.患者如有皮肤淤斑、齿龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差

，如患者有胃部热感、恶心等症状，则提示有上消化道出血的可

能，应尽早做好抢救准备工作。

4.肠内积血灌肠可清除肠内积血，使肠内保持酸性环境，减

少氨的产生和吸收，协助患者取左侧卧位，用37~38°C的温水

100ml加食醋50ml灌肠，每日1~2次，或乳果糖500ml+温水

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500ml保留灌肠（肝性脑病者禁用肥皂水灌肠），使血氨降低。

5.并发症的护理患者免疫功能低下，容易合并感染，特别

是肺部和腹腔感染，需密切观察病情。意识清楚者，督促其早晚

刷牙、饭后漱口。昏迷者给予每日两次正规口腔护理，保持皮肤

清洁、干燥，及时更换床单及衣裤，保持床单位清洁舒适，定时

翻身拍背，防止压疮及肺部感染的发生。黄疸较深、瘙痒严重者

,可给予抗组胺药物，护理人员应协助患者温水擦身、剪短指甲

,避免抓破皮肤，引起感染。

（六）心理护理

加强心理护理，积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质

量，指导患者保持安静，保持乐观情绪，消除恐惧心理，增强战胜

疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。

（七）健康指导

1.针对患者可能发生肝衰竭的原因，给予针对性的的预防指导

O

2.指导患者注意饮食，限制动物性蛋白质的摄入。

3.指导患者保持大便通畅，每日1~2次。

4.指导患者遵医嘱服药，定期复查。

第七节急性心肌梗死护理

是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或

中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性

坏死。

一、主要护理问题

1.疼痛与心肌缺血、缺氧、坏死有关。

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2.自理能力缺陷与医疗限制，心肌缺血、缺氧有关。

3.知识缺乏与特定信息来源受限有关。

4.焦虑与对自身疾病不了解，担心预后有关。

5.有便秘的危险与急性心肌梗死后绝对卧床、进食减少、不

习惯床上排便有关。

6.潜在并发症猝死、心源性休克、心律失常。

二、护理措施

（一）环境要求

保持病室环境安静、整洁，温湿度适宜，避免噪音。

（二）休息与活动

急性期绝对卧床休息，采取平卧位或半坐卧位，协助患者进食

、排便、洗漱、翻身等活动，限制探视。若病情稳定无并发症，24h

后患者可坐床边椅；5~7天后可病室内行走。若有并发症适当延

长卧床时间。活动过程中应监测心率、血压、心电图的变化，若出

现胸闷、心悸、气促、心律失常等情况应立即停止活动。

（三）饮食护理

最初1~3天以半流食为主，随病情好转逐渐改为低盐、低胆固

醇、低脂饮食。饮食要清淡、易消化、产气少、含适量维生素和

纤维素，需少量多餐，一定要避免过饱。

（四）用药护理

1.使用抗凝药物的护理根据医嘱进行抗凝药物的治疗，

使用中注意保护血管。观察皮肤黏膜及牙龈有无出血、黑便、血

尿等出血倾向，发现问题及时报告医生。

2.溶栓药物应按要求在30min内滴完，溶栓后要定时抽查心肌

酶，做床旁心电图，注意观察溶栓的效果，溶栓的有效指征为

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胸痛的缓解，酶峰值提前出现,ST段下降，心肌再灌注的心律失常

