三级医院评审应知应会培训课件（院感及传染病防控部分）

三级医院评审应知应会培训（院感及传染病防控部分）

公共卫生科

医术精益求精、服务全心全意人民满意的医院、职工幸福的家园一、感控十项基本制度ILOVELEARNING1.感控分级管理制度2.感控监测及报告制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.感控风险评估制度5.多重耐药菌感染预防与控制制度6.侵入性器械/操作相关感染防控制度7.感控培训教育制度8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度10.医疗机构内传染病相关感染防控制度体现出普适性、基础性、底线性、强制性的要求二、感控分级管理体系ILOVELEARNING科室医院感染管理小组医疗事业部（公共卫生科）医院感控委员会第一级决策第二级培训指导督查第三级

落实医院感控委员会科室医院感染管理小组三级管理二级管理健全医疗机构管理体系，医院感控委员会要真正发挥作用，职能真正落到实处院长及主任

访谈重点科室访谈重点三、医院感染病例及传染病监测、报告ILOVELEARNING制定并实施健康保健相关感染监测与报告，包括但不限于：监测类型、指标、方法以及监测结果；强化临床一线医务人员第一责任人的主体责任医院应按照以下要求开展医院感染监测1.新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测2.已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测3.医院感染患病率调查应每年至少开展一次感染病例监测与报告预防：了解危险因素全况，可以有针对性的采取预防措施，防止感染的发生了解医院感染情况1有效干预2控制：早期发现感染阳性指标，及时采取控制措施，防止感染恶化及感染传播持续改进：管理工作的不断开展，结合计算机信息化工具，提高管理效率，促进感染管理工作的改进，有效降低感染率降低感染率感染实时监测涵义是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法采取预警、报告与处置等措施的规范性要求基本要求1.建立感染暴发报告责任制与监督问责，强化法定代表人或主要负责人第一责任人的定位；制定并执行感染暴发的报告、调度与处置等规定、流程和应急预案2.建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组成感控应急处置专家组，指导开展流行性病学调查及处置3.诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，应按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人4.处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。医疗机构内感染暴发报告及处置

【亟待着力解决的现实主要问题】“病原体同种同源检测”1.本为增强感染暴发事件调查的科学性，但实践中，由于回避检测或检测能力不足，成为无法判定是否暴发，进而不予报告的借口。2.医务人员临床诊疗与监测能力不足，对临床感染病例或具有相似感染“症候群”病例聚集现象关注不够；存在病例漏诊漏报问题。同种同源，如何理解？同种同源：同种病原菌，在基因序列DNA上相似度达到80%以上。《广东省医院感染暴发及处置管理工作指南》，2009同种同源：指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品，同一批血液/输液制品，使用同一种灭菌方法的物品，经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染同一来源等）医院感染监测临床医师、护士报告临床微生物实验室的检验报告医院感染暴发的早期发现途径A规范医院感染病例诊断B开展全院综合性监测C实现信息化实时监测采取的对策公共卫生科病例监测一、责任报告单位及报告人。

各级各类医疗卫生机构为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。二、报告病种。

1.法定传染病。

3类40种2.其他传染病。省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。3.不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。

传染病报告三、登记与报告。1.责任报告人在诊疗过程中应规范填写或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的门诊日志、2.入/出院登记、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病的患者根据要求进行登记报告。3.规定报告的病原携带者后应按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》四、填报要求。1.内容完整、准确，填报人签名，使用钢笔或签字笔填写，字迹清楚。2.传染病报告卡带*号为必填项目，病人同时患2种或2种以上传染病时应分别报卡。3.传染病报告卡中须填报患者有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等身份识别号码；14岁以下患儿要求填写患儿家长姓名、身份证号码及电话号码；（婴幼儿如未办理身份证者可填写家长身份证号码。）4.患者为学生或幼托儿童须填报其所在学校/幼托机构全称及班级名称。五、报告程序与方式。1.传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。2.传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。六、报告时限。1.甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、新冠肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。2.现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。3.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。重点强调第一时间四、感控标准预防ILOVELEARNING涵义

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是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。基本内容•标准预防主要包括手卫生、隔离(含个人防护用品正确选择使用）、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准项防措施的落实：不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。）一、感控标准预防措施执行管理制度一视同仁

将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性，需进行隔离。不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取预防措施双向防护患者——医务人员三种隔离根据传播途径建立隔离措施。接触隔离、飞沫隔离、空气隔离标准预防的三个基本概念

关注要点1、合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践。2、建立有效隔离物理屏障和行为屏障，对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式。3、对诊疗区域的空气、环境和物体表面，以及地面等实施规范的清洁消毒或新风管理。4、有效采取对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动，杜绝滥用注射及其注射用器具、药品的共用、复用等不规范使用。5、根据所使用可复用诊疗器械和物品的感染风险分级，选择适宜的再处理方式，对临床使用的诊疗器械和物品实施正确清洁消毒灭菌处置。一、感控标准预防措施执行管理制度基本要求1）根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。2）指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。3）根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。4）建立并实施科学规范的手卫生依从性监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率措施1：手卫生

实现医疗质量安全目标的基础考核重点基本要求1）根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。2）对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品：隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。3）在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。4）加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。5）对隔离措施执行情況进行督查、反馈，并加以持续质量改进。措施2：隔离

考核重点措施3：环境清洁消毒

涵义

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是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。考核重点•涵义

是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求•基本要求1）根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式

包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员做好职业防护。做好过程和结果监测及反馈，加强对内镜、外来器械、植入物的管理。措施4：诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌

考核重点措施4：诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌基本要求2）在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗3）建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌等规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量检测和反馈。相关涉及内容

——《医疗机构消毒技术规范》、《WS310.1-2016医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《WS310.2-2016医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《WS310.3—2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《软式内镜清洗消毒技术规范》基本要求4）诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。《消毒管理办法》2017第三十八条医疗机构应当在医用耗材临床使用过程中严格落实医院感染管理有关规定。一次性使用的医用耗材不得重复使用；重复使用的医用耗材，应当严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。《医疗机构医用耗材管理办法（试行)》基本要求5）医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。6）器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。措施5：安全注射

考核重点基本要求1)制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。2)诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用3)加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疔废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。4)提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒（治疗车）；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具重点五、多重耐药菌防控ILOVELEARNING多重耐药菌(MDROs)的基本概念

主要是指对临床使用的的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

涵义•是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多种耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。•目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鮑曼不动杆菌(CR-AB)和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)等访谈考核重点基本要求1.严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。2.规范病原微生物标本送检，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。多耐主要防控措施2个监测2个隔离2个卫生Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolore