某二级医院药剂科药事管理制度汇编2021版

某二级医院

药剂科药事管理制度汇编

2021版

XX市XX区人民医院药品遴选制度

一、目的

为满足我院临床药物应用需求，优化用药结构，规范我院新药引进流程，确

保新药遴选公平、公正、合理、有序地进行，结合本院临床实际用药情况，特制

定我院药品遴选制度。

二、范围

适用于全院及各临床科室，申请临床用新药的科室。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

无

六、内容

（-）遴选原则

1.入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全

性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同人群的需求。

2.以现用的《医院基本药物处方集》为基础，参考《国家基本药物目录》及

xx省增补的基本药物品种，保证医院使用基本药物的比例符合相关规定。

3.按照上级相关政策，优先选择带量采购及国家谈判等质优价廉的品种。

4.优先选择XX省基本医疗保险目录中品种，除科室特殊临床需求，尽量避

免选用自费药品品种。

5.保证满足临床科室基本用药。

6.贯彻落实国家《处方管理办法》药品一品双规制度的规定。

7.确保所选药品为《XX省药品集中采购平台》挂网品种。

（二）程序与方法

1.临床科室负责人根据临床需求填写《临床用“新药”申请表》。

2.药剂科对新药进行初步遴选审核（审核内容包括药品的合法性；生产企业

及经营企业资质；是否符合网上集中采购相关规定；与在用同类药品相比有无优

势或替换必要；药品报销类别、价格情况等），对未指定规格、生产企业的药品

提出若干推荐产品备选。

3.药剂科对新药遴选初审通过后，整理《临床用“新药”申请表》，提交医

院药事管理和药物治疗学委员会。

4.在医院纪委监督下，客观、全面、公正的选择药品。

5.召开药事管理与药物治疗学委员会，经医院药事管理与药物治疗学委员会

和相关专业专家讨论，药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员表决同意后视

为通过。

6.对表决通过的品种经主管院长、院长批准后，纳入医院药品采购供应目录。

药品采购由药剂科按常规采购流程进行。

7.抗菌药物的引进按照我院《抗菌药物遴选、采购和定期评估制度》执行。

XX市XX区人民医院临时采购药品管理规定

一、目的

为加强医院基本用药供应目录外临床急需用药的申购管理。

二、范围

适用于全院及各临床科室，申请临时采购临床急需药品的医师。

三、定义

临时采购药品：因临时特殊诊疗需要采购的医院《基本用药供应目录》之外

的药品。

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

无

六、内容

(-*)启动临采药品

仅在以下两种情况下才可以启动临时采购程序：

(1)急救或突发公共卫生事件急需药品的紧急购买；

(2)临床科室急需的专科药物、特殊患者急用药品的临时购买。

(-)申请流程

1.临时购买：临床科室急需的专科药物、特殊患者急用药品时，由科主任填

写《临床临时用“新药”申请表》(附件1),经药剂科审核后呈报主管院长审批

后方可购买；如须临购抗菌药物，则先要经本院抗菌药物管理工作组讨论通过。

2.紧急购买：情况紧急时，药剂科主任可先口头请示主管院长，经同意后进

行采购，事后应及时补办审批手续；

(三)临采原则

1.原则上不得临时采购本机构现有基本用药供应目录已有同类或相类似作

用的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、必需的药品。

2.原则上只能由所申请的患者专人专用，不得用于其他患者。如有特殊情况

所申请的患者未用完所临购药品，其他患者要使用时也要填写《临床临时用“新

药”申请表》，审批同意后方可使用。临床科室有义务将所申请临时采购的药品

使用完，如有临时采购药品积压，药库或药房应及时通知申请科室使用。由于申

请科室原因导致过期则要承担过期药品的金额损失。