。注意溶栓后的并发症。

(五)病情观察

1.持续低流量吸氧2~3L/min。

2.监测生命体征变化：持续心电、血压、血氧饱和监测，定

时检测心电图及心肌酶变化。新入院患者第一次应常规做18导联

的心电图，以便以后复查心电图。

(六)症状护理

1.胸痛

(1)心肌梗死患者多发病突然，并伴有剧烈疼痛、压榨感，

要认真观察疼痛的性质、持续时间。疼痛时要尽快止痛，同时密

切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。

(2)溶栓疗法和急诊PTCA是解除疼痛最根本的方法，对有

适应症的患者，应配合医生积极做好各项准备工作。

2.心力衰竭控制输液速度和液体总量，24小时液体总量建

议不超过1500ml,过量及过速输液可致心脏负荷过重，导致肺水

肿，加重患者病情。持续吸氧(2~3L/min)。

3.保持大便通畅，严防便秘。

4.协助患者做好生活护理、肢体活动锻炼和皮肤护理，防止下

肢静脉血栓形成和压疮等并发症。

(七)心理护理

疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励患者战胜疾

病的信心，缓解患者恐惧心理，医务人员工作应紧张有序，将监

护仪的报警声尽量调低，以免影响患者休息，减少不必要心理负

担。

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（八）健康指导

1.注意休息，保持心情愉快，避免过度紧张及激动。根据气候

及时增减衣服，避免着凉感冒。

2.饮食应低盐、低0旨，少量多餐，多吃献水果，同时要保持大

便通畅，必要时服用缓泻剂，戒烟酒。

3.根据情况进行适当的体育锻炼，做到循序渐进，以不出现任

何不适为限。

4.按时服药，定期门诊随诊。平时随身携带硝酸甘油等药物，如

有不适及时到门诊就诊。

第八节急性肾功能衰竭护理

急性肾衰竭（ARF）是多种原因引起的短时间内（数小时

至数周）肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产

物在体内储留，从而产生一系列水电解质酸碱平衡紊乱，并引

发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合症。•

一、主要护理问题

1.排尿异常与疾病有关。

2.体液过多与肾脏不能排出过多体液和电解质有关。

3.潜在并发症心排血量减少。

4.营养失调低于机体的需要量与厌食、食欲减退、恶心

有关。

5.有受伤的危险与血小板减少、贫血有关。

6.有感染的危险与机体抵抗力降低有关。

7.知识缺乏与不了解用药及预后有关。

二、护理措施

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（一）环境要求

病室应保持安静、清洁，温湿度适宜，定期消毒，预防交叉

感染。

（二）休息与活动

嘱患者绝对卧床，以减轻肾脏负担，恢复期可适当活动。

（三）饮食护理

适当补充营养，原则上进低钾、低钠、高热量、高维生素、

适量蛋白质。尿少时限制含钾食物，多尿时注意血钾钠变化。

（四）用药护理

遵医嘱给予利尿剂，脱水剂，观察扩血管药、抗感染等药物的

使用效果及不良反应。

（五）病情观察

1.监测生命体征，特别是血压的变化，如出现高血压应及时处

理。

2.准确记录24小时出入水量，每日侧体重。

3.监测电解质、酸碱平衡，、肌酎、尿素氮等。

4.做好血透、血率、腹透准备。。

（六）症状护理

有呕吐时注意保持床单位及衣物的清洁，做好皮肤、口腔护

理。

（七）心理护理

给病人以必要的心理支持与疾病相关知识指导，以减轻病人

的不安情绪和恐惧感。

（八）健康指导

1.指导患者积极治疗原发病。

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2.增加抵抗力，减少感染的发生。

3.避免使用伤害肾脏的食物和药物。

第九节多器官功障碍综合征护理

多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体遭受严重创伤、

休克、感染及外科大手术等急性损伤24h后，有两个或两个以上

脏器功能改变构成的综合征。

一、护理问题

1.焦虑/恐惧与意外创伤与病情加重有关。

2.低效性呼吸状态与肺水肿、肺不张等有关。

3.气体交换受损与肺泡~毛细血管壁等病理改变有关。

4.有感染的危险与呼吸道不畅、全身抵抗力下降有关。

二、护理措施

(一)病情观察

1.床边监测

⑴感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通

告医生。

⑵监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医

生。

(3)监测心率(律)、血压，及时发现心律失常和血压变化。

观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

(4)手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗

液，详细记录引流液的色、量、性状。

(5)严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统

功能障碍。

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(6)详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄

染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和

甲床有无紫绢。

(7)耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕

血或黑便。

2.实验室指标观察

(1)遵医嘱进行动脉血气监测。

(2)有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细

血管契压、心排血量等。

(3)采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血

小板、纤维蛋白原等测定。

(4)中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。

(二)不同器官功能障碍的护理要点

1.呼吸衰竭病人护理

(1)呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管

切开。

⑵严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道

湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

(3)及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

(4)妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管

脱出。

⑸做好机械通气的护理，根据病情及生化指标，调整呼吸参

数。

2.肾功能障碍病人的护理

(1)注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌

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醉等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

