流行病学EBM课件

(Evidence-BasedMedicine,EBM&MetaAnalysis)第十四章循证医学与Meta分析1一.循证医学概述二.循证医学开展的现状三.如何实施循证医学四.Meta分析五.管理流行病学

2循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速开展起来的一门新兴学科，是20世纪90年代以来医学界最热门话题。媒体称它为一项震荡世界的设想，一场医学实践模式的革命。是20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后的开展、成熟、应用和取得的成果。流行病学循证医学引起这场医学实践模式变革的动因？3流行病学的产生和开展—早期的流行病学：传染病流行病学20世纪40-50年代—现代流行病学的开端：

慢性病流行病学1853年英国JohnSnow霍乱1950年英国Doll&Hill吸烟与肺癌的病例-对照研究,前瞻性队列研究美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究1951年康费尔德(Corfield)提出了RR,OR等测量指标,Mentel-Haenszel分层分析(1959年)1948年英国医学杂志链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)420世纪60-80年代现代流行病学的成熟—1986年KennethRothman的?现代流行病学?流行病学方法的研究以病因研究为主的流行病学研究病因时率的标化、混杂和交互作用的控制;偏倚确实定与控制;Logistic回归分析的应用观察性研究的局限性临床流行病学的产生和开展随机对照试验

(RCT)SackettDL&FletcherRH等将流行病学和医学统计学的原理和方法与临床医学有机地结合创建了现代临床流行病学英国流行病学家AchieCochrane呼吁医学界系统地总结和传播RCT的证据循证医学(EBM)(Evidence-BasedMedicine)1992年美国医学会杂志JAMA上,循证医学一词第一次亮相5第一节循证医学的概述一.什么是循证医学著名的临床流行病学家DavidL.Sackett教授2000年的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最正确的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。循证医学(EBM)—遵循证据的医学.其核心思想是医疗决策的制定应基于当前最正确的科学研究成果EBM=最好的研究证据+医师的临床实践+患者的期望6三.如何获得当前最好的研究证据1.资料检索和收集9HealthcareSeries?美国临床医生事实型数据库?Ovid循证医学数据库：ClinicalEvidence、ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。局部循证医学数据库1011Cochrane协作网

://任务：制作系统综述建立新中心、新专业组建立国际临床研究登记开发系统综述软件传播系统综述12应用：目前Cochrane系统评价的结果正作为许多兴旺国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变13Cochrane协作网图标141516Cochrane图书馆〔CochraneLibrary,CL〕是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘〔CD-ROM〕形式一年四期向全世界发行。CL被认为是循证医学的重要资料库，是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。17・CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane协作网系统评价资料库)・DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE〔疗效评价文摘库〕・CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库)・CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系统评价方法学数据库)・AboutCochraneCollaboration〔Cochrane协作网信息〕Cochrane图书馆主要包括以下内容：18192021中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第14个参加国之一。总部：四川大学华西医学中心杂志：“华西医学〞、“中华医学杂志〞、“中华流行病学杂志〞?临床流行病学与循证医学专栏?

2223中国循证医学中心的主要任务:24252.研究证据的评价对收集的研究证据,应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准,严格地对其真实性、可靠性和适用性进行评价。评价方法：系统综述〔systematicreview〕或Meta-分析26第二节循证医学开展的现状国际上：论文数量：1992年EBM一词第一次亮相，仅有1篇文章