3.紧急购买、临时购买均为一次性有效，不得连续购买；临时购买原则上为

一个患者一个疗程的使用量。

4.确因临床需要连续采购，或每年采购超过5人次的临时采购药品，需要召

开药事管理与药物治疗学委员会会议，按照新药引进的条件和程序，决定是否纳

入本院基本用药供应目录。

XX市XX区人民医院高警示药品管理制度

一、目的

加强我院高警示药品的规范管理，保证医疗用药安全，避免用药损害。

二、范围

适用于全院。

三、定义

高警示药品：药理作用显著且迅速，一旦使用不当发生用药错误，会

对患者造成严重伤害，甚至会危及生命的药品。

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

评鉴条文：《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》第三章“患

者安全（3.5.L2条款）

六、内容

（-）目录

依据中国药学会医院药学专业委员会发布的我国高警示药品推荐目录（2019

版），结合我院药品管理实际，制定我院高警示药品目录。目录原则上每年修订

一次，必要时及时修订。

（二）警示标识

药品标识：设置全院高警示药品统一警示标识，标识醒目，提醒药学及护理

人员注意。

（三）储存与使用

1.药库、药房管理

（1）高警示药品标签使用“红底黑色宋体字”标明药品通用名、规格，并

在药名后面设置高警示药品专用标识，警示药学人员注意。

（2）实行专人管理。药库、药房负责人负责本部门高警示药品的管理，指

定专人负责高警示药品的养护、清点等工作。

2.病区管理

（1）原则上病区不集中贮存高警示药品（急救药品除外），如果临床需要

在备用药品中配备高警示药品的，应根据科室临床需要，经临床科室主任审核,

报药事管理药物治疗委员会审批备案后方可备用。

（2）病区备用药品中的高警示药品，实行专柜存放，专柜加锁，存放区域

粘贴高警示药品标识。

（3）抢救车药品中的高警示药品，必须在药品包装盒上粘贴高警示药品标

识。

（4）病区护士长负责本科室高警示药品药品的管理，保证用药安全；病区

高警示药品实行定量管理，每日核对，严格交接。

3.效期管理

加强高警示药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先

进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

4.使用管理

（1）医师处方高警示药品须严格按照说明书规定的适应证、适用人群

及用法用量开具。

（2）药师调配高警示药品必须认真履行“四查十对”原则，实行双人复

核制度，确保调剂准确无误。

（3）护理人员应严格核对药品和患者信息，认真执行“三查七对”，

双人核对，遵医嘱配制、发放药品，向患者交代用药细节。

（4）医疗、药学、护理多学科合作，为患者提供高警示药品用药教育

与咨询服务，让患者及其家属了解用药后可能出现的不良反应和正确的处

置方法，以及药品正确的保管储存方法，避免患者滥用、误用而发生意外。

（五）高警示药品相关不良事件的处理

认真开展高警示药品相关不良事件监测工作，坚持“可疑即报”原则，

药剂科对高警示药品相关不良事件及时进行总结分析，查明原因，制定解

决方案，及时向临床反馈，减少药害事件的发生。

（六）高警示药品相关知识培训与监管

1.医务科组织对涉及高警示药品存放、调配、使用、管理的人员进行

相关知识培训。

2.高警示药品管理组织必须严格履行监督管理职责，每月检查各相关部门

对高警示药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反

馈、整改，确保高警示药品使用安全、有效、规范。

七、附件

1.XX市XX区人民医院高警示药品目录

高警示药品目录

1100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）

灭菌注射用水500ml*1瓶/瓶

2高渗葡萄糖注射液（20%或以上）

葡萄糖注射液20ml:10g*5支/盒

3抗心律失常药，静脉注射（如胺碘酮、利多卡因）

盐酸胺碘酮注3ml:0.15g*1支/盐酸利多卡

20ml:0.4g*5支/盒

射液支因注射液

盐酸利多卡因

5ml:0.lg*5支/盒

注射液

4氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）

浓氯化钠注射

10ml:lg*5支/盒

液

5麻醉药，普通、吸入或静脉用（如丙泊酚）

丙泊酚中/长

吸入用七氟烷10ml*12支/盒链脂肪乳注20ml:0.2g*1支/支

射液

20ml:0.2g*1支/依托咪酯乳

丙泊酚注射液10ml:20mg*l支/支

支状注射液

6强心药，静脉注射（如米力农）

去乙酰毛花

米力农注射液5ml:5mg*l支/支2ml:0.4mg*2支/盒

昔注射液

7肾上腺素受体激动药，静脉注射（如肾上腺素）

重酒石酸去甲盐酸异丙肾

肾上腺素注射lml;2mg*2支/盒上腺素注射2ml:lmg*2支/盒

液液

盐酸肾上腺素盐酸多巴胺

1ml:lmg*10支/盒2ml:20mg*10支/盒

注射液注射液

8肾上腺素受体拮抗药，静脉注射（如普奈洛尔）

甲磺酸酚妥拉★盐酸乌拉

1ml:10mg*5支/盒5ml:25mg*1支/支

明注射液地尔注射液

盐酸艾司洛尔10ml:0.lg*l支/

注射液支

9胰岛素，皮下或静脉注射

精蛋白生物

10ml:400IU*l支/合成人胰岛

胰岛素注射液3ml:300IU*l支/支

支素注射液（预

混50R）

生物合成人胰10ml:400IU*l支/门冬胰岛素

3ml:300IU*l支/支

岛素注射液支注射液

精蛋白生物合

10ml:400IU*l支/门冬胰岛素

成人胰岛素注3ml:300IU*l支/支

支30注射液

射液

精蛋白生物合

10ml:400IU*l支/门冬胰岛素

成人胰岛素注3ml:300IU*l支/支

支30注射液

射液（预混30R）

精蛋白生物合

3ml:300IU*l支/甘精胰岛素

成人胰岛素注3ml:300IU*l支/支

支注射液

射液（预混30R）

精蛋白锌重组

3ml:300IU*l支/地特胰岛素

人胰岛素混合3ml:300IU*l支/支

支注射液

注射液

30/70混合重组

3ml:300IU*l支/

人胰岛素注射

支

液

10硫酸镁注射液

10ml:2.5g*5支/

硫酸镁注射液

盒

11浓氯化钾注射液

氯化钾注射液10ml:lg*5支/盒

12硝普钠注射液

注射用硝普钠50mg*l支/支

13茶碱类药物，静脉途径

2ml:0.25g*10支/注射用多索

氨茶碱注射液0.lg*l支/支

盒茶碱

二羟丙茶碱注2ml:0.25g*10支/

射液盒

14硬膜外或鞘内注射药

注射用甲氨蝶盐酸罗哌卡

lg*l支/支10ml:0.lg*5支/盒

吟因注射液

甲磺酸罗哌卡10ml:119.21ng*1

因注射液支/支

15肠外营养制剂

复方氨基酸

复方氨基酸注250ml:10.65g*l

注射液250ml:17.5g*1瓶/瓶

射液(3AA)瓶/瓶

(18AA-I)

复方氨基酸

复方氨基酸注250ml:13.98g*l注射液250ml:8.06g/12.5g*1

射液(9AA)瓶/瓶(18AA-V瓶/瓶

-SF)

复方氨基酸注250ml:12.5g*1瓶脂肪乳注射250ml;(50g/3g)*1瓶

射液(18AA)/瓶液(C14〜24)/瓶

脂肪乳氨基

小儿复方氨基

20ml:348g*1支/酸(17)葡萄

酸注射液1440nli*1袋/袋

支糖(11%)注射

(18AA-I)

液

16非肠道和口服化疗药

注射用环磷酰盐酸伊立替

0.2g*l支/支5ml:0.lg*l支/支

月安康注射液

注射用培美曲紫杉醇注射

0.lg*l支/支5ml:30mg*1支/支

塞二钠液

注射用培美曲多西他赛注

0.5g*1支/支0.5ml:201ng*1支/支

塞二钠射液

氟尿喀咤注射10ml:0.25g*l支/

注射用卡柏0.lg*l支/支

液支

注射用阿糖胞注射用顺柏

0.lg*l支/支10mg*l支/支

首(冻干型)