(2)行透析病人按血滤护理常规护理。

3.肝功能障碍病人的护理。

⑴预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱邸睥期频，早发现早姆轧

(2)预防继发感染和出血。

(3)灌肠时忌用月嚏水。

4.中枢神经系统功能障碍病人的护理。

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中

枢系统的功能状态。

5.休克病人的护理。

(1)严密观察和监测病人的末梢循环状态。

(2)创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立

两条或三条静脉通路。

⑶感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗

生素，注意观察药物疗效及副作用。

(4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收

,促进毒物排出。

(三)饮食护理

保证营养与热量的摄入，MODS病人机体处于闻代谢状态，应给

予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃

肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者

联合应用。

(四)心理护理

加强心理护理，了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜

疾病的信心，积极配合治疗。

■473■

第十节咯血护理

声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯

血”(Hemoptysis)o其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临

床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯

血和大咯血。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml,或24h内咯血

量超过600ml以上者。

一、护理问题

1.有窒息的危险与大咯血时血液不能及时排出有关。

2.有感染的危险与血液潴留在支气管有关。

3.体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关。

4.焦虑/恐惧与担心出血有关。

5.活动无耐力与疾病导致的体力下降有关。

6.知识缺乏不了解疾病相关知识有关。

二、护理措施

(一)病情观察

1.注意观察咯血的先兆症状，如心前灼热感、胸闷、心悸,

头晕，口有腥味，出现上述症状立即告诉医生。

2.注意观察意识、血压、脉搏、呼吸、体温情况，密切注意失

血性休克的出现。

3.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难，咯血不畅时，应立即

取头低位，偏向一侧。

4.出现喷射性大咯血时，立即通知医生，若咯血突然停止，并

从鼻腔中喷出少量血液，呼吸浅表发纳，引起窒息，立即体位引

流倾斜45-90拍背。如无效则立即行气管插管。

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5.准确记录病情及咯血色、量、性状。

6.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包、纤维支气管支镜，吸

引器、输血准备。

(二)体位与休息

平卧或患侧卧位，头偏向一侧。保持环境安静，温湿度适宜。

(三)用药护理

1.遵医嘱使用止血药物：静脉点滴缓慢注入垂体后叶(10U

溶于10~20ml生理盐水)，至少10分钟推完，并观察有无恶心便意

、血压升高等副作用。高血压、心绞痛及妊娠者禁用。

2.适当给予镇静剂：慎用镇定药，以免抑制呼吸。

(四)饮食护理

大咯血者暂禁食，可进食时给予高热量、易消化的食物，禁

食刺激性食物，保持排便通畅，避免过度用力剧烈咳嗽。

(五)并发症的护理

窒息的预防及抢救配合：

(1)应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，

如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻

咯出，以防室息。

(2)准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切

开包。

(3)一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器立

即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分

泌物。

(4)迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。

(5)如病人神态清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧

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背部促使支气管内淤血排出。

(6)如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手

托扶，另一手轻拍患侧背部。

(7)清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，

引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开

口器及舌钳协助。

(8)如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤

血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气

道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸

氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。

(六)心理护理

由于疾病时间长，患者易产生悲观、焦虑的心理，护理人员应

关心、体贴患者，讲解支气管扩张反复发作的原因及治疗进展，帮

助患者树立战胜疾病的信心，接触焦虑不安心理，患者咯血时应陪

伴在床旁，安慰患者，进行必要的解释。清除污物，指导患者使用放松

术，如缓慢深呼吸等，必要时给予镇静剂，消除紧张情绪。

三、健康指导

1.生活指导指导患者建立良好的生活习惯、劳逸结合，消

除紧张心理。补充足够的营养，增强机体抵抗力。多饮水、稀释

痰液，以利于排痰，注意口腔卫生，戒烟。

2.疾病知识指导指导患者和家属了解疾病的发生、发展

与治疗、护理过程。与患者和家属共同制订长期防治计划及积极

治疗呼吸感染，根除上呼吸道感染灶，指导患者保持呼吸道通畅，掌

握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法以及抗生素的作用、用法

与不良反应。定期门诊复查，症状加重时及时就医。

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第十一节上消化道大出血护理

上消化道大出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、

十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠

病变的出血。

一、主要护理问题

1.潜在并发症消化道出血、肝性脑病。

2.有受伤的危险创伤、窒息、误吸与气囊压迫气道、气

囊阻塞气道、血液反流入气管有关。

3.恐惧与出血有关。

4.体液不足与消化道大出血有关。

5.有感染的危险与肠道内积血有关。

6.生活自理能力缺陷与失血后头晕、乏力、心悸有关。

7.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关。

二、护理措施

（一）环境要求

保持环境安静、清洁、舒适。

（二）体位、休息与活动

大出血患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，床上

大小便。呕血时抬高床头10~15头偏向一侧，防止窒息或误吸。限

制活动期间，协助患者完成日常生活活动。

（三）饮食护理

食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁

食。出血停止止血后1~2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠

和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，

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防止损伤曲张静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉清

淡饮食。出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激性的半流

饮食，少食多餐。

（四）用药护理

迅速建立静脉通道，立即配血，配合医师迅速、准确地实施

输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必

要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过

多、过快引起急性肺水肿。准备好急救车、负压吸引器、麻醉机

、三腔二囊管等各种抢救仪器。

（五）病情观察

1.监测生命体征变化，必要时予以心电监护。

2.准确记录24h出入量，准确及时记录病情变化。

（六）症状护理

1.呕血患者做好口腔护理，保持口腔清洁。

2.便血患者做好肛周皮肤护理。

3.定时翻身，防止压疮。

4.大出血时，注意保持呼吸道通畅，必要时用负压吸引器吸

出积血，给予氧气吸入等，配合医师进行抢救。

（七）心理护理

关心、安慰病人，说明安静休息有利于止血。抢救工作应忙

而不乱，以减轻病人紧张情绪。大出血时陪伴患者，使其有安全

感。听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。

（八）健康指导

注意饮食卫生和饮食规律，戒烟戒酒；保持乐观的心态，正

确对待疾病；教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施，出

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现病情变化立即就医；慢性病者定期随访。

第十二节重症支气管哮喘护理

支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、

肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与

的气道慢性炎症性疾病。

一、主要护理问题

1.气体交换受损与支气管痉挛、平滑肌水肿有关。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、不易咳出有关。

3.睡眠型态紊乱与心悸/憋气有关。

4.体液不足与发作时呼吸频率快、丢失水分有关。

5.焦虑与担心疾病预后有关。

6.知识缺乏与不了解疾病相关知识有关。

二、护理措施

（一）环境要求

将患者安置在洁净、光线、通风好的病室，避免接触花草、

动物毛屑、物尘、工业粉尘、化学有害气体、烟雾及其它刺激性

的物品等诱发因素。

（二）体位、休息与活动

绝对卧床休息，取半坐位或坐位。

（三）饮食护理

给予高维生素、清淡食物，少吃可能引起哮喘发作的食物。

（四）病情观察

1.密切观察生命体征变化，观察有无发作先兆，注意呼吸节律

、频率、深浅度改变。

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2.观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原。

