脑外伤病人的营养支持课件

危重病人的

早期肠内营养支持肠内营养〔EnteralNutrition,EN〕定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原那么：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能平安使用时就应用它〞。EN的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供给；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜外表的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。EN维护肠屏障功能的机制肠粘膜屏障内毒素及细菌〔损害〕肠粘膜屏障〔对抗损害〕

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALTEN维护肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可防止肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年EN与PN的比较肠内营养应用指征

胃肠道功能存在〔或局部存在〕，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、平安性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养应用指征推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养〔B级〕推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。〔B级〕哪些危重病人需要营养支持?

颅脑外伤患者营养代谢与肠道功能改变的情况应激状态自噬代谢胃肠黏膜的缺血缺氧性损害胃肠蠕动障碍胃肠黏膜屏障功能受到破坏低蛋白血症营养不良应激性溃疡消化道出血胃排空延迟胃瘫全身炎症反应综合征（SIRS）脑外伤重症患者代谢特点颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养〔TEN〕有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。脑外伤患者营养支持原那么推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。〔C级〕虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可到达的70%目标喂养量，第6天那么病人可到达90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅到达30%，第6天到达55%的目标喂养量。…当可选方法有限时?如何实现危重患者营养支持传统方法〔1〕通过以下途径的全肠外喂养:中心静脉导管外周静脉导管存在问题导管脓毒症较多的血液分析肝脏负担过重肠绒毛萎缩危险增加费用较肠内营养昂贵 传统方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃动力:

肠内喂养实施困难胃排空延迟:

能量摄入有限一种成功肠内喂养的解决方法幽门后置管在屈氏韧带水平喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求肠内营养途径选择

管饲途径的选择原那么

应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周神经外科病人肠内营养途径选择流程表鼻胃/肠管短期EN的首选

复尔凯螺旋型鼻空肠管螺旋型胃管的特性双重功能快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门平安固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位容易放置Hydromer包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，使整个操作更便利 能方便确认管道已插入的位置长度145厘米，管壁有多个距离刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X线下可见能迅速拔除引导钢丝引导钢丝上有硅油作为润滑剂。螺旋型胃管的特性操作步骤向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。〔图1〕使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离〔图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和50厘米处各作一记号。操作步骤管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管(图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入〔图4〕。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意防止误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。操作步骤通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置〔图5-6〕。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水〔图7〕。操作步骤将引导钢丝撤出管道约25厘米〔图8〕，然后继续插管至第二个记号处〔图9〕，最后将引导钢丝完全取出。

不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部〔图10〕。操作步骤在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门〔图11〕，当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了〔图12〕。操作步骤无胃动力病人的使用指导：

A.在X线透视下的操作：1-4.请参考“胃动力正常病人的使用指导〞1-4的操作。

5.在X线透视下检查管道头部在胃中的位置,并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。操作步骤无胃动力病人的使用指导：(在X线透视下的操作)

6.根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带。7.鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。8.每次开始输液前，检查管道在小肠中的位置。操作步骤B.在内窥镜帮助下的操作：1-4.请参考“胃动力正常病人的使用指导〞1-4操作。5.插入内窥镜后，用内窥镜的镊子夹住管道头部，随内窥镜一起通过幽门进入小肠，并尽可能深入至屈氏韧带附近。操作步骤B.在内窥镜帮助下的操作：

6.将镊子与鼻肠管停留在原地，内窥镜尽可能向外退出一段距离。

7.经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后撤出镊子，再与内窥镜一起小心退出。8.最后撤出引导钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。操作步骤肠内营养制剂肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家根本药物目录】，2002年版。氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。短肽型肠内营养制剂的特点百普力，百普素不需消化直接吸收不需机体提供ATP，可以减轻胃肠道负担短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途径是主要吸收途径，吸收更多。100%吸收，无残留短肽较氨基酸制剂颗粒更大，刺激肠粘膜细胞增殖，可促进胃肠道功能恢复整蛋白型肠内营养制剂的特点能全力可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是整蛋白配方有是否是否神经外科患者营养治疗决策流程图

营养支持的相关问题

精氨酸

精氨酸推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸〔B级〕多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反响方面具有双刃剑的作用鱼油

推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。〔B级〕添加鱼油〔0.1~0.2g/kg•d〕的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后下调过度的炎症反响，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定生长激素

促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度生长激素肠内营养护理要点肠内营养的管理及平安性评估推荐意见3：重症病人在接受肠内营养〔特别经胃〕时应采取半卧位，最好到达30－45度头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性肠内营养的管理及平安性评估推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。〔E级〕经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，防止误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养的管理及平安性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良〔胃潴留>200ml、呕吐〕的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受

无胃动力病人的放置步骤:

药物:红霉素(Erythrocin)

3mg/kg体重置管前1小时内I.V.

药物:胃复安(Primperan)10-20mg

置管前10分钟I.V.

置管前的用药

管道的维护

为防止发生堵管并确保管道长期正常使用，每次暂停输液时，用10-25毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，平时每隔8小时冲洗管道一次。仅用于肠内营养液的输注，如需通过鼻肠管给病人喂药，在给药前后务必对管道进行清洗〔至少用30毫升无菌生理盐水或灭菌水)，以免堵管。撤除管道拔出管道之前，先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，为防止在撤出管道的过程中有剩余液体进入气管，关闭鼻肠管连接头处的防护帽或夹住管道外段，随后小心平稳地撤出鼻肠管。建议最长使用时间为42天。血糖控制与强化胰岛素治疗?

推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应防止低血糖发生。〔A级〕在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成局部,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，防止血糖波动肠内营养的监测肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,那么应密切监测。并发症护理插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染导管并发症返流和误吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。处理：喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵喂养后4小时胃液>200ml，