注射用盐酸吉

0.2g*1支/支注射用洛伯10mg*l支/支

西他滨

注射用盐酸柔注射用奈达

20mg*l支/支10mg*l支/支

红霉素钳

注射用盐酸多注射用奥沙

10mg*l支/支50mg*l支/支

柔比星利的

重组人血管

注射用盐酸表

10mg*l支/支内皮抑制素3ml:15mg*1支/支

柔比星

注射液

注射用硫酸长利妥昔单抗

lmg*l支/支10ml:0.lg*l支/支

春新碱注射液

注射用硫酸长贝伐珠单抗

4mg*l支/支4ml:0.lg*l支/支

春地辛注射液

依托泊昔注射注射用曲妥

5ml:0.lg*l支/支20ml:0.44g*1支/支

液珠单抗

卡培他滨片0.5g*10片/盒吉非替尼片0.25g*10片/盒

替吉奥胶囊20mg*42粒/盒吉非替尼片0.25g*10片/盒

依托泊背软胶甲磺酸伊马

50mg*10粒/盒100mg*60片/盒

囊替尼片

枸檬酸他莫昔甲磺酸伊马

10mg*60片/瓶100mg*60粒/盒

芬片替尼胶囊

甲磺酸奥希

来曲理片2.5mg*30片/盒80mg*30片/盒

替尼片

盐酸安罗替

阿那曲咏片lmg*30片/盒12mg*7粒/盒

尼胶囊

甲磺酸阿帕

比卡鲁胺片50mg*28片/盒0.25g*10片/盒

替尼片

盐酸埃克替尼

125mg*21片/盒

片

17抗血栓药（包括溶栓药、抗凝药、糖蛋白Hb/Hla抑制剂和降纤药）

盐酸替罗非

100ml:(5mg/0.9g)*1

华法林钠片3mg*100片/瓶班氯化钠注

瓶/瓶

射液

注射用尿激

华法林钠片2.500mg*60片/瓶1万IU*1支/支

酶

2nli:1.25万注射用尿激

肝素钠注射液10万IU*1支/支

IU*10支/盒酶

依诺肝素钠注0.6ml:6000IU*l注射用尿激

25万IU*1支/支

射液支/支酶

依诺肝素钠注0.6ml:6000IU*l注射用重组

5mg(50万IU)*1支/支

射液［克赛］支/支人尿激酶原

注射用重组

达肝素钠注射0.2ml:5000IU*l人组织型纤

10ml;18mg*l支/支

液支/支溶酶原激酶

衍生物

低分子量肝素0.4ml:4100IU*l注射用阿替

20mg*l支/支

钙注射液支/支普酶

那屈肝素钙注0.4ml:4100IU*l注射用阿替

50mg*1支/支

射液支/支普酶

阿加曲班注射注射用纤溶

2ml:10mg*l支/支100IU*1支/支

液酶

注射用奥扎格

80mg*1支/支

雷钠

18造影剂，静脉注射

碘海醇注射

碘化油注射液10ml*l支/支100ml:35g*l瓶/瓶

液

碘帕醇注射

碘海醇注射液50ml:15g*1瓶/瓶100ml:37g*l瓶/瓶

液

50ml:17.5g*1瓶/碘克沙醇注

碘海醇注射液100ml:32g*l瓶/瓶

瓶射液

100ml:30g*1瓶/札特酸葡胺

碘海醇注射液15ml:5.655g*1支/支

瓶注射液

19凝血酶冻干粉

凝血酶冻干粉500IU*l支/支

20缩宫素，静脉注射

支/

缩宫素注射液

合nn.