1998年--1000篇文章提到了EBM

2000年–175,000篇循证医学教育：开展各种学习班、培训班许多医学院校医学生的必修课全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育27在临床医学、儿童保健、病理、护理、口腔等医学领域广泛开展了EBM，产生了如循证诊断、循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科和循证护理等.在医疗卫生保健和卫生决策方面，产生了循证保健(Evidence-BasedHealthcare,EBH)、循证决策(Evidence-BasedDecision-Making).开展EBM的学科领域：EBM杂志?循证医学杂志?28中国的循证医学的开展20世纪80年代起,我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学1984年，在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临床流行病培训中心1996年，由上海医科大学王吉耀教授将Evidence-basedmedicine翻译为“循证医学〞，并发表了第一篇关于循证医学的文章1999年3月，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心2000年11月，广东省循证医学科技中心成立2001年?循证医学杂志?出版29第三节如何实施循证医学一.循证医学实践的目的和意义循证医学在临床医学界的兴起,标志着临床医学将从经验医学进入循证医学,21世纪的临床医学将是循证医学的时代.因此,在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法,开展循证医学实践,将大大地提高临床医学的水平.30目的:弄清疾病的病因和发病的危险因素帮助医生为患者提供科学可靠的诊断依据帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后,提高生存质量提供可用于卫生管理的最正确研究证据,促进管理决策科学化31意义(对未来临床医学的巨大影响):促进临床医疗实践的标准化、临床决策科学化,防止资源浪费促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学开展水平有利于国际间医学资源的共享,促进医学科学的开展有助于患者参与医疗过程,监督医疗,保障自身的权益32二.循证医学实践的步骤提出问题要解决的临床问题:诊断、治疗、预后、预防、病因检索和收集最好的相关证据寻找可以答复上述问题的最正确证据评价证据的正确性、效果大小和临床上的应用性在临床上实施这些有用的结果制订病人的处理方案评估1-4的效果和效率，不断改进按研究设计的类型和性质，将证据分4个等级和5个水平进行评价33第一步.确定一个需要答复的问题这是循证医学实践的第一步.常见的问题来源病史和查体:怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释这些资料的结果2.诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正确性、可接受性、费用和平安性的根底上，如何选择诊断试验并解释其结果3.治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段4.预后:如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症5.预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的时机,如何通过筛检早期诊断疾病6.病因:如何确定疾病的病因34第二步.检索和收集研究证据证据的来源:一级研究资料(原始研究资料):专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物二级研究资料：

经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据库等证据的检索：计算机检索手工检索35第三步.研究证据的评价这是循证医学实践最费时的一步,也是最重要的一步(一)证据的质量A级设计良好的随机对照试验B级设计较好的队列或病例-对照研究C级病例报告或有缺点的临床试验D级个人的临床经验36(二)证据的评价标准循证医学对研究证据的评价包括三个层次:

分析评价证据的真实性评价该证据对临床医疗实践是否具有重要价值该证据是否能适用于所面临的临床问题1.真实性的评价内在真实度(internalvalidity):

研究结果所提供的证据是否是真实的.37①科研设计是否科学合理;②诊断标准及纳入/排除标准是否适当;③研究结果的测量方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制④研究对象的依从性⑤研究所采用的统计方法是否合理评价指标:38外在真实度(externalvalidity)外在真实度的评价是将具有较好内在真实度的多个研究归纳在一起进行综合分析评价，所获得的真实性的结论评价方法：系统综述〔systematicreview，SR〕或Meta分析392.临床意义的评价(有用性评价)任何临床研究的证据即使经过严格的评价具有良好的内在真实性,也还需要对其临床价值进行评价.根据研究结果的有效率、发病率、相对危险度、需治疗人数〔NNT〕等效果指标来评价其临床价值评价指标：403.临床适用性的评价通过真实性及临床重要性(价值,有用性)的严格评价而合格的研究证据,仍需对其能否适用于所面临的临床问题进行严格评价.41(三)评价方法系统评价(systematicreview,SR)是一种综合文献的研究方法.即按照特定的问题,系统、全面地收集已发表或未发表的相关临床研究结果,用统一的科学评价标准,筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。定量的系统评价:

Meta-分析42根据特定的问题检索和收集文献对文献进行criticalappraisal〔批评评价〕不符合标准排除符合标准统合，合并结论系统评价的步骤43第四步.应用最正确成果指导临床决策将经过对研究证据的真实性、有用性及适用性的评价后所获得的最正确证据,结合病人的情况用于临床决策.44第四节Meta分析(Meta-analysis)Meta分析是通过综合相同目的的多个研究结果,提供一个量化的平均效果或联系.是一种定量的系统评价方法.一.Meta分析的目的:定量地估计研究效应的平均水平增加统计学检验效能评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路45二.Meta分析的步骤假说的设立文献检索文献的选择文献的评价统计学分析感度分析结论MEDLINE,EMBASE,中文数据库纳入和排除标准按评价标准进行异质性检验,统计模型选择,计算相应统计量纳入或排除某些研究,比较结果的变化偏倚的分析46三.统计学分析(一)异质性检验(heterogeneitytest)异质性检验是Meta分析前必须进行的一项工作,是进一步选择统计分析模型的依据.检验方法:

Q统计量(QStatistic)检验法Wi为第i个研究的权重,定义为方差的倒数;Ti为第i个研究的效应量Q服从于自由度为k-1的2分布,Q越大,对应的P值越小,P<,说明研究存在异质性47(二)常用的统计方法1.固定效果模型(fixedeffectsmodel)适用于异质性检验各独立研究的结果是同质的研究.是实际应用最为广泛的分析方法.对于计数资料,效应指标常用OR值;计量资料应用标准化差值.计算方法:Peto法Mantel-Haenszel法482.随机效果模型适用于异质性检验各研究不同质的多个研究结果的合并.本方法的特点是对每个研究的权重进行校正,即以研究内方差与研究之间方差之和的倒数作为权重.计数资料和计量资料同样适用统计方法:

DerSimonian-Laird法49四.Meta-分析的偏倚(一)偏倚的种类1.发表偏倚(publicationbias)2.文献库偏倚(batabasebias)3.纳入标准偏倚(inclusioncriteriabias)4.筛选者偏倚(Selectorbias)50发表偏倚的测量相关回归分析观察效应量与导致发表偏倚的影响因素的相关性回归分析Egger’slinearregressionapproachBeggandMazumdar’sproposedadjustedrankcorrelationtest512.漏斗图(Funnelplot)以效应值为横轴,样本含量为纵轴绘制散点图.如果没有偏倚,散点分布呈倒置的漏斗.52

53五.感度分析(sensitivityanalysis)也称敏感性分析用于评价一定假设条件下所获得的效应合并值的稳定性.分析方法:采用不同的模型改变纳入和剔除标准前后比较54小结什么是循证医学核心思想循证医学实践的根本步骤研究证据的检索和收集方法研究证据的评价Meta分析55循证保健Evidence-basedhealthcare(EBH)循证保健是循证思想在卫生保健系统中的扩展,其目的就是利用目前最正确的证据指导公共卫生保健领域中干预措施的制订和实施.56研究证据的建立研究证据的评价研究证据的利用临床个体患者EBM社区人群患者全体EBH57包括：卫生政策〔健康政策〕的制定与评价

卫生管理循证保健研究内容58健康政策的循环人群的健康评价干预效果的预测政策的选择政策的实施政策的评价59政策分析的过程政策性课题预测代替案劝告政策的实施政策的成果监视问题的构造化评价政策的效果评价60管理流行病学ManagementEpidemiology61管理流行病学概述管理流行病学是现代流行病学与卫生管理科学相结合的一个年轻的研究领域卫生事业管理是应用管理科学的原理和方法来研究卫生事业活动和开展的规律及其影响因素，合理分配卫生资源，提供能够满足社会需求的卫生效劳，到达预期的卫生目标62流行病学调查提供卫生信息制定卫生方案分配卫生资源方案的可行性执行情况提供卫生效劳监督卫生方案实施后的效果经济效益、接受者的满意度评价流行病学与卫生事业管理的关系63管理流行病学的定义将流行病学的原理和方法与卫生管理实践相结合,研究卫生管理领域中的相关问题,如卫生工程的方案、实施和评估。管理流行病学这一