3.嫣咳嗽咳废情况，必要时雾化吸入，协助拍爵I璇，保持呼

吸道通畅。

4.严重哮喘者，协助选择舒适的臣M立，给予支气管扩张剂等药

物。发纳呼吸困难者给予氧气吸入，呼吸频率快，痰液黏稠不易

咳出，嘱患者多饮水。

（五）心理护理

医务人员保持亲切的态度，多于患者交流，解释哮喘发作的

原因和注意事项，注意倾听患者的反馈。急性期，守护及安慰病人

，解除紧张情绪。

（六）健康指导

1.指导患者尽量避免接触环境中的过敏原，句患者讲解疾病

相关知识，使其能正确识别哮喘发作的先兆，减轻发作的严重程

度。

2.指导患者正确使用吸入器，按医嘱服药。

3.指导呼吸功能锻炼如腹式呼吸缩唇呼吸运动，教会患者放

松技巧。

4.定期到门诊复查，有不适及时就诊。

第十三节甲亢危象护理

甲状腺危象也称甲亢危象，是由多种原因引起的甲状腺激素

增多导致的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进的一

种严重表现。

一、护理问题

1.受伤的危险与甲亢危象时患者躁动有关。

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2.体温过高与高代谢水平，高感染或甲亢危象有关。

3.营养失调低于机体需要量与疾病的高代谢水平有关。

4.活动无耐力与蛋白质分解增加、肌无力有关。

5.组织完整性受损与突眼征致角膜破损有关。

6.知识缺乏与缺乏甲亢相关检查知识来源有关。

7.焦虑与甲亢所致精神、神经系统异常有关。

二、护理措施

（-）环境

安排患者住单人间，保持环境的安静，安全，凉爽。避免室内

光线过强。

（二）休息与活动

瞩患者绝对卧床休息。

（三）饮食护理

给予高热量饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量22000ml,注

意水电解质平衡。

（四）用药护理

迅速建立静脉通路并保持通畅，以便随时给药及各种静脉营

养物质支持。

（五）病情观察

严密观察患者病情变化，给予心电监护，注意血压、脉搏、

呼吸、心率变化，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改

善情况。备好各种抢救药品及仪器，配合医师抢救。

（六）症状护理

1.给予氧气吸入。

2.高热患者应迅速降温，降低室内温度，头伏敷冰帽，大血

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管放置冰袋，同时避免冻伤。患者处于兴奋，躁动状态，应适当

给予约束，避免碰伤和坠床，必要时遵医嘱给予镇静药。

3.卧醐间（蝌患者的撷蟒理，如口腔，会阴，皮肤护理，防止

各种并发症的发生。

4.注意眼部护理。

（七）心理护理

建立良好的护患关系，加强心理护理，消除患者及家属的紧

张情绪。

（八）健康指导

1.嘱患者遵医嘱服药，切勿自行增减药物剂量或停药。避免劳

累、感染、精神创伤等诱发因素。

2.指导便秘者行腹部按摩。

3.对于长期替代治疗者,交待患者需要检测体重、心功能、TSH

等。交待患者出院后，一旦出现心动过缓、低血压、低体温等

不适，应及时就医。

第十四节糖尿病酮症酸中毒护理

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病代谢紊乱加重致酮体、血酮在

体内增高、尿酮排出增多，临床上统称酮症。当代谢紊乱进一步加

剧时血酮继续升高，超过机体处理能力，便发生代谢性酸中毒。

一、护理问题

1.有皮肤完整性受损的危险与神经病变所致的感觉减退

或丧失有关。

2.有感染的危险与血糖水平升高、组织灌注下降、抵抗

力下降和慢性病的影响有关。

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3.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。

4.知识缺乏与缺乏有关疾病知识有关。

二、护理措施

（-）环境

环境安静、清洁、舒适，注意保暖。

（二）休息与活动

绝对卧床休息，设专人护理。

（三）饮食护理

患者清醒，可给予低脂肪、低糖的食物，鼓励多饮水。

（四）用药护理

1.对于早期酮症病人，仅需给予足量短效胰岛素及口服液体。

2.对于出现昏迷的病人。立即抢救：

①补液：输液是抢救DKA的首要和关键措施。补液通常使用

生理盐水，补液量和速度视病情和失水程度而定。②

小剂量胰岛素的治疗：严格执行医嘱，准确使用胰岛素。③

纠正电解质及酸碱平衡失调：根据生化指标及尿量决定补

钾时机、补钾量、补钾速度。

④防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心力衰竭、心

律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。

（五）病情观察

严密观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉

搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。遵

医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师。备好抢救药品及

抢救器械。

（六）心理护理

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避免精神紧张和精神刺激，关心体贴病人。

（七）健康指导

1.交待患者遵医嘱严格控制糖尿病。

2.指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度

口渴等立即就医。

3.指导病人正确使用胰岛素，定期复查。

4.保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。

第十五节脊柱骨折并脊髓损伤护理

脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩。

脊髓损伤是脊柱骨折常见的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨

片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰

段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段