21异丙嗪，静脉注射

盐酸异丙嗪注1ml:251ng*10支/

射液盒

22口服降糖药

盐酸二甲双

格列本胭片2.5mg*100片/盒0.5g*20片/盒

胭片

盐酸二甲双

格列美服片lmg*30片/盒0.5g*60片/盒

胭片

盐酸二甲双

格列美服片2mg*30片/盒0.5g*30片/盒

胭缓释片

格列美胭片2mg*30片/盒阿卡波糖片50mg*60片/盒

阿卡波糖胶

格列毗嗪片51ng*48片/盒50mg*30粒/盒

囊

格列喳酮片30mg*60片/瓶米格列醇片50mg*24片/盒

磷酸西格列

瑞格列奈片0.5mg*30片/盒0.lg*7片/盒

汀片

瑞格列奈片2mg*30片/盒达格列净片10mg*14片/盒

盐酸二甲双胭

0.250g*60片/盒依帕司他片50mg*10片/盒

片

23神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗库滨钱，维库澳钱）

氯化琥珀胆碱罗库滨钱注

2ml:0.lg*l支/支2.5ml:25mg*l支/支

注射液射液

注射用维库澳注射用苯磺

4mg*l支/支10mg*l支/支

钱顺阿曲库铉

XX市XX区人民医院麻醉药品、第一类精神药品管理

制度

一、目的

为加强和规范我院麻醉药品、精神药品管理，保障临床合理需求，严防麻醉

药品、第一类精神药品流入非法渠道，结合我院实际情况特制定麻醉药品、精神

药品各项管理制度。

二、范围

适用范围：全院。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

《XX省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品使用管理标准操作规程》（2020

年版）

六、内容

（-）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的管理

药剂科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向市卫生行政部门申办、

换发“印鉴卡”，提交申请材料。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，存放于药

品库房保险柜中，《印鉴卡》严禁转借。

（二）专用保险柜

药库、各药房及临床用药科室贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保

险柜，双人双锁保管，药库门、窗有防盗设施。

（三）药品采购与验收

根据医院麻醉药品、精神药品使用情况及库存数量，合理制订采购计划，并

填写麻醉药品、一类精神药品申购单，经药剂科主任、医务科科长，医院负责人

审核批准后到指定的麻醉药品、一类精神药品供货单位购进，并通过“印鉴卡平

台”进行网上采购。

麻醉药品、第一类精神药品货到后，采购人员与库房管理人员应对《印鉴卡》、

《麻醉药品、第一类精神药品申购单》所填写内容与药品送货清单进行认真核对，

核对无误后依据药品送货清单对药品进行入库验收。药库验收必须做到货到即验,

双人开箱验收，并清点验收到最小包装，入库验收应采用专簿记录。

（四）药品的储存和保管

麻醉药品、第一类精神药品应储存于专用保险柜内，双锁双人保管，药房、

病区储存的麻醉药品、第一类精神药品应按规定固定基数，建立逐日交接班制度。

药品的进出库建立专用帐册，入库双人验收，出库双人复核，做到帐、物、批号

相符。

（五）药品的领发

各药房指定专人凭处方、空安甑（废贴）、专册登记表领取麻醉药品、一类

精神药品，病区凭麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安甑（废贴）及收费或

记账凭证到相应药房领取补充麻醉药品、第一类精神药品，领取数量不得超过固

定基数。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字

履行领药手续。

（六）药房的药品使用管理

药房应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，

周转数量为周用量，并做到“日清日结”。调配人员应严格按照麻醉药品、精神

药品处方管理规定审核、发药。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和

相关记录。

（七）临床科室的药品管理

临床科室需要储备麻醉药品、一类精神药品时，应提交基数申请表，基数报

医务科、护理部、药剂科备案，由专人管理。药剂科定期监督检查。

（八）管理人员交接

麻醉药品、一类精神药品管理人员变更时须在药剂科主任监督下进行交接清

点并记录。

（九）药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品，单独存放并有明显标识。品种和

数量统计汇总后报经药剂科主任审批后报市卫生行政部门批准，并进行监督销毁、

记录。

（十）药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立

即报告药剂科主任和医院保卫处，并向市卫生局、公安局、药监局报告。

（十一）值班巡查

安全保卫部门应对麻醉药品、第一类精神药品存储部位进行监控巡查，以保

证药品储存、保管处于安全状态。

XX市XX区人民医院第二类精神药品管理制度

一、目的

为加强第二类精神药品的管理，特制定本制度。

二、范围

适用于全院。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

无

六、内容

（一）定点采购

采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经

营资质企业购入。药剂科应对各供应企业的经营资质进行认真审核，确定第二类

精神药品的供应企业。

（二）双人验收

根据临床用药需求制定采购计划，经药学部主任和主管院领导批准后进行采

购。购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记

录相关信息。

（三）专柜加锁储存

储存药品必须储存在专用保险柜，有安全防范措施，严防药品丢失。

（四）专用账目管理

出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入发出、结存数量

平衡。药房使用药品要做到“日清日结”。

（五）遵循处方管理办法和用量要求

严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导。使用专

用处方，每张处方不得超过7日常用量。处方至少保存2年。

（六）定期检查药品质量

对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁，保证在用药品

的账物相符和药品质量完好。

（七）认真审核处方，促进合理用药

严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单

张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调

配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象

发生。

XX市XX区人民医院特殊药品存放区域、识别标志、

贮存方法的规定

一、目的

为规范管理特殊药品存放区域、识别标志、贮存，特制定此规定。

二、范围

适用范围：全院配备特殊药品的科室。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

无

六、内容

（一）麻醉药品及精神药品

1.药库设立专柜储存麻醉药品、第一类精神药品，专柜使用保险柜，实行双

人双锁管理。具有相应的防火设施，安装监控设施和报警装置，发现故障立即上

报维修部门，保障设备设施正常使用。

2.保险柜应专柜专用，除麻、精一药品及相关账册外，不得存放其他物品。

3.同一品规麻醉、精神药品的摆放应按批号、效期从左至右、从上到下、从

前到后的顺序摆放于专柜中，先进先出。

4.各药房使用专用保险柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁管

理，并具有监控、报警、防火设施。

5.必须备麻醉药品、第一类精神药品的病区设立周转柜储存麻醉药品、第一

类精神药品，实行双人双锁管理，具有监控、报警、防火设施，药剂科每月监督

其使用，并实行批号管理及批号追踪。

6.存放麻醉、精神药品的保险柜上必须贴有规定的麻醉、精神药品标识，标

识清楚、醒目，提醒医、药、护人员注意。

7.大部分麻醉药品品种，特别是针剂遇光变质，库（柜）应注意避光，采取

遮光措施。

8.应在温度、湿度条件适宜的环境下妥善储存、保管麻、精神药品。

9.医院麻醉药品、精神药品管理领导小组应负责对全院麻醉药品、精神药品

储存、使用的安全防范措施，并定期进行督促检查。

（二）毒性药品

1.医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对，验收到最小包装单位。验收

合格后，药品采购人员需在供货单位提供的购买记录及发票回执联上填写身份证

号并签字。

2.毒性药品须设毒、剧药柜。实行专人、专柜、专账、贴明显标签加锁保管

的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责

管理员。设立专柜双人、双锁保管。设立专用账册每日盘点，做到账物相符，严

禁收假、发错，严禁与其它药品混杂。发现问题时必须迅速查明并上报相关主管

部门。

3.医疗用毒性药品存放区域应标识清楚、醒目，设置规定的提示牌提醒医、

药、护人员注意，各毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。

4.报损的毒性药品必须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主

管部门集中销毁并做好记录。

（三）放射性药品

1.收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、

总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、

渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。

2.放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮

存条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、

防盗、防鼠、防辐射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应

当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。

3.放射性药品应放在铅罐内，置于贮源室的贮源柜内，平时有专人负责保管,

严防丢失。常用放射药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，放射性药品

警示标志要鲜明，以防发生差错。

4.放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册,

每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。

5.发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。

6.放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善

处置。

（四）药品类易制毒化学品

1.在储存麻醉药品和第一类精神药品的专柜中设专区存放药品类易制毒化

学品，专柜应当使用保险柜，专柜实行双人双锁管理，设有防盗设施。储存场所

应当设有易制毒化学品标识，具有监控设施，并安装报警装置。

2.应在温度、湿度条件适宜的仓库内妥善储存、保管易制毒化学品。

3.保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性

质和化学性质及安全保管要求。

4.要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况，物品摆放要符合规定,

做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。

XX市XX区人民医院急救备用药品管理和使用制度

一、目的

加强各诊疗科室急救备用药品管理，规范病区急救备用药品领取、使用、检

查、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效。

二、范围

适用范围：全院配备急救备用药品的科室。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

1.评鉴条文

《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》第四章“医疗质量安

全管理与持续改进（4.14.2.5条款）

六、内容

（一）急救备用药品品种、基数确定

1、急救备用药品是按照各病区的实际需要储存于病区供临床急救和周转的

必备药品，急救备用药品分为全院统一配置药品（即：抢救车药品）和科室专科

备用药，并固定品种及数量。

2、全院统一配置药品品种数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会根

据XX省急（抢）救药品目录专家共识（2019版）制订，全院统一药品目录（见

附件1）,以常用和抢救药品为主，品种数量不宜过多。

3、科室专科备用药品由护士长提出药品的品种及数量，填写《XX市XX区

人民医院备用药品申请表》（见附件2）,科室负责人同意后，报医务科、护理部、

药剂科共同审核，经主管院长签字同意后，到药库领取。麻醉、精神药品、高警

示药品按相应规定审批后领取。

4、各病区备用药品品种数量，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品

种、数量的，须填写《XX市XX区人民医院备用药品变动申请表》（见附件3）,

再按照急救备用药品领用程序领取。

（二）急救备用药的领取及补充流程

1、科室领取急救备用药品由护士长填写《XX市XX区人民医院物品领取审

批卡》（见附件4）,经科主任审核后，报主管院长审批，批准后到药库领取。

2、药品因过期、失效、破损，需补充的，需将实物一并交至药库进行回收，

由药剂科统一集中进行销毁，再按照急救备用药品领用程序领取。

（三）急救备用药品的使用

1、药品使用遵循“近效期先用、先领先用”原则，以避免药品管理不当或

更换不及时造成安全隐患或不良后果。

2、每月定期检查药品的有效期，并按日期调整使用，效期在六个月内的药

品，应登记近效期药品记录表，并粘贴近效期药品标识，优先使用，并及时与药

房更换新批号使用；如药库无新批号药品可以更换，在有效期之内可以继续使用，

同时粘贴近效期药品标识；到期药品经科主任和护士长签字后一并交至药库回收

并领取新批号，药库定期集中销毁。

3、已经开封使用的药品，应注明药品失效日期。

（四）急救备用药品的摆放

1、急救备用药品药品应分类定位放置，摆放应整齐、有序，用后及时补充，

做到账物相符。药品始终处于完好备用状态。

2、全院统一配置的急救药品，应统一规范管理，统一清单格式，统一储存

位置摆放，以便抢救时及时获取。

3、所有药品贮存盒/瓶应标识清楚、醒目，便于拿取、清点、检查。

（五）科室备用特殊药品管理

1、科室备用麻、精药品按特殊药品管理制度严格执行，专柜加锁，专册登

记，专人管理。使用后，由医师开具专用处方，专管护士携带专用处方和使用后

的空安甑/废贴向药房领回。

2、高警示药品应按照我院《高警示药品管理制度》进行管理，有专用药柜

或专区贮存，药品储存处有明显的警示标识。

3、避光药品、易混淆药品按照我院相应管理制度进行管理。避光药品注意

避光保存及使用，易混淆药品应分开放置。

4、冷藏药品应按照我院《冷藏药品管理制度》进行管理，放入置有温度计

的冰箱中，温度控制在2T0C（如有特殊要求，则按照药品说明书执行），每天

上、下午两次记录冰箱温度，保持冰箱整洁，物品摆放有序。

（六）标识管理

麻精药品、高警示药品、避光药品、易混淆药品及冷藏药品等特殊药品应全

院统一标识（见附件5标识管理），标识醒目，以提醒药学、护理人员注意。

（七）急救备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人，负责监督管理科室药品，

并指定责任感强的护士负责急救备用药品的领用、保管、养护等工作，定期全面

检查科内药品。护士对科室急救备用药品进行每日交接清点检查。护士长每周检

查一次急救备用药品，做好记录。

2、药剂科、护理部每月下病区检查药品管理是否符合规定，对于存在问题

及时反馈给相应部门，督促科室及时整改。

七、表单附件

附件：1、《抢救车药品全院统一目录》

2、《XX市XX区人民医院备用药品申请表》

3、《XX市XX区人民医院备用药品变动申请表》

4、《XX市XX区人民医院领物购物审批卡》

XX市XX区人民医院退药管理制度

一、目的

为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，针对实际工作中退药

的情况，制定本规定。

二、范围

适用于全院及各临床科室。

三、定义

无

四、权责

责任科室：药剂科。

五、参考文献

无

六、内容

（一）药品是一种特殊商品，凡属下列情况之一的，不予退药：

1.无原始凭据的；

2.包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘

贴痕迹等）;

3.药品有特殊保存要求患者无法控制的（如要求冷藏保存药品，避光保存药

品裸瓶不得退药）；

4.麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品无偿退回按规定销毁）；

5.拆零药品；

6.药品发出后超过3日的；

7.其他不适宜继续使用的。

（二）根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可予以退药：

1.经证实确属药房工作人员调剂错误的药品；

2.经证实确属药品存在质量问题的；

3.患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应而无法继续使用的，准予

退药，同时由处方医师向药剂科提交相应药品的药品不良反应（ADR）报告表。

4.确属医师处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜

继续使用该药的；

5.患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；

6.患者出院或在院死亡，未使用完的药品；

7.其他院方责任导致患者不能继续使用的。

（三）退回的药品必须符合下列条件：

1.可保证药品质量，药品的内外包装无破损、无污迹，可继续使用。

2.药品的品名、规格、批号等与我院发出的药品完全一致。

（四）相关规定

1.退药时间：白班工作时间办理退药，中班、夜班除特殊情况外均不办理;

2.各科室医师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品

造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；

3.因厂家药品质量存在问题的无条件予以退药，并及时上报药剂科主任及主

管领导处理。

XX市XX区人民医院病房（区）分散调配静脉用药管

理制度

一、目的

为规范临床静脉用药调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保

障静脉用药安全，特制订此制度。

二、范围

适用于各临床科室。

三、定义

无

四、权责

责任科室：护理部、药剂科。

五、参考文献

1.法律法规：《静脉用药集中调配质量管理规范》，卫办医政发（2010）62

号

六、内容

（-）静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗

室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场

所不能用于静脉用药的调配。

（二）进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格,

否则不能进行此项工作。

（三）静脉用药调配操作程序：

1.按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完

好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无

沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。

2.用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。

3.除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶塞；安甑用砂轮切割后，需用75%

乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。

4.选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜

面与注射器刻度处于同一方向。

5.抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安甑颈口抽取药液，然后注

入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。

6.溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶

内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器

抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。

7.调配结束后，进行检查及核对：

（1）再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；

（2）进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；

（3）按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安甑的药名、规格、

用量是否相符；

（4）核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；

（5）操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；

（6）核查完成后，空安甑等废弃物按规定进行处理。

8.输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75%乙醇擦拭台面，除去残

留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。

（四）静脉用药混合调配注意事项：

1.不得采用交叉调配流程。

2.静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用

剂量在输液贴上明显标识，以便校对。

3.若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书

要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特

殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。

4.调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调

配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况

应做好详细记录，防止再次发生。

5.调配操作危害药品注意事项：

（1）危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；

（2）危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安甑等单独置

于适宜的包装中，以供核查；

（3）调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、

安甑等废弃物，按规定统一处理；

（4）危害药品溢出处理按照相关规定执行。

（五）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购,

应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合国家标

准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。